Delirantní stavy v intenzivní péči - prevence a terapie Jakub Kletečka, KARIM LF a FN Plzeň
Delirium Porucha pozornosti (snížená schopnost řídit, zacílit, udržet a přenášet pozornost) a uvědomění Narušení kognitivních funkcí (paměťový deficit, dezorientace, poruchy vnímání a řeči) které nejsou lépe vysvětlitelné předchozí nebo rozvíjející se demencí Porucha se rozvíjí během krátkého času (obvykle hodiny až dny) a má tendenci fluktuovat během dne Z anamnézy, vyšetření nebo laboratoře je průkazné, že tato porucha je v přímé souvislosti se zdravotním stavem, intoxikací, medikamenty, nebo z více příčin The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
emergence delirium ICU delirium POD POCD LTCI-CI demence hodiny dny týdny roky Anesthesiology. 2007 Mar;106(3):622-8.
emergence delirium ICU delirium POD POCD LTCI-CI demence hodiny dny týdny roky Anesthesiology. 2007 Mar;106(3):622-8.
Lis Evered, ESA 2017
Typy deliria hypoaktivní 47 % smíšené 55 % hyperaktivní 2 % J Am Geriatr Soc. 2006 Mar;54(3):479-84.
Proč se zabývat deliriem? Až 80 % nemocných na ICU Delší doba ventilace Nezávislý prediktor mortality Delší hospitalizace Vyšší náklady na péči Dlouhodobé kognitivní postižení Posttraumatická stresová porucha JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1753-62. Intensive Care Med. 2013 Mar;39(3):376-86.
Doporučené postupy Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. PAD guidelines Anest. intenziv. med., 25, 2014, č. 5, s. 392-396, csim.cz Eur J Anaesthesiol. 2017 Apr;34(4):192-214.
Patofyziologie Anesthesiology. 2016 Dec;125(6):1229-1241.
Rizikové faktory Věk POD Komorbidity (CMP, kardiovaskulární, DM, anémie, deprese ) Nedostatečný příjem tekutin, lačnění Dysnatrémie Anticholinergika Alkohol Délka výkonu Bolest Hypotermie Hloubka anestezie Benzodiazepiny Kognitivní deficit ICU delirium Hypertenze Kognitivní deficit Porucha vědomí APACHE II Benzodiazepiny Alkohol PAD & ESA guidelines
Rizikové faktory Věk POD Komorbidity (CMP, kardiovaskulární, DM, anémie, deprese ) Nedostatečný příjem tekutin, lačnění Dysnatrémie Anticholinergika Alkohol Délka výkonu Bolest Hypotermie Hloubka anestezie Benzodiazepiny Kognitivní deficit ICU delirium Hypertenze Kognitivní deficit Porucha vědomí APACHE II Benzodiazepiny Alkohol PAD & ESA guidelines
Diagnostika NuDESC CAM/CAM-ICU POD CAM-ICU ICDSC ICU delirium PAD & ESA guidelines
Diagnostika NuDESC CAM/CAM-ICU POD CAM-ICU ICDSC ICU delirium PAD & ESA guidelines
Diagnostika NuDESC CAM/CAM-ICU POD CAM-ICU ICDSC ICU delirium PAD & ESA guidelines Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106(3): 258-266
Diagnostika NuDESC CAM/CAM-ICU POD CAM-ICU ICDSC ICU delirium PAD & ESA guidelines
Diagnostika NuDESC CAM/CAM-ICU POD CAM-ICU ICDSC ICU delirium Pts. should not leave the recovery room without being screened for POD. If POD is detected, pts. should not be discharged from the recovery room without having started treatment. we recommend screening in all pts. in the recovery room and in each shift up to postoperative day 5. PAD & ESA guidelines
Diagnostika NuDESC CAM/CAM-ICU POD CAM-ICU ICDSC ICU delirium Pts. should not leave the recovery room without being screened for POD. If POD is detected, pts. should not be discharged from the recovery room without having started treatment. we recommend screening in all pts. in the recovery room and in each shift up to postoperative day 5. PAD icudelirium.org & ESA guidelines
Perioperační intervence k redukci deliria Farmakologická prevence není k dispozici Konfliktní data pro antipsychotika a ketamin Ne kortikoidy U rizika syndromu z odnětí α2 agonisté/bzd, alkohol?! Statiny Ne paušální premedikace BZD a anticholinergiky Minimalizace lačnění Minimalizace operačního inzultu Typ anestezie a použitá anestetika nemají vliv Multimodální opioid-sparing analgezie, preference remifentanilu Monitorace hloubky anestezie! PAD & ESA guidelines
Perioperační intervence k redukci deliria Farmakologická prevence není k dispozici Inkonkluzivní data pro antipsychotika U rizika syndromu z odnětí α2 agonisté/bzd, alkohol?! Ne paušální premedikace BZD a anticholinergiky Minimalizace lačnění Typ anestezie a použitá anestetika nemají vliv Multimodální opioid-sparing analgezie, preference remifentanilu Monitorace hloubky anestezie! PAD & ESA guidelines
Nefarmakologická opatření Opakovaná re-orientace v prostředí PAD & ESA guidelines
Nefarmakologická opatření Opakovaná re-orientace Kompenzační pomůcky (brýle, naslouchadla) Omezení hluku, sleep-promoting bundles Omezení invazí Časná mobilizace Časná nutrice PAD & ESA guidelines
Nefarmakologická opatření Opakovaná re-orientace v prostředí Kompenzační pomůcky (brýle, naslouchadla) Kvalita spánku, zachování cirkadiánního rytmu Omezení invazí Časná mobilizace, nutrice Kontakt s rodinou PAD & ESA guidelines
Nefarmakologická opatření Opakovaná re-orientace v prostředí Kompenzační pomůcky (brýle, naslouchadla) Kvalita spánku, zachování cirkadiánního rytmu Omezení invazí Časná mobilizace, nutrice Kontakt s rodinou PAD & ESA guidelines
Spánek Zachování cirkadiánního rytmu Světelný režim, omezení hluku Noční sedace prodlužuje ventilaci Žádné z hypnotik/anestetik neindukuje spánek Časování náběrů, podávání léků, monitorace Špunty do uší/maska Melatonin (ramelteon, suvorexant ) Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Spánek Zachování cirkadiánního rytmu Světelný režim, omezení hluku Noční sedace prodlužuje ventilaci Žádné z hypnotik/anestetik neindukuje spánek Časování náběrů, podávání léků, monitorace Špunty do uší/maska Melatonin? Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Spánek Zachování cirkadiánního rytmu Světelný režim, omezení hluku Noční sedace prodlužuje ventilaci Žádné z hypnotik/anestetik neindukuje spánek Časování náběrů, podávání léků, monitorace Špunty do uší/maska Melatonin? Crit Care Med. 2013 Aug; 41(8): 10.1097 Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1640-6. Crit Care. 2009;13(6):234.
Volba sedace Analgezie na prvním místě, monitorace bolesti Deriváty fentanylu, neopioidy, gabapentin, ketamin Minimalizace sedace Monitorace sedace, její cílení (RASS, Ramsay ) Protokolizace Kooperativní sedace/pravidelné přerušování Dexmedetomidin > propofol BZD pouze v indikovaných případech PAD guidelines, icudelirium.org
NEJM, Crit. care challenge 15.1.2014
Farmakoterapie Identifikace a odstranění vyvolávající příčiny Stále neexistuje lék zkracující trvání deliria podpořený více RCT Haloperidol Quetiapin, risperidon, olanzapin Dexmedetomidin Tiapridal, clomethiazol?? Důsledná monitorace vedlejších účinků. PAD guidelines, icudelirium.org
Syndrom z odnětí Jiný patofyziologický mechanismus GABA NMDA Benzodiazepiny! a možná barbituráty a dex Podání alkoholu je kontroverzní
Syndrom z odnětí Jiný patofyziologický mechanismus GABA NMDA Benzodiazepiny! a možná barbituráty a dex Podání alkoholu je kontroverzní
Syndrom z odnětí Jiný patofyziologický mechanismus GABA NMDA Benzodiazepiny! a možná barbituráty a dex Podání alkoholu je kontroverzní
Syndrom z odnětí Jiný patofyziologický mechanismus GABA NMDA Benzodiazepiny! a možná barbituráty Dexmedetomidin Podání alkoholu je kontroverzní Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):724-30
Anesthesiology. 2016 Dec;125(6):1229-1241. Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):171-178. icudelirium.org, iculiberation.org
Děkuji za pozornost. humanizingintensivecare.com jakub.kletecka@gmail.com práce podporována projektem PRVOUK P36/Progres Q39