TRUHLÁŘ, Anatolij. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015: souhrn doporučení [online]. České Budějovice: MEDIPRAX CB s.r.o., 2015, 18 [cit. 2018-01-20]. Urgentní medicína.
Multiple System Approch Ventilace Hemodynamika Kardiovaskulární systém Neurologický stav Metabolismus
MIMONEMOCNIČNÍ ZÁSTAVA OBĚHU Akutní koronární syndrom je častou příčinou OHCA PAC PO KPR S ELEVACÍ ST ÚSEKU Při podezření na kardiální příčinu urgentní katetrizace a PCI doporučena KARDIÁLNÍ PAC. PO KPR BEZ ELEVACE ST ÚSEKU I tito pacienti mohou mít AKS! Standardní metody průkazu koronární ischemie u nemocných po srdeční zástavě méně přesné Zvážit urgentní katetrizaci po obnově oběhu u pacientů s vysokým rizikem koronární příhody NEKARDIÁLNÍ Málo info! Neurologická Respirační Časné CT vyšetření mozku a hrudníku
TRUHLÁŘ, Anatolij. Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015: souhrn doporučení [online]. České Budějovice: MEDIPRAX CB s.r.o., 2015, 18 [cit. 2018-01-20]. Urgentní medicína.
MYOKARDIÁLNÍ DYSFUNKCE Inotropní podpora TK TF Diuréza Laktát dynamika ScvO2 EGDT? Balíček? Individualizovaný TK MAP k cílové diuréze 1ml/kg/hod a/nebo k poklesu laktátu
Kardiovaskulární systém Kontinuální monitorace srdeční funkce Detekce arytmie Antiarytmika profylakticky NE Léčba arytmií dle potřeby Odstranění reversibilních příčin Monitorace CO/CI 12-ti svodové EKG/Troponin Detekce AKS/STEMI; hodnocení QT intervalu Léčba akutního koronárního syndromu Aspirin/heparin Angiolinka urgentní PCI, event. trombolýza Echo Detekce globálního omráčení myokardu, hodnocení kinetiky stěn, strukturální změny, kardiomyopatie Léčba omráčeného myokardu Doplnění objemu tekutin dlp. Inotropika Mechanická podpora (IABP, LVAD, ECMO)
Oběhová podpora Hemodynamická nestabilita se manifestuje jako arytmie, hypotenze a stavy s nízkým tepovým objemem/srdečním výdejem, trvá 2-3 dny Nejlepší antiarytmickou terapií je reperfúzní léčba Inotropika/Vasopresory po doplnění objemu Výběr inotropika dle TK, CO, ScvO 2 Optimální plnící tlak pravé komory 8-12 mmhg
Optimalizace hemodynamiky Vyvážení dodávky a spotřeby kyslíku Klíčovým momentem je zajištění adekvátního D O2 /V O2 pro zotavující se mozek Co nejrychleji po ROSC Cíl je optimalizovat (ne maximalizovat) Preload P a O 2 Afterload Kontraktilitu Systémovou spotřebu kyslíku
Optimalizace hemodynamiky Post Cardiac Arrest syndrom se v mnohém podobá sepsi EGDT i u Post Cardiac Arrest syndromu? Optimální MAP? > 100 mmhg během prvních 5 minut po ROSC špatné Cerebrální perfúze závisí v časné poresuscitační fázi na MAP Při AMI nebo omráčení myokardu je vhodné držet tlak mezi 65-75 mmhg No Reflow fenomén vyžaduje tlak mezi 90-100 mmhg
Optimalizace hemodynamiky Jaké jsou ale optimální cíle a jejich hodnoty? Nejvíce dat máme pro situace sepse/anestezie a perioperační péče do jaké míry je lze extrapolovat pro situaci sterilního SIRS při poresuscitačním syndromu Jsou použitelné SV a metabolické parametry (laktát, Sv O2,a-vDp CO2 ) univerzálně i v poresuscitační péči?
Optimalizace hemodynamiky Nabízí se hypotéza, že právě maximální podpora vlastních protektivních mechanismů (hibernace) a určitý terapeutický "undertreatment" (tolerance permisivního suboptimalního DO2, prevence vysokého DO2/ (hyperoxémie a ischemický post-conditioning) povedou ke zlepšení... Ale! Jaké endpointy tedy sledovat? Existují nějaké mozek specifické? CPP, St(b)O2 (NIRS), SvjO2, PbtO2, CMO2R
Definitivní zajištění dýchacích cest a/nebo kontrola uložení a funkčnosti OTI OTI a UPV indikovaná u všech pacientů s alterací mozkových funkcí Monitorace krevních plynů
OTI a UPV indikovaná u všech pacientů s alterací mozkových funkcí Monitorace krevní plynů SaO2 94-96%
HYPEROXÉMIE OXIDATIVNÍ STRES ZHORŠENÍ POŠKOZENÍ MYOKARDU, REKURENCE IM, ARYTMIE, VETŠÍ JIZVA HORŠÍ NEUROLOGICKÝ OUTCOME HYPOKAPNIE CEREBRÁLNÍ ISCHEMIE MECHANISMEM VAZOKONSTRIKCE HORŠÍ NEUROLOGICKÝ VÝSLEDEK
NCT03114033
Pamatuj 100% kyslík Dobrý při CPR/ROSC Špatný po ROSC Hyperoxie v době časné reperfúze dále poškozuje neurony, které utrpěly primární ischemický inzult 100% FIO 2 in 1. hodině po ROSC zhoršuje neurologický výsledek oproti okamžité úpravě k dosažení SpO2 94-96%
Vysoká incidence infekce (plíce, krevní oběh) po KPR až 70% Rizikové faktory: aspirace, křeče, UPV Časná diagnostika a včasné nasazení ATB terapie Vysoké riziko ARDS Princip protektivní ventilace "Co je dobré pro plíce, je dobré pro mozek VILI vznikající při UPV významný motor SIRS Dodržovat limity, postupy a techniky Protective Lung Ventilation Tj. driving-pressure, transpulmonální tlak, permisivní hyperkapnie/hypoxémie,...)
6-8ml/kg v.s. nad 8ml/kg
Helium u zvířecích modelů snižuje ischemické reperfúzní poškození srdce a mozku. Klinické studie na lidech chybí. Tato studie podávala helium pacientům po resuscitaci, aby se zjistilo, zda je to bezpečné a proveditelné. Podávání helia bylo zahájeno okolo 5 hod po obnovení srdečního rytmu, trvalo 3 hod. Helium bylo podáváno ve směsi s O 2 1:1. Nyní pokračuje studie na potvrzení teze o omezení reperfúzního poškození
www.simulacnimedicina.cz