Intolerance enterální výživy aneb jak poznat, že střevo nefunguje

Transkript

1 IX. kongres ČSIM Intolerance enterální výživy aneb jak poznat, že střevo nefunguje MUDr. Roman Mottl Interní JIP 3. interna, FN Hr.Králové

2 2.772 pacientů 167 JIP 37 zemí 69.0% enteralní nutrice 8.0% parent. nutrice 17.6% EN plus PN 5.4% ani EN ani PN Intensive Care Med (2009) 35:

3 Skutečně podaná energie - 59,2% plánované dávky. Intesive Care Med (2009) 35:

4 Vztah mezi dodanou energií a 60-denní mortalitou

5 SOFA skóre Sequential Organ Failure Assessment score 1/ Respirační systém - PaO 2 /FiO 2 (mmhg) 2/ Nervový systém - Glasgow coma scale 3/ Kardiovaskulární systém - střední systémový tlak, podpora v µg/kg/min katecholaminy 4/ Jaterní funkce - bilirubin mmol/l 5/ Koagulace - destičky 10 3 /µl 6/ Renální funkce - kreatinin (µmol/l)/diuresa Zažívací systém???

6 Gastrointestinální funkce u pacientů v intensivní péči: - terminologie - definice - léčba Doporučení ESICM Pracovní skupina abdominální problematiky Intensive Care Med.(2012) 38:

7 Acute gastrointestinal injury = AGI - 4 stupně dle tíže 1.st - riziko - částečné poškození, self-limiting - dočasné př.: pooperační období, snížená motilita u čas.šoku - doporučena EV za od vzniku Intensive Care Med.(2012) 38:

8 Acute gastrointestinal injury 2st. - dysfunkce - GIT nepokryje všechny nutriční a tekut. požadavky př.: gastroparesa, průjem, IAH 1. st. (12-15mm Hg) - vyžaduje už terap. intervenci - zkoušet malé dávky EV nutriční výzvy Intensive Care Med.(2012) 38:

9 Acute gastrointestinal injury 3.st. - selhání - GIT funkce se nelepší přes intervenci - setrvalá intoleracne EV - vliv na celkový stav nemocného perzistuje MODS př.: vysoký GRV, paralýza GIT, dilatace střev, IAH 2.st(15-20mm) - bez EV při zlepšení zkoušet velmi malé dávky EV Intensive Care Med.(2012) 38:

10 Acute gastrointestinal injury 4.st selhání s vlivem na vzdálené orgány př.: střevní ischemie s nekrosou, ACS abdominal compart.sy krvácení s hemorag.šokem - EV kontraindikována - po vyřešení (operace, vasografie,..) - velmi malé výzvy EV Intensive Care Med.(2012) 38:

11 Sy intolerance výživy (EV) - Feeding intolerance sy Pokud není dosaženo alespoň 20kcal/kg hm./den enterální cestou během 72 hodin - příčina jakýkoliv klinický důvod př.zvracení, vysoký GRV průjem, krvácení, píštěl - není postaveno na 1 symptomu, dáno komplexním klinickým zhodnocením Intensive Care Med.(2012) 38:

12 Gastrointestinální symptomy celkem 7: 1/ Zvracení, regurgitace 2/ Gastrický reziduální volum 3/ Průjem 4/ Krvácení do GIT 5/ Paralýza dolního GIT 6/ Abnormální střevní peristaltika 7/ Střevní dilatace

13 1/ Zvracení, regurgitace Sledovat denně četnost za den Hodnotí většinou sestra Netýká se vykašlávání či zvracení slin Positivní: - alespoň 1x denně zvracení či žalud. obsah v dutině ústní - závisí na množství a obsahu

14 2/ Gastrický reziduální volum GRV - není jednoznačná definice hodnoty vysokého rezid.objemu založená na věd. důkazu - pokud jednotlivý objem překročí 200ml zahájit vyhodnocení stavu a příčiny - samotný objem ml bez dalších projevů by neměl vést k úplnému zastavení EV - celkový objem nad 1000ml/24 h - abnormální, vyžaduje specifickou pozornost

15 EV ponechat pokud GRV do 500 ml - pokud nejsou jiné zn.intolerance EV (zvracení, distenze střev, zácpa, nausea, pocit plnosti) GRV ml postupy k redukci rizika aspirace JPEN, 2009, 33 (3), :

16 ns Intensive Care Med (2010) 36:

17 GRV Není standard měření odsátí stříkačkou vs. na spád, frekvence Neodráží přesně gastrický obsah - závisí na sondě, poloze pacienta, poloze sondy Obtížná interpretace GRV se skládá z: - endogení sekrece (sliny, žalud.sekret až 3-5 l denně) - proplachů - EV Aspirace vágní korelace s GRV, spíše koreluje s množstvím vzduchu Není korelace mezi GRV a GI komplikacemi Není korelace mezi vysokým GRV (až 500ml) a pneumonií

18 Sondy NG: 18 Fr, 80 cm, 2 boční otvory NJ: 12 Fr, 120cm, 2 otvory na konci polyuretan

19 GRV - postup Technika měření: - zpoč. 30ml vzduchu, poté aktivní odtah velkou žanetkou - odtah do 250ml všechno vrátit - odtah nad 250 ml vrátit jen 250ml (zbytek nad 250 ml vylít) 1.den - měřit odtahy á 4 hod den - měřit odtahy á 6 hod. od 4. dne - měřit 1x denně při nízkém odpadu do 250ml pokud GRV: nad 250ml měřit odtahy 4x denně nad 500ml měřit odtahy 6x denně pokud tenká NJ sonda nelze validně změřit

20 3/ Průjem - 3 a více řídkých/vodnatých stolic / den - hmotnost (objem) více než 250g (250ml) den - snaha rozlišit příčinu 3 zákl.: 1/ v důsl.nemoci (C.dif.,...) 2/ vliv stravy/ev 3/ polékový

21 3/ Průjem v literatuře 33 definic průjmu hodnocení např dle King s Stool Chart hodnotí se velikost, konzistence a frekvence stolice hodnotí sestra při každé stolici, zapíše do protokolu Positivní: - pokud 15 a více bodů /24 hod. - podle tabulky

22 konzistence Do 100g g Nad 200g formovaná měkká kašovitá tekutá Při každé stolici skore pokud celkem nad 15 bodů/24h = průjem European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58:

23 4/ Krvácení do GIT - krev v žalud.obsahu, hematemesa, melena - asymptomatické nález při gastroskopii, na JIP u větš.pacientů - klinicky zřejmé u 5-25% pac.na JIP - hemodynam.významné potřeba transfusí, oběh.nestabilita - u 1-4% pac. na UPV

24 4/ Krvácení do GIT Při rozhodování o pokračování/zahájení EV vzít v úvahu: - zdroj krvácení horní, dolní GIT, erose vs.velké krvácení - rozsah krvácení, hemod. stav a možnost léčebného ovlivnění - celkový stav nemocného vč.koagulace, příčiny krvácení a rizika recidivy

25 5/ Paralýza dolního GIT (Zácpa) - absence stolice 3 a více dní bez mechan.překážky - peristaltika může být i nemusí být přítomná - možný vliv - léků katech., sedativa, opiáty - metab.odchylek hyperglykemie, hypokalemie,...

26 Zácpa 8 dní, pacientka na interní JIP

27 6/ Abnormální střevní peristaltika - norm.frekvence 5-35 zvuků/min. - klin.význam není jasný - poslouchat 1 min.ve 2 různých kvadrantech - přítomnost zvuku neznamená norm.motilitu a obráceně - patol. - snížená i zvýšená peristaltika

28 6/ Abnormální střevní peristaltika Distenze střevní - hodnotí lékař 1x denně - hodnotit poslech - zástava či výrazné oblenění peristaltiky - 2 různé kvadranty po dobu 1 min. - hodnotit poklep - výrazná distenze s hypersonorním poklepem Positivní: - pokud neslyšná peristaltika a/nebo hypersonorní poklep

29 7/Střevní dilatace - tlusté střevo > 6cm (coecum > 9cm) - tenk.střevo >3cm - příčina mech.překážka, toxické megacolon, paralýza Hondnocení: rtg - CT

30 Nitrobřišní hypertenze - nitrobřišní tlak (=NBT) nad 12 mm Hg při 2 měřeních za 1-6h - nebo průměr 4 a více měření/24 hod. - nad 12 mm Hg - grading: I mm Hg II III IV nad 25 - břišní kompartment sy - NBT nad 20 mm Hg - při minim. 2 měřeních za 1-6h - provázeno novým orgán.selháním WSACS Consensus Guidelines Summary -

31 Intraabdominal pressure as a marker of enteral nutrition tolerance in critically ill patients J.C. Montejo et al. Pacienti s tolerancí EV bez tolerance EV Dny na JIP 12,3 24,8 p<0,001 Dny na UPV 8,0 19,3 p<0,001 Maxim. IAP 16,8 19,4 p<0,05 ESICM Congress, 2013, Paris

32 % dní s intolerancí EV a selháním EV dle hodnoty IAP

33 Pozitivní efektu protokolu - sledovat doporučení odborných společností - vytvořit či vybrat vlastní protokol adekvátně skladbě pacientů - sledovat efektivitu protokolu, audit - upravovat protokol dle literatury, zkušeností

34 Perspektivy sledování funkce a stavu GIT Enterocyte Damage in Critically Ill Patients Is Associated With Shock Condition and 28-Day Mortality* (G. Piton et al) Intestinální fatty-acid binding protein marker poškození enterocytů - nad 355 pg/ml vztah k vyšší 28-denní mortalitě Plasmatický citrulin marker funkční masy enterocytů - pod 12,2 umol/l vztah k vyšší 28-denní mortalitě Critical Care Medicine: September Volume 41 p:

35 Citrullin: Aminokyselina, hl.zdroj syntézy enterocyty tenk.střev Marker funkce tenkého střeva Odráží funkční masu enterocytů délku tenk.střeva, velikost klků Potvrzeno u nekriticky nemocných např. M.Crohn, short bowel sy

36 U krit. nemocných: - tenk.střevo důl.role rozvoji SIRS, bakt.translokace, MOF Citrullin u krit.nemocných: - snížen u více než poloviny krit.nemocných zvl.pacienti s MOF - nízká hladina koreluje: - s horší prognosou - s bakter.translokací - se zvýšeným intest.fatty binding protein - snížen u krit.pacientů s projevy intestinální dysfunkce - v inverzní korelaci s CRP

37 Citrullin v plasmě nalačno - u zdravých a kriticky nemocných. P < 0,05

38 Absorbce glukosy (3-OMG) u zdravých a krit.nemocných P < 0,05

39 2/ Deane AM et al.: The effects of critical illness on intestinal glucose sensing, transporters, and absorption. Crit Care Med. 2014;42: Příčiny poruchy absorbce glukosy u kriticky nemocných Multifaktoriální: - porucha evakuace žaludku 1/ - změna střevního transit-time 1/ - změna prokrvení duodena a jejuna 1/ - integrita povrchu střev.klků 2/ - funkce Na-glukosových transportních molekul v enterocytech 2/ 1/ Deane AM et al. Glucose absorption and small intestinal transit in critical illness. Crit Care Med. 2011;39:

40 UZ vyšetření GIT Může rozpoznat: - peristaltiku a její intenzitu - tloušťku stěny tenk. a tl.střeva - náplň střeva a její množství - dilataci střevní

41 Děkuji za pozornost.

42 Citrullin: - komplexní metabolické vlivy na hladinu - závisí na dostupnosti glutaminu hlavní prekursor - závisí na funkci ledvin kde přeměna v arginin - závisí na dostupnosti argininu může být zvýšen metabolismu jako zdroj argininu - neodráží asi přesně absorpční funci u krit.nemocných - hladiny <10umol/l - v.s.odráží poškozenou fci tenk.střeva umol/l - šedá zona

43 Intensive Care Med.(2012) 38:

44 Am J Crit Care 2008;17:

45 GRV - postup Positivní nález: 2x po sobě odpad nad 250ml Postup: - zpomalit EV o 50% (po domluvě s lékařem) - ev. nasadit metoclopramid (po domluvě s lékařem) - ev. zavést sondu za Treitzovu řasu

46 Gastrický residuální objem Zavést tenkou NG sondu zelenou CH14 Enterální výživu (=EV) podávat kontinuálně pumpou EV zahájit rychlosti 20 ml/h EV zvyšovat při dobré toleranci po 24h o ml/h cíl 60-80ml/h