Červen 2009 Léčebný ústav Jevíčko. pacient se cítíc Pobyt komplikován - rozvojem rozsáhl. na pyrazinamid a rifampicin.

Transkript

1 Neobvyklá příčina neprospívání u pacienta s maligním m tumorem GIT H. Dujsíkov ková ¹,, J. Svobodová ²,, M. Mišejkov ejková ¹, H. Trumpešov ová ¹ ¹ Hepatogastroenterologická klinika FN Brno ² Zdravotní ústav Brno

2 Únor 2009 došetřování v rámci FN Brno Klinicky nepříznivý stav s malnutricí,, anémi mií,, váhovým v úbytkem, nechutenstvím m aža odporem k jídlu, občas noční poty, intermitentní febrilie do 38 st.c. Laboratoř: Ca 1,96,, P 1,11, bili 9,5, AST 0,45, ALT 0,58, ALP 1,62, GGT 1,57, alb 29,4, CB 75,1, chol 4,5, TG 0,95, CRP 69,1, onkomarkery Ca 19-9, 9, CEA, AFP negat.. KO: leu 3,85, Hb 79, MCV 79, Plt 267 Plicní vyšet etření 2. čtení CT plic - nespecifická ložiska BAL bez průkazu maligních buněk, bez kultivačního či mikroskopického průkazu TBC Quantiferon hraničně pozitivní MxII (Mantoux II) 10mm - hraniční Došet etření hepatopatie vyloučeny zoonózy zy (toxocara( toxocara, brucela, yersinie,listerie listerie, cysticerkóza za, fascilióza za, trichinelóza za), sarkoidóza za,, infekční hepatitidy. Provedeno 2. čtení jaterního resekátu s nálezem tuberkuloidních granulomů s centráln lní kaseifikační nekrózou, lem epiteloidních makrofágů s přítomností Langhansových buněk susp.. TBC Zahájena doplňkov ková enteráln lní výživa.

3 Květen 2009 akutní hospitalizace IGEK FN Brno Klinicky zhoršen ení bolestí břicha, nechutenství,, febrilie, noční poty Laboratoř: CRP 134, prokalcitonin 0,14 neg., alb 28, prealb. 0,11, CB 78 CT břicha b - vřetenovitá formace 13x4x1,5cm kraniokaudáln lně mezi játry a břišníb stěnou, susp.. absces, ascites. Drenáž tekutinové kolekce pod CT - odsáto 6 ml zelenožlut lutého hnisu, ponechána na drenáž s proplachy. Vzorek odeslán n na kultivaci, včetnv etně kvasinek a plísn sní - negat, cytologie negat., založena i kultivace na TBC ve spolupráci s ZU Brno Vzhledem k nepřízniv znivému klinickému stavu a progredujcí malnutrici a suspiciem na tuberkulózu jaterního parenchymu po domluvě s plicním m lékal kařem zahájen terapeutický test trojkombinací antituberkulotik isoniazid, rifampicin, pyrazinamid na 2 měsíce m s následným zhodnocením Dimise s kombinovanými AT + sipping

4 14 dní po propuštění, tedy 28. den byla hlášena pozitivita kultivace z hnisu z jater na Mycobacterium tuberculosis, zachována citlivost na všechna AT.

5 Červen 2009 Léčebný ústav Jevíčko Doplněna na 4 kombinace AT - přidán etambutol Zahájena 2 měsíčním ústavní péče v LéčebnL ebném ústavu TRN v Jevíčku Klinický stav se zlepšuje, zvyšuje se chuť k jídlu, snižuje se únava, pacient se cítíc mnohem lépe. l Pobyt komplikován - rozvojem rozsáhl hlé hluboké žilní trombosy LDK - zaléčen LMWH. - koncem pobytu rozvoj průjmovitých defekací,, která přikládány zavedené AT terapii, řešeno eno symptomaticky, AT léčba l redukována na pyrazinamid a rifampicin.

6 Září 2009 akutní hospitalizace Klinicky dehydratace při p četných průjmových defekacích ch (přesto estože pyrazinamid zaměněn n za etambutol) Kultivace stolice opakovaně negativní,, vč. v. Cl. difficile Koloskopie těžká pankolitida s ulceracemi Vysazena AT terapie, zahájena terapie GCS Pacient předp edán n na naši i kliniku k další terapii Při i přijetp ijetí - KO: leu 15tis.,Hb 124, Plt 153, urea 20, krea 98, bili 14, ALT 0,48, AST 0,53, GGT 1,73, ALP 1,44, CB 66, alb 29, prealb.0,19, CRP 67, prokalc.. 0,26 Pokračov ováno v TPV, vysazena GCS, kultivace Cl. difficile pozit,, tedy vancomycin + metronidazol, NJ sondou enteráln lní výživa + probiotika. Stav postupně upraven, kultivace stolice - negat., kontrolní sigmo bez průkazu recidivy tumoru. Návrat AT etambutol + isoniazid. Uzavřeno jako clostridiová kolitida v.s. po pyrazinamidu.

7 Ambulantní péče Klinicky výrazné zlepšen ení stavu 11/09 Laboratoř: bili 9,6, AST 0,32, ALT 0,29, GGT 1,54, ALP 0,91, CRP 12, CB 75, alb 38, KO leu 2,37, Hb 119,, trombo 148 V polovině února 2010 ukončena AT terapie

8 Květen 2010 kontrolní vyšet etření Klinicky - má chuť k jídlu, přibral p 15kg, cítíc se dobře, zvládá veškerou práci Laboratoř KO: leu 1,92, Hb 110, MCV 83, Plt 124, alb 36, CB 68, CRP 12, onkomarkery CEA 2,24, AFP 2,5, Ca ,3. CT plic a břichab nově ložisko jaterního pravého laloku asi 3x2cm. Provedena punkce pod CT s průkazem meta dobře dif. adenoca. Další léčba??

9 Tuberkulóza Je infekční onemocnění,, které může postihnout kterýkoliv orgán Nejčast astější orgánovou lokalizací jsou plíce - 80 % Původcem je Mycobacterium tuberculosis Incidence 18 případp padů na obyvatel

10 Klinický obraz Často asymptomatický průběh Nechutenství Chřipkov ipkové příznaky Únavnost Pocení Úbytek tělesnt lesné hmotnosti Subfebrilie Kašel, hemoptýza, pleulárn rní výpotek - plicní

11 Diagnostika Izolace mykobakterií z různých materiálů sputum, moč, bronchiální sekret Mikroskopické vyšetření barvení dle Ziehla-Neelsena acidorezistentní tyčky -fluorescenční barvení Kultivace klasicky vaječné půdy- Löwensteinova Jensenova půda -Ogawova půda hodnocení za 3.,6.,9. týden -urychlená radiometrická kultivační technika BACTEC hodnocení možno již za 2 týdny -genetické sondy průkaz fragmentů mykobakterií (DNA) za použití PCR hodnocení za několik dní QUANTIFERON průkaz specifického interferonu gama v krvi, který souvisí s infekcí druhem M. tuberculosis Mantoux kožní tuberkulinová zkouška 0-5 mm negat mm postvakcinační nad 15 mm posit. infekce Zobrazovací metody RTG, CT Histologie epiteloidní granulomy s kazeifikací

12 Terapie Iniciáln lní fáze 2 měsíce m ústavní léčby Pokračovac ovací fáze V domácím m prostřed edí do celkové doby 6-96 měsíců Antituberkulotika rifampicin, izoniazid, pyrazinamid, etambutol Prevence Povinná vakcinace novorozenců

13 Závěr Kazuistika upozorňuje uje na možnost aktivace tuberkulózy u pacienta s maligním m onemocněním m a její obtížnou diagnostiku Ačkoliv je incidence tuberkulózy v České republice dlouhodobě stacionárn rní, je na toto onemocnění potřeba v rámci diferenciáln lní diagnostiky myslet (imunosuprese( imunosuprese, onkologická léčba) V budoucnu můžm ůže e být tuberkulóza významnou hrozbou 1) Zrušen ením m revakcinace 11 letých od jara ) Zvýšen ení počtu cizinců,, jež přichází z oblastí s vysokou incidencí tuberkulózy

14 Děkuji za pozornost