Recentní studie (2012): mají potenciál změnit naší praxi?

Transkript

1 Recentní studie (2012): mají potenciál změnit naší praxi? Martin Matějovič I. interní klinika Karlova Univerzita, Lékařská fakulta Plzeň Fakultní nemocnice Plzeň

2 Historické kyvadlo hlavních ICU game changers APC Kortikoidy Striktní kontrola glykémie Vyšší objem hemofiltrace Vazopresin

3 TOP 10 cited clinical trials on sepsis

4

5 Outline Hemodynamika Výživa Infekce Iatrogenita

6 Hemodynamika: katecholaminy 6 RCT (n=1408) RR smrti 0.91 (95% CI ) ve prospěch NA RR závažných arytmií ve prospěch NA (0.36)

7 Clinical Takeaway Dopamin by neměl být první volbou u šokových stavů Platí pro dospělou populaci Individuální indikace možné

8 Hemodynamika: tekutiny 6S trial 26 skand. ICUs, n = 804 HES 130/0.4 (Tetraspan) vs Ringers acetate (Ringerfundin) 51 vs 43% RR 1.17 (95% CI ) P = 0.03 (NNT = 13) Cíl: mortalita, RRT, SAE Intervence: do 33 ml/kg/den zaslepeného studijního roztoku, poté RF Medián kumulativního objemu tekutin: 44 ml/kg vs 47 ml/kg IBW

9 Hemodynamika: tekutiny 6S trial 26 skand. ICUs, n = 804 HES 130/0.4 (Tetraspan) vs Ringers acetate (Ringerfundin) Cíl: mortalita, RRT, SAE Intervence: do 33 ml/kg/den zaslepeného studijního roztoku, poté RF více krvácivých komplikací a potřeba transfúzí (p=0.09) větší potřeba RRT (p= 0.04) Medián kumulativní objemu tekutin: 44 ml/kg vs 47 ml/kg IBW

10 Clinical Takeaway První řádná, robustní studie k průkazu bezpečnosti/účinnosti HES (nové generace) Nefrotoxicita molekuly HES, ne FCH vlastn. HES 130/0.4 není bezpečným roztokem k objemové resuscitaci pacientů s těžkou sepsí CHEST trial (7000 pts) ale nutný ke konfirmaci závěrů Do výsledků CHEST nelze tyto roztoky doporučit mj. potvrzuje pochybnosti o objemové potentnosti koloidů v sepsi

11 Tekutina je lék jako každý jiný dobrý sluha i zlý pán! Prowle et al.; Nat Rev Nephrol 2010 Groeneveld J; Crit Care 2010

12 FEAST study 3000 afrických dětí bez komorbidit, bez counfounding faktorů UPV, vasopresory, CRRT, ECMO.

13 Tekutinová resuscitace Akutní pankreatitis N = 247, 40% pac. APACHE > 8, 13% nekrózy 3 skupiny pacientů dle kvartil podaného množství tekutin v prvních 24h A < 3 l/24h B l/24h C > 4.1 l/24h Hlavní závěry studie: podání více než 4 l tekutin (krystaloidy) v prvních 24h je významně a nezávisle spojeno s persistujícím orgánovým selháním (respirační a renální), lokálními komplikacemi (kolekce) a mortalitou CAVE: mortalita pod 3%

14 Clinical Takeaway Proof of concept study Obecné doporučení agresivní tekutinové resuscitace není založeno na důkazech a nelze slepě doporučit Studie ale není důkazem pro aktivní restriktivní politiku Individualizace na fyziologické cíle

15 Výživa v IP

16 EPaNIC pacientů EN od 2. dne + PN do 48h Cíl: 25 kcal/kg/den EN od 2. dne + PN ne v prvních 7 dnech

17 = cca o den kratším pobytem na JIP (median 3 vs. 4) = menší výskyt infekcí (22.8 vs. 26.2%, P=0.008) = kratší doba UPV, kratší trvání RRT

18 Clinical Takeaway Časná PN je škodlivá Časné docílení energetického cíle PN není provázeno benefitem Pozdní PN je prospěšná Později zahájená PN je u kriticky nemocných bez závažné malnutrice je spojena s méně komplikacemi Specifické aspekty studie: relativně velká nálož glukózy v prvních 2 dnech v časné PN (1200 kcal) téměř 90% pacientů bylo chirurgických (60% KCH, 58% elektivních?) ICU LOS: 70% Ø 3-4 dny tíže stonání? (mortalita ICU 8%) NRS 3, ale 75% pacientů BMI potřeba PN u low-risk pacientů s krátkou dobou pobytu na JIP a norm. BMI? lze negativní výsledky přisoudit PN?

19 ALI do 48 h, N = % primární pneumonie nebo sepse 6 dní protokol: Trofická výživa (20 Kcal/h, 25% plné výživy = 400 kcal/den) Plná výživa (25-30 kcal/kg/den, = 1300 kcal/d) Žádné rozdíly v délce UPV (primární EP) ICU LOS organ failure-free days infekční komplikace 28- a 60-denní mortalita

20 Clinical Takeaway Praktické dopady studie: většina pacientů toleruje GRV do 400 ml (á 6h) bez rizika aspirací, VAP většina pacientů toleruje GEN Ovlivní výsledky strategii výživy? permisivní underfeeding neovlivňuje pozitivně výsledek léčby opačně: časné dosažení plného energetického příjmu neovlivňuje výsledek léčby cave: většina pacientů byla v dobré nutriční kondici (BMI 30), nejsou známy dlouhodobé výsledky trofická výživa (10-20 ml/h) po dobu 6 dní se jeví jako bezpečná pro pacienty s ALI/ARDS, kteří nejsou v malnutrici

21 Infekce antibiotika

22 Infekce antibiotika 13 RCTs Absolutní vzestup mortality o 0.7% (1 úmrtí na 143 pts) Nedostatečná účinnost jako pravděpodobná příčina (1 ze 34 pts nemá adekvátní odpověď na léčbu) Mortalita narůstá s tíží onemocnění

23 Infekce antibiotika Nepříznivý výsledek je nezávislý na typu infekce, včetně schválených indikací!

24 Clinical Takeaway Pečlivě zvážit kdy tigecycline použít! Podávat pouze tehdy, když jiné alternativy nejsou možné Čím větší riziko úmrtí tím větší riziko selhání tigecyclinu Kombinace s jinými ATB nemusí mitigovat riziko, pokud je příčinou toxicita a nikoliv malá efektivita Problém non-inferiority ATB studií

25 Infekce katétry CDC guidelines 2011: avoid using the femoral vein for central access in adult patients class 1A recommendation 2RCT, 8 kohort, katétr-dnů VSC, VJI, 3188 VF

26 Clinical Takeaway Použít vstup, který je spojený s nejnižší pravděpodobností poškození (VJI VF VSC) Neprokázána ani větší trombogenita femorálních katérů

27 Iatrogenita First, Do No Harm! I do not want two diseases one naturemade, one doctor made (Napoleon Bonaparte, 1820)

28 Nozokomiální infekce 50 ICU beds každá 10 stěrů 48% pozitivních Nejčastěji: rukojeti zásuvek (20%) podlahy (16%) infuzní pumpy (14%) ovládání ventilátorů (11%)

29 Clinical Takeaway Kontaminace MDR kmeny navzdory rutinním opatřením Vhodnost rutinní monitorace a desinfekce oblastí s vysokým rizikem kontaminace ICU cleaning team alespoň pro terminal cleaning? Neopírat se o lůžko a jiné zařízení během vizit Acinetobacter přežívá 4-5 měsíců i na suchém povrchu Úloha celolůžkového záření (UV) nebo hydrogen peroxidem? Úloha celotělové denní hygieny pacientů chlorhexidinem? 30% ICU lékařů je kontaminováno AB po opuštění ICU lůžka

30 Makrolidy a kardiovaskulární smrt Azitromycin (348 tis. preskripcí) Žádná ATB (1.391 tis. kontrol) Amoxicilin (1 348 ti.s preskripcí) Ciprofloxacin (262 tis. preskripcí) 5 denní léčba azitro spojena s: -vyšším rizikem KV smrti (HR 2.88) ve srovnání s pacienty bez ATB - vyšším rizikem KV smrti (HR 2.88) ve srovnání s pacienty léčenými amox (HR 2.49) = 47 úmrtí/1 mil léčených

31 Clinical Takeaway Opatrnost u pacientů s prodlouženým QT intervalem, rizikem jeho prodloužení a proarytmogenní dispozicí: Hypokalémie Hypomagnezémie Signif. Bradykardie Amiodaron, sotalol, haloperidol.. Data i pro erytro, klaritro

32

33 Cefepime a nekonvulzivní SEP

34 PPI a riziko CDI infekcí

35