G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu 1. Osobní údaje Žadatel: Narozen(a): Trvalé bydliště: jméno (rodné příjmení) příjmení titul den, měsíc, rok místo Rodinný stav: svobodný/á * ženatý/á * rozvedený/á * vdova/vdovec * žiji s druhem/družkou * 2. Kontaktní údaje žadatele Doručovací adresa žadatele: Doručovací adresa jeho zástupce: (Příbuzný, blízká osoba, či soudem stanovený opatrovník) * zakroužkujte vhodnou variantu 3. Příjmy žadatele Důchod: starobní * vdovský/vdovecký * plný invalidní * částečně invalidní * výše důchodu. Kč Příspěvek na péči: 800,- Kč * 8 000,- Kč * 4 000,- Kč* 12 000,- Kč
nemám* žádost podána od... Jiný příjem: druh příjmu výše příjmu druh příjmu výše příjmu 4. Sociální okolí žadatele Osoby žijící ve společné domácnosti: Osoby žijící ve společné domácnosti: Osoby blízké, žijící mimo společnou domácnost: Osoby blízké, žijící mimo společnou domácnost: 5. Aktuálnost podání Vaší žádosti? velmi aktuální potřebný nástup do 3 měsíců (např. žadatel žije osamoceně, nevyhovující bytové podmínky, bezbariérovost) zatím neaktuální potřebný nástup od 12 měsíců (žadatel zatím zvládá, žádost ponechat do budoucna, až se zhorší jeho stav) jiná varianta...
6. Bytové podmínky žadatele Typ bydlení: rodinný dům/byt * ubytovna * pobytové zařízení sociálních služeb* * Úroveň bydlení: standardní byt * výtah: ANO - NE * byt se sníženou kvalitou* počet osob v bytě... Zájemce v bytě žije: zcela sám * s rodinou * se svým životním partnerem s jinými lidmi * V případě že sám, tak: hospodařím sám, a to s účastí a pomocí blízkých lidí* hospodařím sám, a to bez účasti a pomoci blízkých lidí* 7. Byl podán návrh, nebo bylo zahájeno řízení o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům? ano ne částečně zbaven 8. Kdo má být uvědoměn o vážném onemocnění, hospitalizaci nebo úmrtí žadatele a kontaktní adresa pro podávání dalších informací, pomoc při řešení problému? Kontakt: Kontakt: 9. Byl/a bych ochoten/na po přijetí do domova pro seniory, předat organizaci dle svého uvážení a možností, finanční dar na rozvoj domova? ano (v jaké výši....) 10. Důvod podání Vaší žádosti a co od služby očekáváte?... ne
...... 11. O jaký pokoj v domově pro seniory máte vážný zájem? jednolůžkový dvoulůžkový třílůžkový je mi to jedno (pozn.: při žádosti o jednolůžkový pokoj se výrazně prodlužuje čekací doba přijetí do zařízení) 12. Prohlášení, souhlas a podpis žadatele Souhlasím se zpracováním osobních údajů: - v souladu s 5, zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, uděluji svým podpisem souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchování osobních údajů souvisejících s přijímacím řízením a pobytem v zařízení, a to až do doby jejich archivace a skartace. - v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby do mé zdravotní dokumentace nahlížely osoby způsobilé k výkonu zdravotnického povolání. Vedoucí zařízení a pověření pracovníci pouze v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu. Prohlašuji, že veškeré údaje v tomto vstupním dotazníku jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, eventuelně i propuštění z pobytového zařízení poskytovatele. V.dne. vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka Povinné přílohy k žádosti, bez kterých nebude žádost zařazena do pořadníku: vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele (viz. přiložený formulář) fotokopie rozhodnutí o výši přiznaného důchodu z ČSSZ a nejlépe poslední ústřižek poštovní poukázky fotokopie rozhodnutí o výši přiznaného příspěvku na péči z Úřadu práce fotokopie usnesení soudu a listiny o ustanovení opatrovníka, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům
G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Posuzující praktický lékař (razítko): 1. Osobní údaje Vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele pro umístění do Domova pro seniory Žadatel: Narozen(a): Trvalé bydliště: jméno (rodné příjmení) příjmení titul den, měsíc, rok místo okres Občanský průkaz:. číslo OP státní příslušnost Zdravotní pojišťovna: 2. Anamnéza - rodinná, osobní. název ZP (kód) rodné číslo 3. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i st. localis) 4. Duševní stav - (popř. projevy narušující kolektivní soužití)
5. Diagnóza (česky) Hlavní: Ostatní choroby a chorobné stavy: 6. Další informace Schopen chůze bez cizí pomoci? Je trvale upoután na lůžko? ANO ANO NE NE Je schopen sám se obsloužit? Inkontinence? Potřebuje trvalé lékařské ošetření? ANO NE - trvale ANO NE - občas ANO NE - v noci ANO NE - trvale ANO NE - občas ANO NE Potřebuje nějakou zvláštní péči? Jakou? 7. Kompenzační pomůcky Invalidní vozík: ANO NE Berle/francouzské hole: ANO NE Ortéza: ANO NE Naslouchátko: ANO NE 8. Je pod dohledem specializovaného oddělení? (např. plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické resp. chirurgické a interní, poradny diabetické, protialkoholní, aj.)
9. Jiná medikace 10. Přílohy a) popis rtg. snímku plic. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu b) výsledky vyšetření na bacilonosičství c) podle potřeby - návrh ošetřujícího lékaře domova pro seniory - výsledky neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření. 11. Vyjádření praktického lékaře (zpracovatele lékařského posudku) V.dne..... podpis a razítko vyšetřujícího lékaře 12. Vyjádření smluvního lékaře o vhodnosti umístění žadatele do Domova pro seniory doporučuji nedoporučuji V.dne... podpis a razítko lékaře
G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz 1. Vyplnění údajů Návod na vyplnění a podání žádosti Vyplňte pravdivě všechny údaje a všechny body žádosti. Žádost musí být vlastnoručně podepsána žadatelem, anebo soudem ustanoveným opatrovníkem. Obzvláště pečlivě dbejte na přesné vyplnění údajů na stranách 1 a 2. Nezapomeňte vyplnit informace o Vztahu k žadateli a Kontaktní tel. údaje. Pokud z nějakého vážného důvodu nemůže být žádost vlastnoručně podepsána samotným žadatelem, musí být k žádosti písemně doložen úředně ověřený podpis žadatele. 2. Přílohy k žádosti Lékařská zpráva ošetřujícího praktického lékaře (výše přiložen tiskopis Vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele pro umístění do Domova pro seniory ). Tu Vám vyplní a razítkem potvrdí Váš praktický lékař. Pokud žadatel(ka) navštěvuje odborného lékaře či specialistu, prosíme o vystavení aktuální lékařské zprávy. Jedná se především o lékařské zprávy z psychiatrie a neurologie. V žádném případě ne starší než 1 měsíc. V případě hospitalizace v nemocnici či LDN, si prosím rovněž vyžádejte vyjádření specialisty. V žádném případě ne starší než 1 měsíc. Fotokopie rozhodnutí o výši přiznaného důchodu z ČSSZ a nejlépe poslední ústřižek poštovní poukázky. Rozhodnutí z ČSSZ si můžete vyžádat na adrese ČSSZ, Křížová 25, 225 08 Praha 5. Fotokopie rozhodnutí o výši přiznaného příspěvku na péči. Tento dokument Vám vystaví Úřad práce (Úřad práce Mikulov je vymezen pro obce Bavory, Brod nad Dyjí, Březí, Dobré Pole, Dolní Dunajovice, Dolní Věstonice, Drnholec, Horní Věstonice, Jevišovka, Klentnice, Mikulov, Milovice, Novosedly, Nový Přerov, Pavlov, Perná a Sedlec). Pokud žadatel(ka) příspěvek na péči nepobírá anebo bylo zahájeno řízení o přiznání příspěvku, zakroužkujte případnou variantu na straně 2. Pokud je žadatel(ka) zbaven(a) způsobilosti k právním úkonům anebo omezen(a) ve způsobilosti k právním úkonům, doložte prosím fotokopií usnesení soudu a listiny o ustanovení opatrovníka. 3. Odeslání žádosti Kompletně vyplněnou žádost i s přiloženými přílohami můžete přinést osobně do budovy G-centra Mikulov, p. o., anebo ji poštou odeslat na adresu uvedenou v záhlaví, či vyplněnou a naskenovanou žádost zaslat elektronickou poštou. 4. Další postup Zde jsou popsány jednoduché body pro vyplnění žádosti na umístění do domova pro seniory. Postupujte podle těchto kroků, anebo kontaktujte sociálního pracovníka na tel. čísle: 519 440 982, případně ředitele organizace na tel. čísle: 519 440 983, kteří Vám poskytnou další důležité informace. Po přijetí žádosti bude vše zaevidováno a při splnění všech stanovených podmínek bude Vaše žádost zařazena do pořadníku čekatelů. V případě některých nejasností či chybějících informací Vás budeme kontaktovat průvodním dopisem, ve kterém Vám bude vše potřebné oznámeno.