Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Kmenový kurz 2014
Oxyhemoglobin (do 24 h) Deoxyhemoglobin (1.-3. d) Methemoglobin IC (1.-3. d) Methemoglobin EC (do 7 d) Ferritin, hemosiderin EC (po 14. d) + gliové jizvy a lakuna Penumbra Čerstvá nekróza Hojícící se ischemie - Hypo/hyperperfuze Vyhojená gliová jizva Lakuna Hemoragie Ischemie ČAS
CTA MRA Angiografie kontrastní, digitální subtrakční, DSA TCD, TCCS
0 HU = destilovaná voda, kalibrace CT -1000 HU = vduch Likvor Kost Bílá hmota Šedá hmota Krev 0-15 HU 700-3000 HU 20-30 HU 35-45 HU 35-60 HU závisí na hematokritu/koncentraci krve v mozkové tkáni! KL 80+ (typicky 90-250 HU) Závisí na koncentraci KL srovnej aorta x MCA
Nativní CT známky ischemie (1/3 do 3h): - Hypodenzita 1-2 HU/hod - setření diference šedá x bílá hmota (cortical, insular ribbon sign) - vyhlazení SA prostor, setřelá gyrifikace - dense artery sign MCA, BA (CAVE jen 1/3 okluzí MCA dle AG) - MCA dot sign predikce efektu IVT
Senzitivita (NINDS) 31% - 3 hodiny 82% - 6 hodin* Klinický význam NINDS - do 3 hodin jasná hypodenzita nebo mass effect 8x vyšší riziko SICH NINDS reanalýza změny > 1/3 MCA nesignifikantní zvýšení rizika SICH, ale celkově významný klinický benefit KI pro PROACT II, ECASS3, MELT *Patel SC et al. JAMA 2001;286:2830 2838.
2009 AHA-ASA 2013 AHA-ASA
0 až 10 bodů 10 bodů = bez časných ischemických změn v MCA 0 bodů = celá MCA ischemická http://www.aspectsinstroke.com/
0-10 bodů Puetz V et al. Stroke. 2008;39:2485-2490;
Pouze u CMP
Diffusion-Weighted Imaging (DWI) Detekce pohybu protonů (vody) dva protilehlé po sobě jdoucí identické gradienty pokud není pohyb = hyperintenzita (pokud se voda pohne mezi gradienty, signál mizí) b = 1000, 0 (síla gradientu a čas mezi pulzy) Apparent diffusion coefficient (ADC) Identifikuje oblast s restrikcí difuze (hypointenzní) Vypočtená hodnota z b=1000 a b=0 snímků (odstraní vliv T2 signálních oblastí)
První týden DWI hyperintenzní - již po 5 min. ADC - hypointenzní - max. 1.-4. den Druhý týden DWI idem ADC klesá k izointenzitě Třetí týden DWI idem, ale difuze již není porušená T2 shine through efekt ADC stoupá k hyperintenzitě Po čtvrtém týdnu Snižování DWI k izo, ADC zůstává hyper (T2)
Mozkový absces Tumor - PNET, lymfom, epidermoidní s centrální nekrotizací s buňkami s velkým jádrem a malou cytoplazmou Encefalitida, akutní RS plaka Creutzfeld-Jacobova nemoc
Intracelulárně v erytrocytu (do 3 dnů) Oxyhemoglobin (do 24 h) Deoxyhemoglobin (1.-3. den) Methemoglobin (1.-3. den) T1 Hypo T2 Hyper Extracelulárně (po 3 dnu) Methemoglobin (do 7 dnů) Ferritin, hemosiderin (po 14. dnech)
António Egas Moniz (1874-1955) 1927, Nobelova cena 1949 Thorotrast (ThO2) 10 mil. pacientů
Amboasary, Madagaskar
Jodargyrit, Vrančice, výchoz žíly Pošepný
DIAGNOSTIKA ISCHEMICKÁ CMP ICH SAK AVM TUMORY LÉČBA STENÓZY OKLUZE ANEURYZMA AVM TUMORY
Nadhodnocuje cca o 10-20% 2005 by Radiological Society of North America Ota H et al. Radiographics 2005;25:1141-1158
Roffi M et al. Eur Heart J 2009;30:2693-2704 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Brisman JL et al. N Engl J Med 2006;355:928-39
Profesor Českého stavovského polytechnického ústavu Přednáška pro Královskou českou společnost nauk 1842 v Jilské ulici, Staré Město Pražské Über das farbige Licht der Doppelsterne und einiger anderer Gestirne des Himmels O barevném světle dvojhvězd a některých dalších nebeských hvězd
Satomura and Kaneko 1960 US přístroj na extrakraniální tepny, Osaka, Japonsko Rune Aaslid 1981 První využití echokardiografu u mozkových tepen (PEDOF 2MHz, Vingmed), Bern, Švýcarsko
PŘÍSTROJ/TECHNIKA TCD Strukturální CW PW Power Motion Funkční testy TCCS B-mód Power (Energy) Doppler Color Coded Doppler INDIKACE VYŠETŘENÍ Cévní Stenóza/okluze/průtok icmp, SAK, smrt, operace Detekce PLZ VMR Monitorace HITS Struktury mozek necévní RS opticus Komory, septum edém Degenerace Park., MSA Svaly, periferní nervy, kosti
kontinuální vysílání a příjem signálu sonda s 2 krystaly Výhoda přesné změření vysokých rychlostí Nevýhoda není diskriminace hloubky (tepny)
sonda s pulsy vysílání a pak příjmu čas příjmu (gate) určí hloubku i.e. vzorkovací objem Nevýhoda chyby u > 150 cm/s aliasing podle pulzní repetiční sekvence (Nyquist limit)
Multi-gate sonda paralelní vzorkovací objemy (gate/sonda - 64 Rimed Digi-Lite, 33 Spencer ST3, DWL 400 Multi-Dop X) Alexandrov A et al. Stroke 2008, 39(5).1464-1469.
Přítomnost toku Směr toku Rychlost toku Peak systolic velocity (PSV) End-diastolic velocity (EDV) Mean velocity (MV) Průtokové indexy (RI, PI) Intenzita signálu kolik částic se pohybuje danou rychlostí (škála barevná/šedi)
RI = ( PSV - EDV ) / PSV PI = ( PSV - EDV ) / V mean Zvýšení RI, PI Pod stenózou, snížená compliance cévní stěny (mikroangiopatie, edém mozku ) Snížení RI, PI Za stenózou (při normální rychlosti toku, pouze za významnou klesá i rychlost) Klesá se zrychlením AS
Insonační úhel 45 o = 71% rychlosti Insonační úhel 0 o = 100% rychlosti 0 o = 100% = konvenční úhel TCD 75 o = 26%, 90 o = 0%... Relativní změny + strany do 30%
Seidel G. in Handbook on Neurovascular Ultrasound. Front. Neurol Neurosci. Basel, Karger 2006. GE Healthcare.
von Reutern GM, von Budingen HJ. Ultrasound Diagnosis of CV Disease. Thieme, Stuttgart 1993. PCA BA 85-115mm, počátek BA 65-85mm SCA BA AICA PICA PICA 60-70mm Atlasové kličky VA 55-60mm VA VA 45-85mm
Transorbitálně power 15% AO směr, 35-55mm C2-4, směr 4 k, 3 oba, 2- od, 60-85mm Submandibulárně ICA C5-6 (od, 40-80mm) von Reutern GM, von Budingen HJ. Ultrasound Diagnosis of CV Disease. Thieme, Stuttgart 1993.
2 základní aplikace Monitorace průtoku (insonace) s držákem (helmou) sondy Nativní v čase Funkční testy Detekce HITS TCD is not dead!
Peroperační CEA, CAS Kontrola mozkové perfůze a nastavení správného systémového tlaku Edém mozku KCT, KPCR icmp, SAK nad stenózou/okluzí (vazospazmy) při omezené možnosti monitorovat kliniku
VMR CVR Lateralizace mozkových funkcí (řeč, prostorová orientace)
CV reaktivita na zvýšení pco2, menávry: Hyperventilace, breath-holding Dýchání v uzavřeném prostoru + kapnometrie CO2 maskou Acetalozamid (Diamox) Konfirmace pro zátěžový SPECT (+ Diamox nebo CO2) Cave odstup 6-12? týdnů
Breath-holding index. % nárustu rychlosti během apnoe/ délkou trvání apnoe (Markus HS, Harrison HJ. Stroke 1992. 23:668-67) BHI (%) = V mean Apnoe V mean Klid 100 V mean klid t Cut-off normy > 0,7 Korelace s ostatními testy
Řečový podnět (2,5 s ukázáno písmeno, 20 s potichu vymýšlet slova na toto písmeno) za monitorace MCA bil. Srovnání V mean před a po kognitivní stimulaci, následně výpočet funkčního indexu laterality (LI) Deppe M et al. J.Neurosci.Methods 1997.75:147-54. Slušná korelace s Wada testem (r=0,776, p=0,005) Knake S et al. NeuroImage 2003. 19:1228-32. t max +0,5t int LI = 1/t int (dv tsin -dv tdx ) x dt t max -0,5t int
Mikroembolizace Mikrobubliny kontrastní látky detekce PLZ
Posouzení zdroje embolizace Jednostranná akutní LVD iktus Oboustranná) kardiogenní zdroj dif.dg. hraniční stenóza ICA a hraniční zdroj kardioembolizace (Mi vada) Nastavení intenzity antikoagulace Odhad rizikovosti stenózy ICA a rizika pro pacienta
Semikvantitivní kinetika kontrastu, vypočtené hodnoty CBF CT perfuze MR perfuze Kvantitativní absolutní hodnoty CBF Xenonové CT SPECT PET
Výhody Spojení s CT, CTA kompletní informace o ischemii Rychlejší než MR, MRP, MRA Nevýhody Nejasné rozhraní mezi penumbrou/ischemickým jádrem 64 detektorové CT 8cm řez volba ROI? Novější až 320 detektorů celý mozek
Snímaná informace v jednom voxelu -Intenzita signálu (KL) v čase Vypočtené parametry MTT, mean transit time = CBF/CBV TTP, time to peak CBF, cerebral blood flow = AUC ml/100g/min CBV, cerebral blood volume ml/100g
MTT, mean transit time CBV, cerebral blood volume Cerebral blood flow, CBF Lui et al. AJNR 2010 31: 1552-1563
-penumbra/ischemické jádro prognóza a strategie léčby -Ischemie x Todd (hyperperfuze) -Vazospazmy u SAK -Steno-okluzivní nemoc - závažnost stenózy, kolaterální oběh, CVR Lui et al. AJNR 2010 31: 1552-1563
Parametry identické jako u CTP Výhoda Lepší identifikace jádra ischemie (DWI) Současná MR s detailnějším zobrazením mozku Nevýhoda opět nejasná definice penumbry cena a čas akvizice
99m Tc-HMPAO (hexametylpropylenaminooxim) 99m Tc-bicisát nedostupný i když přesněji rcbf Fixace stavu perfuze při podání, snímání hodiny Koncept diaschízy pokles v regionech nezasažených ischemií, ale s lézí přívodné dráhy Indikace u CV onemocnění Okluze ICA zjištění cerebrovaskulární reaktivity podnětem Diamox (Acetazolamid), inhalace CO2 Výzkumně i u stenóz IC tepen
Marusič, Zárubová, Tomek in Neurol. pro praxi 1/2014
18 F, 15 O, 13 N, 124 I vázaný na nosič Metabolizmus 18 F-2-deoxyglukóza ( 18 FDG) Perfuze 15 O-H2O Indikace v CV neurologii CV reaktivita ultimátní metodika Vaskulitidy zejména vyloučení systémového postižení Dif. dg. ischemie x tumor