ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění) Žadatel: jméno a příjmení Narozen/a: den, měsíc, rok Státní příslušnost: Adresa trvalého bydliště: ulice, číslo popisné, město, PSČ Kontaktní adresa: je-li jiná než adresa trvalého bydliště Kontaktní telefon (popř. email): Osoby blízké žadateli: Příjmení a jméno Vztah k žadateli Kontaktní adresa, telefon, email Osoba (nejlépe z výše uvedených), na kterou se můžeme obracet ve věci projednávání Vaší žádosti: 1
Zastupování žadatele: Jste-li omezen/a ve svéprávnosti nebo jste zastoupen/a (plná moc, předběžné prohlášení, nápomoc při rozhodování, zastoupení členem domácnosti), uveďte údaje o Vašem opatrovníkovi, popř. zástupci a doložte kopii dokladu o zastoupení (plná moc, rozhodnutí soudu) Příjmení a jméno Vztah k žadateli Kontaktní adresa, telefon, email Využívání jiné sociální služby v minulosti: Pokud využíváte, nebo jste někdy v minulosti využíval jinou sociální službu, uveďte, prosím, jakou a proč jste ji přestal/a využívat Název služby a délka využívání Důvod ukončení jejího využívání využívána od do Proč žádáte o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá, co očekáváte od využívání naší služby? Jaká jsou Vaše přání a potřeby, v čem Vám naše služba může pomoci, co bude náš společný cíl? 2
Další informace, které považujete za vhodné uvést ke své žádosti: V případě jakékoli změny v uvedených údajích (jak v žádosti, přílohách i Dotazníku pro žadatele) prosím oznamte tuto skutečnost písemně nebo telefonicky sociální pracovnici Domova důchodců Horní Planá. Prohlášení a souhlas žadatele (zákonného zástupce): 1. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek odstoupení od smlouvy o poskytnutí sociální péče v Domově důchodců Horní Planá. 2. Svým podpisem dávám souhlas k tomu, že uvedené osobní a citlivé údaje budou zpracovávány v rozsahu nezbytně nutném, a to v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů 3. Při nedostatečné kapacitě žádám o zařazením do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v Domově důchodců Horní Planá (vyhovující možnost zaškrtněte): O zařazení do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v Domově důchodců Horní Planá si přeji být písemně informován/a (vyhovující možnost zaškrtněte): V Dne Podpis žadatele (případně zástupce) 3
VYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ DO DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST PŘIJATA: datum, razítko, podpis NÁVRH PŘIJÍMACÍ KOMISE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ Příjmení jméno Stanovisko k zařazení žadatele do seznamu žádostí v Domově důchodců Horní Planá Datum Podpis Ing. Bc. Renata Březinová Bc. Martina Dvořáková Jitka Suchá Mgr. Petra Šustrová Mgr. Hana Frühaufová MUDr. Zsolt Kecskeméthy Zdůvodnění stanoviska přijímací komise UDĚLENÍ SOUHLASU SOUHLASU ŘEDITELE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ SE ZAŘAZENÍM ŽÁDOSTI DO EVIDENCE ŽADATELŮ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ Uděluji souhlas Neuděluji souhlas V Horní Plané dne Razítko Podpis Ing. Bc. Renata Březinová ředitelka Domova důchodců Horní Planá 4
Příloha č. 1 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE TISKOPIS LZE NAHRADIT TIŠTĚNOU LÉKAŘSKOU ZPRÁVOU PRAKTICKÉHO LÉKAŘE, PŘÍPADNĚ DOPLNIT LÉKAŘSKÝMI ZPRÁVAMI ODBORNÝCH LÉKAŘŮ 1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo 3. Zdravotní pojišťovna 4. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní) 5. Objektivní nález 6. Lékařské diagnózy 7. Duševní stav (projevy narušující soužití v kolektivu) 8. Je žadatel pod dohledem odborného lékaře, pracoviště? (pokud ano tak kde) 9. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu 10. Je u žadatele zjištěn návyk na alkohol? 5
11. Je žadatel orientován? MÍSTEM ČÁSTEČNĚ ČASEM ČÁSTEČNĚ OSOBOU ČÁSTEČNĚ 12. Jsou u žadatele pozorovány projevy agresivity? 13. Projevuje žadatel noční aktivitu? 14. Potřebuje žadatel zvláštní péči? Pokud ano, popište prosím jakou? SLOVNÍ AGRESIVITA FYZICKÁ AGRESIVITA 15. Chůze schopen bez cizí pomoci? 16. Trvale upoután na lůžko? 17. Je schopen se sám obsloužit? 18. Doplňující sdělení: Datum vyplnění Razítko lékaře Podpis lékaře 6
Příloha č. 2 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá Souhlas se zpracováním osobních údajů žadatel o sociální službu Komu udělujete souhlas se zpracováním svých osobních údajů? Souhlas se zpracováním níže vymezených osobních údajů udělujete svým podpisem Organizaci. Níže uvádíme naše podrobnější identifikační údaje: Domov důchodců Horní Planá, p.o. Komenského 6, 382 26 Horní Planá IČO:00665746 Osoba odpovědná za ochranu osobních údajů (vč. kontaktních údajů): Ing. Bc. Renáta Březinová, tel. 380 700 111, e-mail: brezinova@ddhplana.cz Proč potřebujeme Váš souhlas? Váš souhlas potřebujeme, abychom mohli zpracování provádět v souladu s platnými zákony a za pomoci dalších zpracovatelů. Svůj souhlas poskytujete dobrovolně, jeho udělení neplyne z žádné právní povinnosti. Jaké osobní údaje budeme na základě tohoto souhlasu zpracovávat, proč a jak dlouho? V případě udělení souhlasu budeme zpracovávat druh a výši pobíraného důchodu a dále výši příspěvku na péči. 1. Výše příjmů Příjem žadatele může být složen ze dvou základních částí: 1. důchodu starobní, invalidní + popř. důchod pozůstalostní (vdovský, vdovecký) 2. příspěvku na péči DŮCHOD starobní, invalidní + popř. důchod pozůstalostní (vdovský, vdovecký) Podle výše důchodu žadatele bude v souladu s aktuálním sazebníkem stanovena i výše úhrady za ubytování a stravu. Může dojít ke dvěma situacím: a) důchod žadatele dosahuje takové výše, že i po odečtení zákonného 15% zůstatku příjmu postačuje zbývající částka na uhrazení plné výše úhrady, kterou stanovuje platný sazebník úhrad b) důchod žadatele nepostačuje po odečtení zákonného 15% zůstatku příjmu k zaplacení výše úhrady za ubytování a stravu stanovenou platným ceníkem Z důchodu žadatele se tak dle platné legislativy nebude hradit úhrada stanovená ceníkem v celé výši, ale jen její část, tedy úhrada žadatele bude snížena. V případě takto snížené úhrady se pak Domov důchodců Horní Planá domlouvá s rodinou či jinými osobami, kdo a jakým způsobem se bude spolupodílet na úhradě nákladů, na které žadateli příjem nepostačuje. Tedy kdo bude platit rozdíl mezi sníženou úhradou a úhradou stanovenou ceníkem. 7
Jak již bylo výše uvedeno, je výše příjmů dobrovolným údajem. Výši důchodu je vhodné uvést (v případě přijetí žadatele do Domova důchodců Horní Planá je nutné doložit tuto skutečnost řádným dokladem) pouze v případě, že příjem žadatele nepostačuje na úhradu stanovenou platným ceníkem. Vyberte možnost: žadatel nemá zájem a nebude sdělovat výši svého důchodu a je si vědom/a, že úhrada mu bude stanovena v plné výši a v plné výši jím bude úhrada i hrazena žadatel žádá o uplatnění ustanovení o snížení úhrady z důvodu nedostatku svého příjmu, proto sděluje výši svého důchodu druh důchodu. jeho výše V případě snížené úhrady se bude podílet na úhradě nákladů, na které žadateli nepostačuje příjem (uveďte jméno a příjmení, datum narození a bydliště, v případě právnické osoby nebo obce IČ a adresu sídla):. Souhlasy udělujete s účinností ode dne podpisu na dobu trvání smluvního vztahu. 2. Příspěvek na péči Příspěvek na péči je dávka státu určená osobám, které z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebují pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb. O přiznání této dávky a její výši rozhoduje příslušný Úřad práce. Příjemce příspěvku je pak povinen příspěvek využívat na zabezpečení potřebné pomoci. V případě umístění žadatele do Domova důchodců Horní Planá tak dle platné legislativy náleží příspěvek na péči Domovu důchodců Horní Planá, a to v plné výši. Příspěvek na péči nemůže dle platné legislativy sloužit k úhradě pobytu (ubytování a strava) žadatele v pobytovém zařízení. Je určen na úhradu nákladů poskytované ošetřovatelské péče. Úhradu za bydlení a za stravu platí osoba z vlastního příjmu (důchod a jiné pravidelné příjmy). žadatel MÁ přiznaný příspěvek na péči a na základě svého rozhodnutí dobrovolně sděluje výši přiznaného příspěvku: žadatel MÁ přiznaný příspěvek na péči 8
Kdo bude příjemcem Vašich osobních údajů? Výše uvedené osobní údaje využijeme pouze v nezbytné míře pro výpočet úhrady. Dále nebudou poskytnuty jiným organizacím. Vaše osobní údaje nebudeme předávat mimo země Evropské unie nebo mezinárodní organizaci. Výše uvedené osobní údaje budeme zpracovávat v listinné podobě. Na základě těchto údajů nebudou činěna žádná rozhodnutí výlučně automatizovanými prostředky. Můžete souhlas odvolat? Ano, souhlas můžete kdykoliv odvolat bez jakýchkoliv sankcí. Pokud souhlas odvoláte, není tím dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před tímto odvoláním. Budou Vaše osobní údaje v bezpečí? Zavedli jsme obecně uznávané standardy technické a organizační bezpečnosti a další opatření nezbytná pro dosažení souladu s příslušnými předpisy a normami upravujícími zpracování osobních údajů. Vyžadujeme také po našich zaměstnancích, aby tyto pravidla dodržovali v rámci svých každodenních pracovních aktivit. Kde můžete podat stížnost na zpracování osobních údajů? Pokud budete mít výhrady k zpracování osobních údajů, můžete podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, IČO: 70837627, Tel.: +420 234 665 111, www.uoou.cz. Projev vůle Já, níže podepsaný(á), rok narození prohlašuji, že jsem plně porozuměl(a) výše uvedeným informacím a na základě své pravé a svobodné vůle svým podpisem jednoznačně uděluji souhlas Organizaci, ke zpracování shora vymezených osobních údajů za výše uvedených podmínek. V dne... Podpis 9
Příloha č. 3 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá Dotazník pro žadatele o umístění v Domově důchodců Horní Planá Vyplněním tohoto dotazníku nám pomůžete zjistit rozsah a způsob potřebné podpory a pomoci. Při příchodu do Domova důchodců Horní Planá můžete tento dotazník změnit či doplnit dle Vašeho přání. Zakroužkujte, prosím, v jakém rozsahu a jakým způsobem potřebujete v uvedených činnostech pomoci. 1. Zajištění chůze, pohybu a) jsem v chůzi zcela soběstačný(á) b) potřebuji pomoc při chůzi mimo pokoj c) potřebuji pomoc při chůzi kolem lůžka, na pokoji d) potřebuji pomoc při pohybu na lůžku e) potřebujete k chůzi nějakou kompenzační pomůcku (např. invalidní vozík, francouzské hole,chodítko)? Jakou... 2. Způsob stravování (můžete označit více možností) a) budu se stravovat v jídelně b) budu se stravovat v jídelně, ale potřebuji pomoc při úpravě stravy (mazání pečiva, krájení masa apod.) c) budu se stravovat sám (sama) na svém pokoji, ale potřebuji jídlo přinést d) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji dopomoc (dohled) při stravování e) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji úplnou pomoc při stravování (stravu podat pracovníky) f) jiné přání:.. 3. Způsob přijímání tekutin a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu si nápoje donášet a pít sám (sama) b) potřebuji přinést nápoj na pokoj, pití zvládnu sám (sama) c) potřebuji pomoc při pití d) potřebuji kontrolu nad vypitým množstvím tekutin, nemám pocit žízně e) jiné přání:.. 4. Vyprazdňování a) nepotřebuji pomoc personálu, netrpím inkontinencí, na toaletu si dojdu b) netrpím inkontinencí, ale na toaletu potřebuji doprovod personálu c) trpím noční inkontinencí, v noci potřebuji vzbudit d) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc vložné pleny e) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc plenkové kalhotky f) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc vložné pleny g) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc plenkové kalhotky h) inkontinentní jsem pouze občas, na toaletu si dojdu, ale plenu (kalhotky) potřebuji jako jistotu i) jiné přání:.. 10
5. Péče o osobní hygienu a) nepotřebuji pomoc, hygienu zvládám bez pomoci b) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji částečnou pomoc, v čem konkrétně?... c) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji všestrannou pomoc d) jiné přání:.. 6. Oblékání a svlékání a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu se oblékat a svlékat sám(a) b) potřebuji dopomoc při oblékání a svlékání, v čem konkrétně?... c) potřebuji všestrannou pomoc při oblékání a svlékání d) jiné přání: 7. Noční kontroly a) přeji si a žádám, aby ošetřovatelský personál prováděl pravidelnou noční kontrolu mého zdravotního stavu na pokoji - bez nutného vyrušování b) nepřeji si, aby ošetřovatelský personál prováděl noční kontroly 8. Užívání léků a) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama) přeji si mít léky u sebe (včetně inzulínu) a jsem si vědom(a) možných negativních důsledků nesprávného užívání b) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama), přeji si mít léky u sebe, kromě inzulínu, který mi bude aplikovat zdravotnický personál c) přeji si a žádám, aby kontrolu nad mým užíváním léků převzal personál a léky mi podával dle ordinace lékaře 9. Vyřizování úředních záležitostí (můžete označit více možností) a) všechny úřední záležitosti si budu vyřizovat sám (sama) nebo s pomocí rodiny (přátel) b) vyřizování úředních záležitostí sám (sama) nezvládám, nemám nikoho z rodiny (přátel), kdo by mi v této záležitosti pomohl, proto budu potřebovat pomoc c) potřebuji a žádám, aby můj občanský průkaz a moje průkazka pojištěnce byly uloženy v ordinaci, odkud mi budou na požádání kdykoli vydány 10. Finanční prostředky a) veškeré finanční prostředky si převezmu sám (sama) a ponechám je u sebe na vlastní odpovědnost b) přeji si, aby mi byly veškeré finanční prostředky ukládány na depozitní účet, odkud je budu dle potřeby čerpat c) jiné přání:.. 11. Zájem o kulturní, společenské, sportovní a aktivizační programy (můžete označit více možností) a) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na hudbu a zpěv b) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na pohyb (přiměřený mému zdravotnímu stavu a schopnostem) c) mám zájem o sledování televize, poslouchání rádia a promítání filmů d) mám zájem o návštěvy kaple a bohoslužeb 11