Význam imunofenotypizace uzlin v diferenciální diagnostice uzlinového syndromu Pavlína Tinavská 1, Jana Vondráková 2 1 CL Pracoviště imunologie, Nemocnice České Budějovice, a.s. 2 Oddělení klinické hematologie, Nemocnice České Budějovice, a.s.
Uzlinový syndrom I. je stav, kdy jsou zvětšeny lymfatické uzliny generalizovaný lokalizovaný normální uzlina na krku je do velikosti 10 mm, v nadklíčku nehmatné, v axilách a tříslech do velikosti 15 mm uzliny musí být volné, měkké a nebolestivé při palpaci často podceňován přes nepřítomnost známek infekčního onemocnění opakovaná léčba několika liniemi ATB, často dáván do příčinné souvislosti s anamnestickými protilátkami proti EBV, CMV, borelióze či toxoplazmóze
Uzlinový syndrom II. pravidlo 2 2 u dospělých: jakákoli uzlina větší než 2 cm, která se objevila bez souvislosti s infekcí a perzistuje po dobu delší než jsou 2 měsíce, by měla být histologicky ověřena uzlina větší než 3 cm bez jednoznačné souvislosti s infekcí či rychle se zvětšující uzlina vždy bezodkladné histologické ověření příčinou zvětšení uzlin může být celá řada benigních a maligních onemocnění
Příčiny lymfadenopatií Zánětlivé zvětšení uzlin * lokalizované lokálních zánětech kůže, při ORL obtížích, při yersinióze, erysipeloidu, antraxu, difterii, tyfu, paratyfu, leishmanióze aj. * generalizované při systémových infekcích EBV, CMV, toxoplasmóza, zarděnky, spalničky, tularemie, AIDS, lues, toxokaróza, borrelióza, listerióza, brucelóza, TBC, atypické mykobakteriózy, herpes zoster, infekční hepatitidy aj. Granulomatózní záněty Hypersenzitivní reakce Autoimunitní choroby pojiva Jiné benigní příčiny Nádorové zvětšení uzlin Sarkoidóza, histiocytóza X, Wegenerova granulomatóza postvakcinační lymfadenitida (BCG), sérová nemoc, dráždivé látky silikóza, berylióza, léky SLE, RA, Sjögrenův syndrom, dermatomyozytida Kawasakiho nemoc, hypertyreóza, únavový syndrom * primární maligní lymfoproliferativní choroby nehodgkinské lymfomy, Hodgkinova choroba, chronická lymfatická leukemie, akutní lymfoblastická leukemie, chronická myeloidní leukemie, akutní myeloidní leukemie, vlasatobuněčná leukemie, myelom * sekundární metastázy solidních tumorů
Možnosti vyšetření uzlinového syndromu Vedle konvenčních a funkčních metod (fyzikální vyšetření, KO, infekční sérologie, biochemie laktátdehydrogenáza, CT/PET, KD, EKG, spirometrie) mají zásadní význam nejen pro diagnostiku, ale i pro staging, monitoraci léčby a pro průkaz MRD další laboratorní metody: Histologie, imunohistochemie Imunofenotypizace Molekulárně biologické metody (PCR klonalita = přestavba imunoglobulinových a T buněčných receptorů) Molekulárně cytogenetické metody (FISH průkaz chromozomálních aberací, př. translokace t(14, 18)q(32,21) u FL) Mikrobiologie
Zpracování uzliny pro vyšetření průtokovou cytometrií transport nativního vzorku z operačního sálu mechanická homogenizace vzorku filtrace Reprezentativní nativní vzorek!!! stanovení buněčnosti suspense základní barvení (CD45, CD14, lymfocyty) měření na průtokovém cytometru
Cíle základní imunofenotypizace uzliny Definovat: na základě FS/SS a CD45 molekuly leukocytární buňky (CD45+), popřípadě CD45 elementy zastoupení jednotlivých lymfoidních linií (CD19+, CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD16+56+ lymfocytů) klonalitu B lymfocytů (kappa/lambda) a jejich imunofenotyp (CD5, CD10, CD20,CD22, CD23, CD79b, CD200, FMC7) Panleukocytátní marker T - markery B - markery NK - markery CD45 CD3, CD4, CD8, CD5, CD2, CD7 CD19, CD20, CD22, CD23, CD79b, CD200, FMC7, HLADR, kappa, lamda CD16, CD56
Reaktivní uzlina (NV, 1983 ž) 90 % lymfocytů CD45+, polyklonální CD19+ B lymfocyty (kappa/lambda = 1,3), T lymfocytární predominance CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 4,1 a aktivací (HLADR+) FCM závěr: imunofenotypově normální nález, reaktivní změny Závěrečná diagnóza: zánětlivé změny
B NHL (DLBCL), (JM, 1967 m) 59 % lymfocytů CD45+, převaha monoklonálních CD19+ B lymfocytů (kappa+cd10+cd20+cd22+cd79b+cd11c+fmc7++cd5 CD23 CD103 CD25 ), T lymfocytární CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 1,5 a bez aktivace (HLADR ) FCM závěr: B NHL, vzhledem lokalizace maligních buněk na FS/SS a CD10+ možný DLBCL Závěrečná diagnóza: difúzní velkobuněčný B lymfom, klonální přestavba IgH genu, Klinefelterův XXY sy
B NHL (FL), (BJ, 1945 m) 98 % lymfocytů CD45+, převaha monoklonálních CD19+ B lymfocytů (kappa+cd10+cd20+cd22+cd79b+cd38+cd5 CD23 FMC ), T lymfocytární CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 1,3 a bez aktivace (HLADR ) FCM závěr: B NHL, vzhledem CD10+ možný FL Závěrečná diagnóza: folikulární lymfom, translokace t(14; 18)
B CLL, (MJ, 1934 m) 96 % lymfocytů CD45+, převaha CD19+ B lymfocytů (CD5+CD23+CD20dimCD79bdimCD10 lambda+/ ), T lymfocytární CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 1,5 a bez aktivace (HLADR ) FCM závěr: B CLL Závěrečná diagnóza: B CLL, molekulárně nalezen nemutovaný IgH gen
Hodgkinůvlymfom, (TI, 1990 m) 92 % lymfocytů CD45+, polyklonální CD19+ B lymfocyty (kappa/lambda = 1,5), mírná T lymfocytární predominance CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 2,6 a bez aktivace (HLADR ) FCM závěr: imunofenotypově normální polyklonální lymfocyty Závěrečná diagnóza: Hodgkinův lymfom
Nádorová infiltrace, (ŠH, 1936 ž) 19 % lymfocytů CD45+ imunofenotypově normální, polyklonální Výrazné zastoupení neleukocytárních elementů CD45 FCM závěr: imunofenotypově normální lymfocyty, nelze vyloučit infiltraci nádorovými buňkami CD45 Závěrečná diagnóza: metastáze plicního karcinomu
Kazuistika, (BM, 1953 ž) I. nevidomá pacientka s vysokou degenerativní myopií přichází 12/2015 do hematologické ambulance k dořešení paraproteinémie, která jí spolu s osteoporózou a anémií byla zjištěna po úrazu páteře (11/2015) subjektivně jí trochu pobolívají záda zejména při pohybu, bez analgetik, kosti ani klouby nebolí paraprotein IgA 31,1 g/l (norma 0,7 4,0 g/l) FLC kappa/flc lambda 2,615 (norma 0,31 1,56)
Kazuistika, (BM, 1953 ž) II. 1/2016 vyšetření kostní dřeně zjišťuje přítomnost asi 37% CD38+CD138+CD56+CD19 CD27 CD45 ckappa+ buněk MM cytogenetika a molekulární genetika: 40 % hyperdiploidní klon s monozómií chromozómu 13, zlom v lokusu IgH Dg. Mnohočetný myelom
Kazuistika, (BM, 1953 ž) III. vzhledem k věku indikována vysokodávkovaná chemoterapie s podporou kmenových buněk CD34+ (růstovým faktor) a jejich autologní transplantace podařilo se nasbírat kvalitní štěp kmenových buněk transplantace do 1 2 měsíců nástup k transplantaci klinicky v pořádku, při vyšetření však zjištěna drobná uzlina (1 2 cm) v tříslech, vrácena z transplantační jednotky k dovyšetření uzlinového syndromu a vyloučení případného zánětu, resp. nádoru zánětlivé markery neg, progresivní zvětšení, tvrdá uzlina 8/2016 extirpace uzliny průtoková cytometrie a následně pak histologie prokazuje přítomnost myelomových buněk
7 % lymfocytů CD45+ imunofenotypově normální, polyklonální 46 % CD38+CD138dimCD45dimCD56+CD19 CD27 ckappa+ FCM závěr: infiltrace buněk MM Závěrečná diagnóza: extramedulární myelom
Kazuistika, (BM, 1953 ž) IV. Staging PET/CT vyšetření potvrzuje generalizovanou lymfadenopatii většiny uzlin
Kazuistika, (BM, 1953 ž) V. 4 cykly chemoterapie s krátkodobou reakcí a opakovaným relapsem vysoce agresivní forma MM s extramedulární lokalizací
Závěr Imunofenotypizace uzliny průtokovou cytometrií: rychlá, citlivá a v mnoha případech diagnostická metoda umožňující v závažných případech bezprostřední léčbu odlišení uzlin postižených lymfoproliferacemi od metastatických uzlin (negativita CD45 na metastatických buňkách) u Hodgkinova lymfomu vyšetření problematické!? (diagnostické maligní buňky HRS tvoří 1 2% z celé buněčné populace postižených lymfatických uzlin)
Děkuji za pozornost Bořetice 2017