Adriana Šrotová Ústav klinické imunologie a alergologie FN HK a LF UK. XXV. kongres ČSARIM

Transkript

1 Adriana Šrotová Ústav klinické imunologie a alergologie FN HK a LF UK XXV. kongres ČSARIM

2 Perioperační anafylaxe časná hypersenzitivní reakce v průběhu operace imunologické x neimunologické 1: anestezií, 3,5 4,7 % (3 9 %) 70 % ženy periferní myorelaxancia, hypnotika/celková anestetika, latex, ATB, koloidní roztoky, opioidy, jiné (lymfotropní barviva, LA, KL, ondansetron ) specifika

3 Klasifikace Adamus et al., 2013

4

5 Příčiny perioperačních anafylaxí 19,7 12,9 2,3 3,4 1,7 2,7 NMBA 58,1 IgE: 65-80% non-ige: 20-35% Francie CA latex ATB koloidy opioidy jiné 0,8 3,8 2,6 8,6 4,6 10,4 7,4 Austrálie zdroj: Fisher MM Acta Anaesthesiol Scand. 2011? 61,9 zdroj: Mertes PM et al. J Allergy Clin \immunol. 2011

6 ADARPEF Anaphylactic reactions during paediatric anaesthesia, results of the survey of the French Society of prevalence Paediatric Anaesthetists 21 reakcí / anestezií 40 prům. věk: měsíců děti s anafylaxí na latex starší (p<0,014) 20 žádná reakce IV. stupně (arrest) 0 příčina prevalence dospělí dospělí děti celkem 1:7741 1:6000 1:6500 latex 1: (76%) < 1% 13% NMBAs 1: (9,5%) 81% 70% jiné 1: Murat I et al, Paediatr Anesth, 1993 Laxenaire MC et al, 1990, Mertes PM et al, 2011 JACI latex NMBAs ATB

7 Anafylaxe při CA dg. klinická, lab. konfirmace: tryptáza (histamin, metylhistamin v moči) alergologické vyšetření k určení příčiny (od 4 6 týdnů po reakci do 6 měsíců) začátek při úvodu do CA: NMBA anestetika ATB začátek >15 min od zahájení: latex dezinfekce lymfotropní barviva koloidní roztoky

8 Tryptáza β-tryptáza - konfirmace anafylaxe/ anafylaktoidní rce normální hladina < 11,4 ng/ml (systémová mastocytóza > 20 ng/ml), odráží aktivaci žírných buněk > 25 ng/ml 95 % specificita pro IgE-mediované reakce > 1,2 x bazální hladina tryptázy + 2 ng/ml 1. odběr co nejdříve při reakci (15 min 3 hod) 2. odběr bazální hladina s odstupem 24 hod. odběr: pracoviště post mortem

9 Tryptáza odběr, uchování vzorku zkumavka: červená nebo žlutá ( biochemická ) venózní srážlivá krev nebo sérum označení na žádance: tryptáza (žádanka alergologie ) optimálně oddělit centrifugací sérum/plazmu do 2 3 hodin od odběru, uchovat při teplotě 2 8 stupňů do 1 týdne pokud není možné provést centrifugaci a nelze zaslat vzorek po odběru do laboratoře, je možné ponechat krev cca 30 minut při pokojové teplotě, po této době umístit do lednice a v nejbližší době doručit vzorek do laboratoře (max. do 2 dnů)

10 Léčba Doporučený postup pro léčbu anafylaktivké reakce v průběhu anesteziologické péče (ČSAKI + ČSARIM) Adrenalin! i.v. AH, i.v. KS O2 (glukagon, bronchodilatancia) NE: i.v. kalcium!!

11 Periferní myorelaxancia - NMBA/NMBD kurare - Walter Raleigh (1617), Alberto Vojtěch Frič blokují spasmy, vyvolávají relaxaci kosterních svalů, snižují svalový tonus zásahem do procesu neurotransmise neurotransmiterem je acetylcholin kompetitivní (nedepolarizující) nekompetitivní (depolarizující)

12 Periferní myorelaxancia kompetitivní kompetitivní antag. ACH obsazují postsynaptické nikotinové receptory nevyvolávají depolarizaci pachykurarové látky histaminoliberační úč. farmakologické úč. nežádoucí úč. antagonizace: inh. AChE (neostigmin), sugammadex modifikovaný γ cyklodextrin nekompetitivní agonisté cholinergních rec. 2 fáze 1. depolarizace, 2. depolarizační blokáda leptokurarové látky farmakologické úč. sval. záškuby, relaxace nežádoucí úč. krátkodobé působení není antidotum interakce: CA, ATB (aminoglykosidy), LA přítomnost kvarterního dusíku

13 Periferní myorelaxancia kompetitivní d-tubokurarin aminosteroidní: rokuronium vekuronium pankuronium pipekuronium der. tetrahydroisochinolinu: atrakurium cisatrakurium mivakurium nekompetitivní sukcinylcholin = suxamethonium dekamethonium Anafylaxe na NMBA

14 Diagnostický algoritmus Anamnéza Laboratorní testy Kožní testy Anesteziologický záznam sige senzitivita: 40-90% specificita: % SPT BAT senzitivita: 54-64% specificita: % i.d. Dostupná dokumentace NE: precipitace!

15 Kožní testy na NMBA Alergie 4/2015 Brockow et al. Allergy 2013

16

17 žena J. H., * 1962 Kazuistika č. 1 OA: v dětství recidivující tonzilitidy, CHŽI, alergická rinokonjuktivitida (VII. VIII.), operace: AT + TE v dětství, karcinom prsu vlevo st.p. diagnostické exstirpaci 5/2016, parc. ME - 6/2016 perioperační anafylaxe FA: Tamoxifen 1x1 tbl., Xados 20 mg při potřebě AA: 2015 senzibilizace na roztoče, plísně, trávy, léky: 0, potraviny: 0, hmyz: 0, zvířectvo: 0 PA: poštovní doručovatelka

18 Nynější onemocnění 3/2016 suspekce na ca prsu vlevo dle mamografie dg. exstirpace, histologicky G3 invazivní karcinom lobulárního typu, který se šíří k některému ze zastižených resekčních okrajů parciální mastektomie vlevo s biopsií sentinelové uzliny výkon komplikován anafylaktickou reakcí st.p. ozáření levého prsu lineárním urychlovačem, 5 frakcí týdně do 9/2016 adjuvantní hormonoterapie Tamoxifenem od 7/2016

19 operace vizualizace sentinelové uzliny pomocí koloidu značeného 99mTc (Sentiscint) statický záznam SPECT, CT scan úvod do CA (Sufentanil, Propofol, Sevofluran) aplikace Patente Bleu operatérem pectorální blok (Marcain 2 x 15 ml) anesteziologem pod UZ kontrolou

20 do 5 minut rozvoj těžké hypotenze 40/25 mmhg spontánní ventilace přes laryngeální masku TF 80/min AS pravidelná, sinus, beze změn QRS podáno: krystaloid přetlakem + Ephedrin TF na 110/min, TK 65/40 mmhg s opětným poklesem, EKG beze změn v dif. dg. toxická reakce na LA podán Smoflipid 20% 100 ml, Trendelenburgova poloha, noradrenalin 0,65 ug/kg/min TK na 85/40 mmhg 100/50 mmhg, TF 110/min, AS prav., sinus, bez KES operace zcela dokončena

21 buzení rychlé, neklid, nauzea (Ondansetron), orientovaná, bez neurodeficitu TK: 120/50 mmhg, snížení vazopresorické podpory po odrouškování: výrazný erytém trupu, angioedém končetin stav přehodnocen na těžkou anafylaktickou reakci (gr. 3) NoA - TK: 140/60, eupnoe, TF: 90/min, sat. O2: 95%, plně při vědomí předána na JIP stav konzultován s alergologickou ambulancí (MUDr. Hudcová) doporučen odběr sérové tryptázy odebráno 2 hod. po reakci: 28,1 mg/l (norma: 0 14 mg/l) sige bupivacain negativní, precipitace na Propofol, Sufentanil, Bleu Patente, Marcain negativní kožní projevy (otok končetin, červené fleky na trupu) odezněly do 3 dnů

22 Vyšetření alergologem Ambulance alergologie a klinické imunologie, Pardubická nemocnice, MUDr. Hudcová, KO: norma sige latex: negativní (< 0,10 IU/ml), sige bupivacain: negativní (< 0,10 IU/ml) celk. IgE: nízké (11 g/l) bazální sérová tryptáza: norma (3,6 ug/l) spirometrie: norma FeNO: 38 ppb

23 Kožní testy Propofol 1% - SPT neředěný + ID 1:10 negativní Sufentanil SPT neředěný + ID 1:10 negativní Marcain 0,5% - SPT neředěný + ID 1:10 negativní Patente Bleu SPT neředěný pozitivní: indurace 10 mm, mírný erytém 50 mm v okolí modrého zbarvení (30 mm), svědění kůže v okolí vpichu Histamin (10 mg/ml) 8/25 (indurace/erytém v mm) NaCl 5/5

24

25 BAT gate bazofilů negativní kontrola 2,1 % pozitivní kontrola 74,2 % Použito se svolením PharmDr. D. Vokurkové, Ph.D.

26 BAT Patente Blue pozitivní (23,2%) Použito se svolením PharmDr. D. Vokurkové, Ph.D.

27 Závěr a doporučení Stav po anafylaktické reakci (III. st.) při celkové anestezii potvrzeno elevací tryptázy 2 hodiny po reakci (bazální tryptáza nízká) etiologicky jako reakce na patentní modř pozitivita kožního testu (SPT) a bazotestu s negativitou kožních testů na Sufentanil, Propofol, Marcain sige latex, bupivacain negativní Dop.: Absolutní KI dalšího podání patentní modři.

28 Kazuistika č. 2 muž L.N., * 1966 RA: sestra 44 l. CHRI, dialýza, syn alergik, astmatik OA: varixy, s ničím se neléčí, operace: opakovaná ASK kolen 2007, dárcovská nefrektomie, revize pro krvácení perioperační anafylaxe FA: sine AA: 0 PA: bonitér (kontakt s hovězím dobytkem)

29 Nynější onemocnění dárcovská levostranná nefrektomie (Urologická klinika FNHK) z důvodu příbuzenské transplantace (sestra) perioperačně výkon bez komplikací komplikace cca 10 hodin po operaci krvácení z drénu, pokles MAP a diurézy, UZ břicha s lemem tekutiny mezi slezinou a bránicí, indikován k urgentní operační revizi rozvoj hemoragického šoku - podán Gelofusin a noradrenalin s cílem udržet MAP na 65 mmhg předoperačně: TK: 105/80 (135/85), TF: 75/min (57/min), Hb 102 g/l (153 g/l) úvod do anestezie: NA, erymasa (4x), plasma (4x), F1/1 (4x 1000 ml), Forane (isofluran), Propofol 10mg/ml 120mg, Sufentanil 50 ug/ml 10 ug, Tracrium 50 (atrakurium) 10 mg/ml 50 mg

30 úvod do anestezie bez komplikací, průběh klidný po dobu 1 hodiny a 15 minut z retroperitonea evakuováno cca 11 krevních koagul (cca 1000 ml) + odsáto 600 ml tekutiny cca 10 minut o poč. výkonu nalezen zdroj krvácení arteriální krvácení z tepénky vycházející z m. psoas major - ošetřeno, následně podrobná revize op. prostoru mezi peritoneem a stěnou břišní, bez známek dalšího krvácení perioperační ztráta max. do 200 ml za 1 hod a 15 min po aplikaci dalšího bolusu 10 mg Tracria náhle TK: 105/80 80/50, TF: 75/min 111/min, výrazný erytém, angioedém rtů, víček (obličeje), celotělová anasarka - NA, Solumedrol, Dithiaden

31 Anesteziologický záznam

32 další pooperační průběh již bez komplikací, doznívající exantém 3 dny vyšetření podaných krevních derivátů k vyloučení potransfuzní reakce záměna a bakteriální kontaminace vyloučeny

33 Doporučení alergologického vyšetření na ÚKIA 12/2014

34 Vyšetření na ÚKIA obj: TK: 145/95, TF: 67/min, váha: 96 kg, výška: 188 cm fyzikální nález v mezích normy spirometrie v normě Lab.:

35 SPT Kožní testy I Softasept barvený expoziční test

36 Kožní testy I i.d. S, P, T 1: i.d. G 1:1000, 1:100, 1:10

37 Kožní testy I i.d. Tracrium 1:1000

38 Erytém

39 Kožní testy I - shrnutí NaCl 0,9%: prick: 0 Histamin 10 mg/ml: prick: 6/28 (indurace/erytém) Sufentanil 50 mcg/ml: prick neředěný: 0, i.d. 1:10: 0 Propofol 10 mg/ml: prick neředěný: 0, i.d. 1:10: 0 Gelaspan 4%: prick neředěný: 0, i.d.: 1:1000: 0, 1:100: 0, 1:10: 0 Tracrium (atrakurium) 10 mg/ml: prick neředěný: 0, i.d.: 1:10 000: 0, 1:1000: 12/27 (indurace/erytém), vstupní indurace 5 mm, změna stavu + 7 mm POZITIVNÍ REAKCE! dezinfekce: Softasept barvený: prick neředěný: 0, expoziční test 1 hodina - negativní

40 Kožní testy I - protokol

41 Kožní testy II

42 Kožní testy II i.d. Arduan/pipekuronium

43 Kožní testy II i.d. Mivacron/mivakurium

44 Kožní testy II - shrnutí NaCl 0,9%: prick: 0 Histamin 10 mg/ml: prick: 6/28 (indurace/erytém) Arduan (pipekuronium) 2 mg/ml: prick neředěný: 0, i.d.: 1:10 (0,2 mg/ml): 8/25 (indurace/erytém), vstupní indurace 3 mm, změna stavu + 5 mm POZITIVNÍ REAKCE! Rocuronium (rokuronium) 10 mg/ml, prick neředěný: 0, i.d.: 1:200 (0,05 mg/ml): 0 Mivacron (mivakurium) 2 mg/ml: prick 1:10 (0,2 mg/ml): 0, i.d.: 1:1000 (0,01 mg/ml): 7/9 (indurace/erytém), vstupní indurace 3 mm, změna stavu + 4 mm POZITIVNÍ REAKCE! Suxamethonium (suxamethonium) 50 mg/ml, prick 1:5: 0, i.d.: 1:500 (0,1 mg/ml): 0 netestováno: Norcuron (vekuronium), Cisatracurim (cisatrakurium)

45 Kožní testy II - protokol

46 Závěr Stav po anafylaktické reakci III. st. při celkové anestezii v.s. po podání periferního myorelaxans Tracria (atrakuria) podán Gelofusin, ERB, plasma, Propofol, Tracrium, Sufentanil kožními testy prokázána senzibilizace na Tracrium (atrakurium) , ostatní testované látky negativní (Propofol, Sufentanil, místo Gelofusinu generický preparát Gelaspan, dezinfekce Softasept barvený) negativní bazotest na Propofol, Tracrium, Gelaspan kožní testy dalších svalových myorelaxancií s pozitivitou na Arduan (pipekuronium) a Mivacron (mivakurium), negativní jsou Rocuronium (rokuronium) a Suxamethonium (suxamethonium)

47 Závěr vyloučena záměna a bakteriální kontaminace transfuzních přípravků sige bez vazby na latex a alfa-gal klidová tryptáza nízká, tryptáza v akutním stavu neodebrána Stav po odběru dárcovské ledviny pro potřebu příbuzenské transplantace stav po operační revizi pro hemodynamicky významné tepenné krvácení (a. ureterica/psoas) týž den peroperačně v.s. anafylaktická reakce (viz výše)

48 Doporučení Kožními testy zjištěna senzibilizace na periferní svalové relaxans Tracrium (atrakurium), které bylo podáno v rámci celkové anestezie dne a pravděpodobně bylo příčinou perioperační anafylaxe. Při doplněném kožním testování dalších svalových myorelaxancií zjištěna pozitivita na Arduan (pipekuronium) a Mivacron (mivakurium) v rámci zkřížené reaktivity. Platí kontraindikace podání těchto léků do budoucna! Preparáty Rocuronium a Suxamethonium byly v kožních testech negativní a jsou léky volby při budoucí potřebě užití periferních myorelaxancií.

49 Take home myslet na anafylaxi dvoufázový průběh anafylaxe ad JIP léčit i suspekci na anafylaxi dle doporučených postupů tryptáza! odeslat pacienta k alergologickému vyšetření spolupráce alergolog anesteziolog premedikace užití alternativních léčiv hlásit na SÚKL

50 Learned societies guidelines on management of PeriOperative Hypersensitivity reactions BSACI Ewan PV, 2010 SFAR/SFA Mertes PM, Allergy 2011 EAACI/ENDA Mertes PM, JIACI 2011 SEICAP: Perioperative anaphylactic reactions Rewiew and procedure protocol in paediatrics: Michavila Gomez, Allergol Immunopathol 2015 EAACI/ENDA Up-date: Garvey L, in preparation, 2018 ANZAAG: Kolawole H et al, Scolaro RJ et al, 2017

51 Děkuji za pozornost