Tuberkulóza. MUDr. Drahomíra Rottenbornová. ZDZ-1 Tuberkulóza 1

Transkript

1 Tuberkulóza MUDr. Drahomíra Rottenbornová ZDZ-1 Tuberkulóza 1

2 Tuberkulóza Provází člověka po celou jeho existenci V 19. a do poloviny 20. století byla nejčastější infekční příčinou úmrtí Václav II. 34 let Eliška Přemyslovna 38 let Ludvík XIII. 42 let ZDZ-1 Tuberkulóza 2

3 Anders Celsius 43 let F. Chopin, 39 let Emily Bronteová 30 let Anne Bronteová 29 let A.P.Čechov, 44 let ZDZ-1 Tuberkulóza 3

4 B. Němcová 42 let Gavrilo Princip 24 let F. Kafka,41 let J. Wolker, 24 let ZDZ-1 Tuberkulóza 4

5 Původce: - M. tuberculosis komplex Zdroj: - nemocný člověk s akutní plicní TBC - zvíře s plicní i mimoplicní TBC Přenos: kapénky, kontaminovaný prach, alimentární (mléko) Infekční dávka: velmi malá (menší než 10 bacilů) Vnímavost: u neočkovaných výrazně vyšší v prvních 30 letech, ve stáří Predisponující faktory: podvýživa, alkoholismus, defekty buněčné imunity (např. HIV infekce), ve stáří ZDZ-1 Tuberkulóza 5

6 Klinický obraz Primární TBC Postprimární TBC: reaktivace dosud latentního ložiska nebo reinfekce Primární TBC Iniciální infekce, obvykle u dětí Počátečním ložiskem infekce je nejčastěji malý subpleurální granulom doprovázený granulomatózní lymfadenitidou hilových uzlin =>primární komplex. Většinou dojde ke spontánímu vstřebání granulomu bez dalšího šíření ZDZ-1 Tuberkulóza 6

7 Postprimární (sekundární) TBC u dospělých jako reaktivace předchozí infekce, výjimečně reinfekce většinou při poklesu obranyschopnosti organismu nejčastěji zasaženy horní laloky, komplikované tvorbou kaveren Obr. Roztroušená kaseózní nekróza -takovýto pacient je vysoce infekční ZDZ-1 Tuberkulóza 7

8 Klinické příznaky TBC nemá typické příznaky a někdy může probíhat alespoň v počátečních stádiích bezpříznakově kašel trvající déle než 3 týdny vykašlávání hlenového nebo hlenohnisavého sputa, někdy s nepatrnou příměsí krve zvýšená teplota trvající déle než 3 týdny, která se zvyšuje po celodenní pracovní námaze noční a odpolední pocení ohraničená bolest nebo píchání v oblasti postižené plíce při dýchacích pohybech nezvyklá únava, nížená fyzický i duševní výkonnost, dušnost, ubývání na váze aj. ZDZ-1 Tuberkulóza 8

9 Mimoplicní lokalizace TBC Diseminace tuberkulózy mimo plíce vede k rozvoji specifických, ale ne častých klinicko-patologických nálezů v různých lokalitách Kosterní TBC postižení hrudních a bederních obratlů Pottova choroba kolenních a kyčelních kloubů osteomyelitida: nekróza a destrukce kosti, komplikovaná zlomeninou s kyfózou a rozšířením na měkké tkáně, nejčastěji m.psoas major - studený absces Genitální TBC vejcovody, endometritida nepravidelná menstruace a neplodnost ZDZ-1 Tuberkulóza 9

10 TBC močového traktu (ledviny) sterilní pyurie - negativní rutinní bakteriologická kultivace podezření na renální tbc neléčena vede k progresivní destrukci ledvinného parenchymu TBC CNS (meningitida) častou lokalizací je spodina mozková s postižením hlavových nervů zřídka se může objevit tuberkulom projevujícím se křečemi Adrenální TBC (postižení nadledvin) většinou oboustranné zvětšení nadledvin destrukce kůry NL vede k rozvoji Addisonovy choroby -hypoaldosteronismu ZDZ-1 Tuberkulóza 10

11 TBC krčních uzlin (skrofulóza) masa pevných, tuhých hmot pod dolní čelistí mohou se objevit chronické píštěle (drenáže na kůži) nejčastěji u dětí Kardiální TBC nejčastěji zánět perikardu při přechodu do chronicity dochází k fibrotizaci s kalcifikacemi vedoucí ke konstriktivní perikarditídě Gastrointestinálná TBC V dnešní době velice vzhledem ke standardní pasterizaci mléka, která eliminuje infekci vyvolanou Mycobacterium bovis Léze na sliznici tenkého střeva může způsobovat spolknuté M. tuberculosis vylučované do sputa při plicní TBC ZDZ-1 Tuberkulóza 11

12 Mnohočetní léze v plicním parenchymu ZDZ-1 Tuberkulóza 12

13 Lab. dg přehled metod Mikroskopie materiálu Kultivace klasická (na vaječných půdách) - v automatizovaném systému Průkaz sekvence DNA (molekulárně genetické metody) Doplňkové testy na rozlišení druhu mykobakteria (rychlost růstu, teplotní optimum, pigmentace kolonií, biochemické testy) Citlivost na antituberkulotika Detekce aktivace imunitního systému: a- Tuberkulinový kožní test b- QuantiFERON ZDZ-1 Tuberkulóza 13

14 Materiál dle lokalizace infekce Plicní forma: sputum (3 dny za sebou) BAL, bronchiální výplach, laryngeální výtěr,žaludeční šťáva (u malých dětí, které neumějí vykašlávat) Jiné formy TBC: hnis, likvor, biopsie, moč Dekontaminace (moření vzorku) Aby se zlikvidovala tzv. nespecifická mikroflóra, která by mykobakterie rychle přerostla a půdu znehodnotila Přidání 4%NaOH, protřepávání na třepačce, centrifugace, neutralizace kyselou vodu (obs. HCl). Sediment se očkuje na kult. půdy a mikroskopuje ZDZ-1 Tuberkulóza 14

15 Mikroskopie Pro záchyt alespoň mikrobů / ml vzorku barvení podle Ziehl-Nielsena (krystalová violeť - 3x do výstupu par, odbarvení kyselým alkoholem, malachitová zeleň) fluorescenční barvení Pozitivní výsledek se ihned hlásí Fluoresc- zvětšení 200x) Ziehl-Nielsen: zvětšení 1000x) ZDZ-1 Tuberkulóza 15

16 Kultivace a) klasická kultivace kultivace na pevných půdách ( Löwestein Jensen, Ogawa) (kultivace v tekuté půdě - Šulova půda) odečet výsledků za 1, 3, 6, 9 týdnů ZDZ-1 Tuberkulóza 16

17 Kultivace b) rychlé kultivační metody v automatickém přístroji Bactec MGIT 960 Pozitivní výsledek většinou po 5-20 dnech kultivace ZDZ-1 Tuberkulóza 17

18 Detekce aktivace imunitního systému A- Kožní tuberkulinový test (Mantoux) Ověření stavu buněčné imunity tuberkulinovým kožním testem I.d. vpravení antigenu (tuberkulinu) na dorzální stranu předloktí Za 72 hodin se hodnotí vytvoření zánětlivé reakce v místě vpichu pozitivní: indurace (ne erytém!) větší než 6 mm po vakcinaci i při TBC infekci Nad 15 mm většinou TBC infekce Neodliší aktivní a latentní infekci ZDZ-1 Tuberkulóza 18

19 B- QuantiFERON TB Také hodnotí buňkami zprostředkovanou imunitní reakci Detekce uvolnění interferonu γ v heparinizovaných Ery, jsou-li inkubovány se směsí syntetických proteinů MYTU Schopen odlišit imunitní odpověď postinfekční a postvakcinační HIV, hematoogická onemocnění zvýšená produkce INF gama ovlivnění výsledků Negativní výsledek nevylučuje možnost infekce nebo onemocnění M. tbc Nepřímý průkaz průkaz protilátek Rutinně se neprovádí Protilátková imunita je u mykobakterií nevýznamná ZDZ-1 Tuberkulóza 19

20 Terapie TBC dříve Správná a dostatečná výživa Klimatická a klidová léčba Léčebný pneumothorax Plicní resekce 1944 streptomycin-počátek éry antituberkulotik (S.A.Waksman) ZDZ-1 Tuberkulóza 20

21 Terapie TBC Antituberkulotika 1. linie základní léky rifampicin, isoniazid, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin Antituberkulotika 2. linie amikacin, klarithromycin, ciprofloxacin, paraminosalicylová kyselina, cykloserin Hospitalizace, trojkombinace antituberkulotik Pokračování terapie v domácím ošetřování Celková doba léčby minimálně 6 měsíců Rezistence na antituberkulotika Primární Získaná: při nesprávné terapii, nedodržení léčebného režimu ZDZ-1 Tuberkulóza 21

22 Problematika rezistence na antituberkulotika MDR-TB = multidrug resistant tuberculosis Rezistentní minimálně na isoniazid (INH) a RIF (jediné baktericidní) XDR-TB = extensively drug resistant tuberculosis Rezistence na INH, RIF, fluorochinolony a minimálně jeden injekční lék z druhé řady antitb (amikacin, kanamycin, capreomycin) Příčina: neadekvátní terapie, přerušení nebo předčasné ukončení terapie Zejména: rozvojové země; země, kde se zhroutil systém dohledu nad TBC (země býv. Sověts. svazu ) Vyšší výskyt také u HIV +pacientů Výskyt i v ČR: MDR cca 2% kult. pozitivní TBC XDR velmi vzácně ZDZ-1 Tuberkulóza 22

23 Epidemiologie TBC Podle odhadů infikována1/3 populace Ročně 8,3 mil. nových případů Úmrtí 1,8-3 mil/rok (6000/den) 90% onemocnění v rozvojových zemích Výskyt: korelace se socio-ekonomickými podmínkami zdravotní péče, programy kontroly výskytu TBC, prevence ZDZ-1 Tuberkulóza 23

24 ZDZ-1 Tuberkulóza 24

25 TBC v České republice počet hlášených případů každoročně klesá od r.1977 v průměru o 7% o 20% lepší než průměr EU ZDZ-1 Tuberkulóza 25

26 Epidemiologická opatření Represivní: izolace nemocných hledání možného zdroje onemocnění vyšetřování kontaktů Preventivní povinné očkování BCG vakcínou odhalování neznámých zdrojů infekce a jejich včasná léčba (dříve plošné rtg vyšetření dospělé populace -tzv. snímkování ze štítu; vyšetřování rizikových skupin ) Světový den boje proti TBC den, kdy v roce 1882 R. Koch publikoval svůj objev původce TBC ZDZ-1 Tuberkulóza 26

27 M. tuberculosis komplex M. tuberculosis (původce lidské TBC, ojediněle přenosné na zvířata) M. bovis (původce TBC zvířat, přenosné na lidi) M. bovis BCG (Bacil Calmettův-Guerinův) vakcinační kmen M. microti (původce TBC zejména hlodavců) M. africanum (zej, v západní Africe) M. caneti (vzácné) M. caprae (kozy, přežvýkavci, v souč. nejčastější původce TBC zvířat a lidí s TBC získanou od zvířat ve střední Evropě M. pinnipedii (mořští savci-tuleni) ZDZ-1 Tuberkulóza 27

28 M. bovis Velmi blízký příbuzný druhu M. tbc V ČR byla TBC dobytka eliminována v r.1968 Přenos: nepasterizované mléko U lidí: zejména TBC krčních uzlin, které se provalovaly píštělemi navenek (skrofulóza) M. bovis BCG (Bacille Calmette-Guérin) vakcinační kmen k očkování proti účinnost vakcinace 40-80% - chrání hlavně před miliární TBC NÚ: lokální ulcerace, lymfadenitída, generalizace ZDZ-1 Tuberkulóza 28

29 ZDZ-1 Tuberkulóza 29

30 Mykobakteriózy vyvolávány podmíněně patogenními druhy vyvolávají podobná onemocnění jako M. tuberculosis u pacientů s AIDS - generalizované formy Původci: tzv. atypická mykobakteria Komplex M. avium/m.intracelulare (MAI) M. kansasii M. marinum, M. ulcerans, M. fortiutum, M. chelonae-lokalizované kožní infekce Výskyt: v prostředí-vodě, půdě, často ve vodních rezervoárech faktorem přenosu je často infikovaná voda neprokázán interhumánní přenos Dg, léčba: stejná jako u M. tuberculosis Rezistence: zejména komplex MAI, často recidiva ZDZ-1 Tuberkulóza 30

31 Mycobacterium kansasii V ČR endemický výskyt v oblastech s důlním a hutním průmyslem (Ostravsko) KO: chronická plicní onemocněné Bývá dobře citlivé ZDZ-1 Tuberkulóza 31

32 Mycobacterium marinum Kožní léze po poranění v bazénech (plovárenský granulom), u akvaristů Mycobacterium xenopi Izolováno z vodovodních systémů, zejména s teplou vodou Plicní infekce Výskyt i u zdravých lidí ZDZ-1 Tuberkulóza 32

33 M. leprae (Hanseni) Hansenův bacil (1873: G.H.Hansen, norský lékař) generační doba dnů!!!-vypěstování M. leprae in vitro se nedaří (za 50 týdnů?) Lepra malomocenství Zdroj: člověk Přenos: při dlouhodobém styku s nemocným vzdušnou cestou kontaminací kožního poranění Inkubační doba: 3 až 5 let (s krajním rozmezím 3 měsíce až 20 let) Léčba: Rifampicin + Dapson + Clofazimin 6-12 měsíců ZDZ-1 Tuberkulóza 33

34 Lepromatózní lepra vysoce nakažlivá hnědofialovými uzly na kůži (lepromy), které deformují obličej a působí ztrátu řas i obočí nápadná je vleklá rýma s občasnou epistaxí nemocný vylučuje značné množství Hansenových bacilů sekretem nosohltanu Přechodná forma Tuberkuloidní lepra málo nakažlivá kůži pouze asymetrickými skvrnami, ztráta povrchové a hluboké citlivosti. ztluštění nervových provazců později vznik k paréz s atrofiemi a kontrakturami Diagnostika mikroskopický průkaz původce z nosního sekretu či z bioptátu kožní léze Prevence vyhledávání nemocných a jejich včasné léčbě Částečnou ochranu proti lepře skýtá očkování proti tuberkulóze. ZDZ-1 Tuberkulóza 34

35 Lepromatózní lepra ZDZ-1 Tuberkulóza 35

36 Endemické oblasti: Indie, Vietnam, Brazílie ZDZ-1 Tuberkulóza 36