PSORIASIS OBRÁZEK. Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc, MBA OBRÁZEK

Transkript

1 PSORIASIS Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc, MBA

2 Lupénka - historie První záznamy nedohledatelné První zmínky v egyptských papyrech, před 2000 lety Před 4000 lety plaky na mumifikovaných tělech V Číně 610 n.l. Chao Juanfang

3 Lupénka - psoriasa Z řečtiny, psóra svrbění, šupina První popis starořecký lékař Hippokrates R. Willan ( ), samostatné kožní onemocnění Willanova lepra F. Hebra ( ), původní řecké označení

4 Psoriasa Psora = řecky svrab ( svědění a tvorba šupin), R. Willan 19. století Výskyt u 2-5 % populace Chronické zánětlivé onemocnění nejasné etiologie Věk let, M=Ž, nízká incidence u žluté a černé rasy Exacerbace v zimních měsících ČR: více než 200tis. lidí má psoriasu více než 20tis. nemocných trpí středně těžkými až těžkými formami psoriasy Negativní dopad na kvalitu života pacientů

5 Dopad psoriasy na psychiku pacienta ve srovnání s jinými nemocemi Deprese 35 Psoriáza 46 Artritida 49 Nádorová onemocnění 49 Městnavé srdeční selhání 50 SF-36 Score Diabetes 52 Hypertenze 52 Infarkt myokardu Mental Component Summary Score (n=317) Lower scores reflect worse patient-reported outcomes Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:

6 Psoriasa citový dopad Frustrace z nedostatečné léčby 90% Obavy ze zhoršování nemoci 88% Pocit tělesného postižení 81% Pocit neatraktivnosti 75% Deprese 54% Úvahy o sebevraždě 10% Procento respondentů ve věku let Krueger G, et al. Arch Dermatol. 2001;137:

7 Co říkají pacienti o své nemoci: Je pravda, že se to opravdu může zhoršit, pak zase zlepšit a potom znovu zhoršit. Snažím se to nějak PŘEŽÍT. Byla jsem šokovaná. Člověk hledá pomoc, potřebuje poradit a nakonec zjistí, že je JEN na něm, jak se s tím srovná. Někde v budoucnu nade mnou visí otázka dlouhodobé BEZPEČNOSTI mé současné léčby, zatím se snažím si to moc nepřipouštět. Data on file

8 Psoriasa závažný problém pro pacienta i lékaře Mnoho pacientů je stavem negativně ovlivněno: Fyzicky Psychicky Sociálně

9 Nejčastější provokační faktory u psoriasy Vlivy Infekce a záněty Typ Bakteriální i virové (ORL, zubní, gynekologické, urologické, GIT apod.), HIV Psychoneuroimunologické Fyzikální a chemické Léky Zánětlivé dermatózy Interní choroby Stres duševní či tělesný Úrazy a operace, UV záření, změny teploty a klimatu, poleptání aj. iritativní vlivy Betablokátory, lithium, antimalarika, inhibitory ACE, zlato, interferony, někdy NSAR a blokátory kalciového kanálu Infekce kožní (bakterie, kvasinky, herpes viry), seborroická dermatitida, ekzémy, polékové exantémy aj. alergické vlivy Diabetes mellitus, hepatopatie, tyreopatie, hypokalcemie, dna, hormonální dysbalance, obezita, alkohol, kouření

10 Klinický obraz Ostře ohraničená ložiska, krytá stříbřitě lesklými šupinami akutní psoriáza: generalizovaný symetrický výsev chronická psoriáza: lokty, kolena, kštice, křížová krajina psoriasis capilittii: šupiny ve kštici psoriasis inversa: převážně intertriginózní lokalizace psoriasis pustulosa: dlaně, plosky nebo generalizovaně psoriasis inguium: postižení nehtů (dolíčkování, příznak olejové skvrny, subungvální hyperkeratóza); postižení sliznice genitálu a úst psoriasis artropatica: postižení kloubů Köbnerův fenomen: v místě traumatizace výsev Auspitzův příznak: tečkovité hemorrhagie po seškrábnutí šupin, způsobené bohatě vaskularizovanými dermálními papilami, které jsou blízko povrchu epidermis

11 Těžká psoriasa: symptomy Jiné 5% Nejčastější symptomy Únava Pocit pálení Krvácení Napění kůže Erytematózní kůže Svědění 19% 21% 29% 31% 71% 79% Tvorba výrazných šupin 94% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Procento respondentů

12 Růžová-červenohnědá papula se stříbřitou šupinou

13 Psoriasis vulgaris

14 Psoriasis inversa

15 Psoriasis guttata

16 Psoriasis pustulosa

17 Psoriasis erytrodermica

18 Psoriasis unguium

19 Psoriasis artropatica 25% psoriatiků 75% po vzniku lupénky

20 Prognosa a organizace péče 70-80% mírná - střední forma Choroba chronická, celoživotní Nepříznivé faktory: Vznik v časném mládí Mužské pohlaví Rodinná anamnéza (otec) Aktivita choroby (krátká remise) Rozsáhlé postižení Postižení nehtů (torpidní, riziko PsA) Nemožnost odstranění provokačních faktorů Nemožnost léčby

21 Prevence Sekundární a terciální Vyloučit, redukovat provokační faktory Ex alkohol, kouření, přejídání, dráždění kůže Chránit se před infekcemi Životospráva Léčba psoriasy Péče o kůži v době remise

22 Organizace Péče dermatologa Domácí péče Hospitalizace: středně těžká až těžká psoriasa, urgentní stavy, rezistetní léčba, interní choroby, nemožnost domácí péče, zavádění celkové terapie Lázeňská péče: 1x ročně, psoriasis generalisata, doporučení dermatologa, návrh PL

23 Cíle léčby psoriázy Dosáhnout rychlé a dlouhodobé remise Přerušit opakování cyklu psoriázy Zmírnit emocionální zátěž Minimalizovat negativní dopad onemocnění na sociální a rodinný život pacienta

24 Terapie proč je důležitá účinná a dlouhodobá léčba lupénky Psychologické dopady psoriázy 100% 89% Procento pacientů 80% 60% 40% 20% 0% 62% 42% Pocit studu Strach Ztráta sebedůvěry 24% Deprese

25 Terapie Lokální Celková Cyklosporin A Metotrexát Retinoidy Psoralen+UVA, UVB terapie Biologická terapie

26 Přehled standardní terapie psoriázy Lokální terapie Fototerapie Celková terapie Analoga D3 vitaminu UVB 311 nm (narrow band UVB) Acitretin Kortikosteroidy PUVA a její formy Cyklosporin Retinoidy SUP Metotrexat Cignolin Širokospektré UVB (broad band UVB) Fumaráty* Pix, Ichtamol UVA/UVB Biologika Pracná aplikace, časově nárocné, bezpečná Snadná aplikace, časově náročná, dlouhodobá rizika UV Snadná aplikace, vedlejší a nežádoucí účinky Doprovodná terapie: balneoterapie, psychoterapie * Furamáty jsou používané převážně v Německu, Rakousku, Holandsku

27 Keratolytika Kyselina salicylová (blok UVB!) + olej Urea %, hydratační a antipruriginosní účinky Derivát urey alantoin 10-20% propylenglykol v UK Kyselina mléčná Kerasal ung., Xerial crm., Linola crm., EUL, Balneum Plus

28 Analoga vitamínu D3 Kalcipotriol Antiproleferativní, diferenciační, imunomodulační Chronická ložisková psoriasa, inversní psoriasa, nehty!!! Hyperkalcemický efekt

29 Retinoidy Deriváty kyseliny retinové Tazaroten, 0,05 a 0,1% gel 1x denně Kombinace s KS, analogy D3, fototerapií

30 Cignolín Ditranol, antralin Magistralliter 0,01 5% Minutová léčba, 20 minut (2 hod.=24 hod.)

31 Dehty Rostlinné: jalovec, borovice, buk, bříza Fosilní: kamenouhelný Břidličné: ichthamol

32 Kortikoidy Pulzní a ústupová terapie

33 Balneoterapie Aplikace přírodních látek, celý povrch těla Solné koupele: Mrtvé moře (Středozemní) Sirné koupele: Solfatan pro Balneo Ichthamolové koupele: vlasová lupénka Dehtové koupele Bylinné koupele Olejové koupele Psoralenové koupele: PUVA, s ozářením

34 Fototerapie 1903 Finsen, uhlíková lampa, lupus vulgaris (NC) 1925 Goeckerman, UV + dehet 1953 Ingram, UVB + cignolín 1974 Parrish, p.o. psoraleny + UVA (PUVA)

35 Fototerapie UVB 311 nm, účinnost, bezpečnost PUVA TOMESA (Totes Meer Salz) Dle stavu pacienta UVB 311 0,03 J/cm2, PUVA 0,25 J/cm týdnů, 2x ročně Totální kumulativní dávka 1000J/cm2/život

36 Celková terapie Těžké, torpidní, refrakterní případy Neúspěšná lokální terapie a fotoléčba Poměr rizik k prospěšnosti

37 Acitertin Aromatický retinoid Pustulósní psoriasa, erytrodermie Klasická ložisková psoriasa + fototerapie 25 mg/den Netučná dieta, ex alkohol Po jídle, mléko! ATK,! TTC,! MTX, vitamin A

38 Cyklosporin A Izolovaný z houby Tolypocladium inflatum Torpidní diseminovaná psoriasa, erytrodermie, PsA Nástup účinku do 14 dní 2-5 mg/kg/den, 2x denně! K+ šetřící diuretika, nefrotoxické léky

39 Metotrexát Antagonista kyseliny listové Refrakterní psoriasa, PsA Nástup účinku po 3-6 týdnech Nalačno 1x týdně mg (UK), 3x týdně 2,5-7,5 mg (USA)

40 Biologika nová éra v dermatologii Biotechnologicky vyráběné celkové léky modifikující biologickou odpověď na molekulární úrovni Podání i.v., i.m., s.c. a experimentálně (fáze II až III klinického zkoušení) peroralně V zemích EU dermatologické indikace: středně těžká či těžká psoriasa

41 Těžká psoriasa obrázky

42 Nedermatologické indikace Revmatoidní artritída - choroba imunitního systému způsobená infekcí kloubů, + metotrexát Crohnova choroba Ulcerósní kolitída Ankylozující spondylitída Psoriatická artritída

43 Dostupná biologika Léky blokující TNF: etanercept, infliximab, adalimumab Léky blokující T-lymfocyty či eliminující patologické T-lymfocyty V ČR - adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab

44 Indikace biologické terapie Dospělý pacient > 18 let Těžká forma psoriasy ( PASI>10, BSA>10) Selhání jiné systémové terapie včetně cyklosporinu, MTX, acitretinu, PUVA Nedostatečný efekt, kontraindikace či intolerance min. dvou celkových postupů (fototerapie, acitretin, metotrexát, cyklosporin A)

45 Indikace biologicke terapie Kandidát k BT: Refrakterní psoriasa: ke kontrole nemoci nestačí lokální léčba či FT, pacient nebyl v posledních 6 m. zhojen Nestabilní psoriasa: brzké exacerbace po ukončení léčby (remise < 1m.) Kvalita života snížena

46 Kontraindikace Gravidita, kojení Alergienalék Aktivita infekce u anti TNF alfa Očkování živými vakcínami Maligní tumory Těžký imunodeficit Trombocytopenie u efalizumabu Demyelinizačni choroby, systemový LE, srdeční choroby DM, AB, renální insuficience Těžká hepatopatie, hepatitida B,C, HIV

47 Etanercept - Enbrel Rekombinantní fúzní protein TNF receptoru, vazba TNF Zábrana zánětlivých procesů inaktivací cytokinu Nástup účinku po 2 týdnech

48 Infliximab - Remicade Monoklonální protilátka (25% myši, 75% lidské sekvence) Neutralizuje všechny 3 formy TNF α (transmembránový, solubilní, receptorově vázaný) Kombinace s MTX redukce tvorby protilátek Nedermatologické indikace

49 Hodnocení efektu léčby Etanercept: 3 měsíce Infliximab: 14 týdnů Pozitivní klinická odpověď 50% zlepšení PASI

50 Doplňující léčba u biologik Monoterapie Emolientia, keratolytika, KS UVB 311 (etanercept), PASI 75 výborné výsledky MTX, KS (etanercept, infliximab)

51 Nová možnost léčby psoriasy Revoluční změna Zasahují selektivněji, cíleněji, bezpečněji Klinické studie: 7leté u etanerceptu s 7500 pacienty, nedermatologické indikace 14leté od 4-87 let

52 Nové biologické léky na psoriasu Výrazný efekt již po několika podáních Bezpečné oproti současným celkovým lékům Dlouhodobá kontrola onemocnění Dobře tolerovaná

53 Preskripce Vybraná pracoviště Centra pro BT ( Praha, Brno, HK, Olomouc, Ostrava, Plzeň, ČB, Ústí n. L.)

54 Kazuistiky

55 D. V., * 1980 OA: bdn, arteriální hypertneze 0, hyperchlesterolémie 0, infekční hepatitida 0 operace: 0 úrazy: frakura PHK a PDK v dětství RA: otec zdráv, matka DM II. typu ve 45 letech sourozenci: bratr zdráv děti: 0 FA: občas Dithiaden AA: neguje ABUSUS: kouří 20/denně, alkohol občas VA: 0 KA: lupénka v rodině u otce a dědečka Dosavadní terapie: * doposud léčen KS lokálně * fototerapie bez efektu, 2003 pálení * celk. Neotigason tbl. 2002/2003 Lupénka od 8 let. Revmatologické obtíže: 0

56 Před terapií 28/3/07

57 Léčba Raptiva 0,7 mg/kg, 1. týden, s. c. 1 mg/kg, s. c. 1x týdně

58 Po 1 měsíci terapie

59 Po 3 měsících

60 Z. B., * 1950 OA: bdn, hypertneze na terapii 10 let, hyperchlesterolémie 0, CMP 0, IM 0 steatosa jater HLP 6 let na terapii statiny operace: strabismus, TE v dětstvi, 11/2004 TEP vlevo úrazy: fraktura HK v dětství RA: otec + 67 letech m. Parkinson, ICHS, kardiostimulátor, matka 84 let zdráva sourozenci: sestra zdráva děti: 2, zdravé FA: Micardis tbl., Lokren tbl., Condrosulf tbl. AA: neguje ABUSUS: nekouří, alkohol občas VA: 0 KA: lupénka v rodině nebyla Dosavadní terapie: * doposud léčena KS lokálně, dehty * fototerapie/tomesa 1991, 1992 částečný efekt * celk. MTX 2006, elevace jaterních testu Lupénka od 40 let. Dochází na revmatologii - revm artritída asi 5 let.

62 Léčba Enbrel 25 mg, 2x tydně, s.c.

63 Po 3 měsíční terapii

64 P. G., * 1979 OA: zdráv, bdn, arteriální hypertneze 0, IM 0, infekční hepatitida 0 operace: lipomu na PHK a zádech 2004 RA: otec + zabit, matka ŠŽ sourozenci: 4 bratři FA: Dithiaden tbl. AA: neguje ABUSUS: kouří 10-30/denně, alkohol občas VA: 0 KA: AE od 19 let, sděleno ve FN Střešovice, PE neprovedena otec a 3 bratři lupénka Dosavadní terapie: externa KS celková Sandimmun Neoral před 3 lety, s chvilkovým efektem Metoterxát 1-2x do roka, naposledy v 2006, s přechodným efektem Prednison 2006 fototerapie Vše bez efektu Lupénka od 19 let, po pobytu ve vojenském vězení. Léčen na revmatologii ve FN Střešovice, bolesti kloubů.

66 Léčba Enbrel 25 mg, 2x týdně, s.c.

67 Po 3 měsících terapie

68 J. L., * 1951 OA: bdn, hypertneze, hyperchlesterolemie, arytmie operace: pr. ledvina lithiasa RA: otec + autonehoda, matka 85 let zdráva sourozenci: bratr zdráv děti: 2, zdravé FA: Lokren tbl., Sortis tbl., Vasocardin tbl. AA: neguje ABUSUS: kouří 3/měsíčně, alkohol občas VA: 0 KA: lupénka v rodině nebyla Dosavadní terapie: * doposud léčena KS lokálně * fototerapie - pálení * celk. Consupren - cyklosporin před 4 roky, užívala si 3 roky * MTX naposledy před 1 rokem tč. lokální terapie + inj. Diprophos Lupénka od 45 let. Dochází na revmatologii - revm artritida asi 3 roky.

70 Léčba Enbrel 25 mg, 2x týdně, s.c.

71 Po 1. měsíci terapie

72 Po 3 měsících terapie

73 M. Z., * 1955 OA: bdn, refluxní esofagitida operace: 1997 CHCE, 1998 operace prstu DK RA: otec 65 let hepertenze, matka 65 let ICHS sourozenci: 2, zdrávi děti: 2, zdravé FA: trvale bez terapie AA: Biseptol, Duomox, slunce ABUSUS: kouří 5/denně, alkohol občas VA: 0 KA: lupenka: matka, babička Lupénka od 13 let. Revmatoidni artritida od roku 1997.

74 Dosavadní terapie * doposud léčena KS lokálně 1985, 1987 Merkaptopurin 1987, 1995 MTX, žaludeční nevolnost 1992, 1997 Sandimmun Neoral 1995 Tigason 1997 Imuran 1998 Consupren 2002 Cell Cept, bez efektu 2003 Diprophos inj Neotigason 2005 doposud - Equoral 50 mg

75 Pacientka před léčbou

76 Terapie Remicade, 5 mg/kg, i.v. 0., 2., 6., týden Po 8 týdnech

77 Pacientka po 2 týdnech léčby

78 Pacientka po 6 týdnech léčby

79 Pacientka po 14 týdnech

80 I slavní mají lupénku!!! B. Franklin ( ) V. Nabokov ( ) V. V. Stalin ( ) A. Gurfunkel (1941- )

81 Citáty o lupénce Psoriasa nezabíji, ale ničí život T. B. Fitzpatrick.jméno té choroby je ponížení J. Updike