Titanový sternální fixační systém Stabilní interní fixace hrudní kosti pro její rekonstrukci

Titanový sternální fixační systém Stabilní interní fixace hrudní kosti pro její rekonstrukci Operační postup Originální nástroje a implantáty AO/ASIF

Obsah Indikace a klinické případy 4 Implantáty 5 Nástroje 7 Operační postup 9 Emergentní otevření 18 Literatura 20 Kontrola rentgenovým zesilovačem Upozornění Tento popis není postačující pro okamžité použití operační techniky. Rozhodně Vám doporučujeme, abyste se poradili s chirurgem, který má s touto technikou zkušenosti. Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup 1

Titanový sternální fixační systém Stabilní interní fixace hrudní kosti pro její rekonstrukci Titanový sternální fixační systém zajišťuje stabilní interní fixaci hrudní kosti pro rekonstrukční procedury. Zvláště užitečný je po rozsáhlém debridementu sterna, anebo při snížené kvalitě hrudní kosti. 2 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

Rigidní fixace pro lepší klinické výsledky 1, 2 Jednodušší technika práce se svalovými laloky bez nutnosti překlopení prsního svalu Stabilní zlepšení stavu s rychlejším a spolehlivějším hojením 2 Časnější extubace 2 Kratší hospitalizace 2 1 Ve srovnání s tradiční sternektomií s technikou uzávěru svalovými laloky 2 Viz Cicilioni a kol. Bezpečné a stabilní zajištění Dlaha funguje jako externí fixátor, ale aplikovaný interně. Hlava sternálních zajišťovacích šroubů UniLOCK se bezpečně zajistí v otvoru v dlaze opatřeném závitem. Tento mechanismus poskytuje prvotřídní stabilitu fixace i při špatné kvalitě kosti. Pohotovostní rozpojovací závlačka na každé dlaze Všechny dlahy sestávají ze dvou částí, které jsou v průřezu spojeny závlačkou ve tvaru U (rozpojovací kolík). Tato závlačka umožňuje v nouzových případech rychlý a snadný nový vstup. Velký sortiment sternálních dlah K dispozici jsou různé titanové dlahy podle anatomických struktur sterna: Přímé zajišťovací dlahy pro stabilní žeberní sternální fixaci Zajišťovací dlahy ve tvaru hvězdy a písmene H k fixaci manubria sterni 3

Indikace a klinické případy Indikace Primární a sekundární uzávěr nebo revize hrudní kosti ke stabilizaci sterna a podpoře fúze. Klinické případy Ačkoli infekce a paklouby u poranění hrudní kosti zasahují pouze malé procento pacientů, kteří podstupují mediánní sternotomii, morbidita, mortalita a výdaje, které se k nim druží, nás nutí, abychom dále přikládali jejich léčbě velký význam. 2 Příčná fixace hrudní kosti dlahami spolu s přirozenou podporou laloků obou prsních svalů je bezpečný a účinný prostředek léčby komplikovaných poranění hrudní kosti. Výhodou tohoto postupu oproti standardní rekonstrukci svalovými laloky je mimo jiné rychlejší extubace, zlepšení stavu bez namáhání s rychlejším a spolehlivějším hojením a jednoduchá technika při zacházení se svalovými laloky, aniž by bylo třeba prsní svaly překlápět nebo oddělovat od jejich úponu. 2 Pacient s infekcí poranění hrudní kosti před léčbou Pacient po léčbě s pomocí sternálního fixačního systému Zdroj: Orlando J, Cicilioni OJ Jr, Florida Hospital and Regional Healthcare; Florida State University College of Medicine 2 see Cicilioni et al. 4 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

Implantáty Sternální zajišťovací dlahy ve tvaru H a hvězdy pro manubrium Přímé sternální zajišťovací dlahy pro žebra 2 až 5 Titanové sternální zajišťovací dlahy, přímé, pro žebra 2 až 5 460.019 Sternální zajišťovací dlaha 2.4, přímá, 12 otvorů, čistý titan 460.023 Sternální zajišťovací dlaha 2.4, přímá, 20 otvorů, čistý titan 460.024S Sternální zajišťovací dlaha 2.4, přímá, 30 otvorů, čistý titan, sterilní 5

Titanové sternální dlahy ve tvaru H a hvězdy, pro manubrium 460.027 Sternální zajišťovací H dlaha, 2.4, malá, 4+4 otvory, čistý titan 460.028 Sternální zajišťovací H dlaha, 2.4, velká, 4+4 otvory, čistý titan 460.035 Sternální zajišťovací hvězdicovitá dlaha, 2.4, 3+3 otvory, čistý titan 460.036 Sternální zajišťovací hvězdicovitá dlaha, 2.4, 6+6 otvorů, čistý titan 460.022 Nouzová rozpojovací závlačka (TAN) Sternální šrouby UniLOCK Sternální šroub UniLOCK Ø 3.0 mm, samořezný, balení po 5 kusech Obj. číslo Délka 413.578.05 8 mm 413.580.05 10 mm 413.582.05 12 mm 413.584.05 14 mm 413.586.05 16 mm 413.588.05 18 mm 6 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

Nástroje Bohatý sortiment nástrojů pro přípravu a zavádění implantátů: 398.985 Repoziční kleště s uzávěrem, délka 180 mm 399.980 Repoziční kleště s hroty, s uzávěrem, délka 200 mm 329.400 Ohýbací šablona pro rekonstrukční dlahy 2.4 až 4.0, délka 295 mm 391.967 Nástroj ke zkracování Shortcut 2.4/THORP, bez rašple, nutný v páru 329.142 Ohýbací kleště s nosem, pro dlahy 2.4 a 2.7 z čistého titanu 7

03.501.000 Vrtací pouzdro 1.5, se závitem, pro sternální zajišťovací dlahy Vrták Ø 1,5 mm, se zarážkou, dvoubřitý, pro spojku s J-západkou (dentální) Obj. číslo Délka/zarážka 03.501.008 82/ 8 mm 03.501.010 82/10 mm 03.501.012 82/12 mm 03.501.014 82/14 mm 03.501.016 82/16 mm 03.501.018 82/18 mm 319.110 Měrka pro šrouby, měřící rozsah až 50 mm 313.940 Šroubovák křížový, s převlečným pouzdrem, pro kortikální šrouby Ø 2,4 mm 8 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

Operační postup 1 Poloha pacienta Pacienta položte s rukama připaženýma k trupu. Paže pacienta rozhodně nepokládejte na podložku v úhlu okolo 90 k tělu, velmi to znesnadňuje uzavření hrudníku. 2 Debridement Vyjměte dráty, které případně zbyly na místě. Okraje hrudní kosti v místě zásahu zbavte cizích předmětů a odumřelých tkání až ke krvácejícím tkáním. Zastavte krvácení. K odstranění neživého chrupavčitého žebra můžete použít kyretu. Poznámka: Vzorek hrudní kosti zašlete na patologii k vyšetření přítomnosti osteomyelitidy a na mikrobiologii ke kultivaci. To napomůže konzultujícímu specialistovi na infekční choroby při volbě vhodné léčby antibiotiky. 3 Obnažte žebra laterálně Začněte od středu, nadzvedněte m. pectoralis major s překrývajícími měkkými tkáněmi a vytvořte laloky tak, aby byla později možná aproximace ve středové čáře. Druhá incize u ramene pro uvolnění úponu prsního svalu není obvykle nutná. Po debridementu a nadzvednutí svalu vypláchněte celé operační místo fyziologickým roztokem s antibiotiky. 9

4 Změřte okraje hrudní kosti Potřebné nástroje Měrka pro šrouby, měřící rozsah až 50 mm 319.110 Pomocí měrky změřte tloušťku sterna u všech žebrer, ke kterým by se měla umístit dlaha. Ke změřené tloušťce přidejte 3 mm na výšku dlahy a určete přibližnou délku vrtáku se zarážkou. 5 Repozice sterna Potřebné nástroje Repoziční kleště s hroty, s uzávěrem, délka 200 mm 390.980 Repoziční kleště s uzávěrem, délka 180 mm 398.985 Hrudní kost reponujte repozičními kleštěmi zároveň na dolním i horním okraji sterna. Při umisťování kleští dejte pozor na to, abyste nepoškodili mezižeberní a prsní cévy a nervy. 10 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

6 Výběr dlahy a její tvarování Potřebné nástroje Ohýbací šablona pro rekonstrukční dlahy 2.4 až 4.0, délka 295 mm 329.400 Začněte vždy přímou sternální zajišťovací dlahou. Vyberte dlahu vhodné délky. Se závlačkou uprostřed sterna by na každé straně mělo zbýt místo min. pro čtyři zajišťovací šrouby. Zkraťte ohýbací šablonu na požadovanou délku a vytvarujte ji podle sterna a žeber. 7 Zkrácení dlahy Potřebné nástroje Zkracovací nástroj Shortcut 2.4/THORP, bez rašple, v páru 391.967 Další možné nástroje Štípací kleště na dlahy a tyče 391.990 Dlahu můžete zakrátit, pokud je to nutné. Pomocí nástroje Shortcut můžete dlahu zkrátit na požadovanou délku jednou rukou a bez vynaložení velké síly. Štípací nástroje umístěte na dlahu proti sobě. Disky musí na sebe těsně naléhat. Jednou rukou sevřete rukojeti. Další možností je použít štípací kleště na dlahy a tyče. Poznámka: Veškeré kroky při přípravě a implantaci sternální zajišťovací dlahy se musí provádět se smontovanou dlahou. Nerozpojujte dlahu vytažením nouzové rozpojovací závlačky. Je-li závlačka ve střední ose sterna, mělo by na každé straně zbýt místo minimálně pro čtyři zajišťovací šrouby. 11

8 Tvarování dlahy Potřebné nástroje Ohýbací kleště s nosem, pro dlahy 2.4 a 2.7 z čistého titanu 329.142 Orientujte dlahu tak, aby nouzová rozpojovací závlačka byla rovnoběžně s osou sterna. Její uzavřený konec musí být orientován kraniálně. Poznámka: Na horní straně dlahy je vyznačeno její objednací číslo a otvory jsou zahloubeny tak, aby umožňovaly úplné zapuštění hlavy šroubu. Vytvarujte dlahu podle natvarované šablony. Ohýbací kleště použijte nejdříve k ohybům dlahy v rovině, až poté k ohybům mimo rovinu. Dlahu tvarujte se zasunutou nouzovou rozpojovací závlačkou. Poznámka: Dejte pozor na to, aby se při tvarování nedeformovala část dlahy po obou stranách závlačky. Pokud se ohne tato část dlahy, mohla by se dlaha zlomit nebo by mohla rozpojovací závlačka uvíznout v dlaze. Ujistěte se o správném tvaru dlahy porovnáním se šablonou. Ohýbání v rovině Ohýbání mimo rovinu (napříč) 12 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

9 Umístění dlahy Dlahu umístěte na horní část žebra, abyste během vrtání uchránili interkostální cévy a nervy. 10 Vrtání Potřebné nástroje Vrtací pouzdro 1.5, se závitem, pro sternální zajišťovací dlahy 03.501.000 Vrtáky Ø 1,5 mm, se zarážkou, dvoubřité, pro spojku s J-západkou (dentální) (82/8mm 82/18mm) 03.501.008 03.501.018 Zašroubujte 1,5 mm vrtací pouzdro se závitem do dlahy, zajistíte tím správné zavedení zajišťovacího šroubu do otvoru v dlaze. Na sternum použijte vrták se zarážkou vhodné délky, viz krok 4. Vrtáky se zarážkou jsou k dispozici v délkách od 8 do 18 mm po přírůstcích 2 mm, odpovídající délkám šroubů. Při vrtání místo ochlazujte irigací, abyste předešli tepelné nekróze kosti. Vyjměte vrtací pouzdro se závitem. Poznámky: Tloušťka přilehlých žeber může být menší než tloušťka hrudní kosti. U mediálních šroubů vrtejte bikortikálně. U laterálních šroubů vrtejte bikortikálně, kdykoli je to možné. Nevrtejte hlouběji, než je nezbytné, abyste vyloučili riziko pneumotoraxu. Nevrtejte v oblasti nad interními prsními artériemi. 13

11 Výběr a zavedení šroubů Potřebné nástroje Měrka pro šrouby, měřící rozsah až 50 mm 319.110 Šroubovák křížový, s převlečným pouzdrem, pro kortikální šrouby Ø 2,4 mm 313.940 Měrkou změřte hloubku vyvrtaného otvoru a ověřte správnou délku šroubu. Dávejte pozor na to, abyste neprostrčili špičku měrky za zadní kortikalis sterna/žebra. Vyberte vhodný 3,0mm zajišťovací šroub UniLOCK. Šroub by neměl být delší, než je nutné k ukotvení do zadní kortikalis, aby se zabránilo hlubšímu poranění. Špička šroubu by neměla vyčnívat za zadní kortikalis více než 0,5 mm. Zaveďte zajišťovací šroub dlahou a manuálně ho utahujte, dokud se nezajistí. Poznámka: O délce šroubů se můžete ujistit pomocí indikace na modulu síta. 14 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

12 Vrtání a zavedení zbylých šroubů Podle kroků 10 a 11 zaveďte druhý šroub na kontralaterální straně sterna. Ostatní šrouby zaveďte stejným způsobem. 13 Zavedení zbylých žeberních dlah Zaveďte zbylé žeberní dlahy postupem popsaným v krocích 6 až 12. Doporučují se minimálně 3 mezižeberní dlahy. Dlahy umístěné na spodních žebrech ukotvěte ke kosti žebra všude, kde je to možné, abyste zajistili spolehlivou fixaci. 15

14 Kontrola správného zajištění nouzové rozpojovací závlačky Plochá špička na nouzové uvolňovací závlačce je předem ohnutá v malém úhlu (20 25 ). Po zafixování dlahy k sternu/žebrům ověřte, že je špička ohnutá mediálně, čímž předejdete migraci závlačky. Poznámka: Vyvarujte se přílišného ohýbání ploché špičky (>25 ), protože by se mohla zlomit. 25 15 Volitelně: manubriální dlaha Je-li to zapotřebí, může být pro větší podporu umístěna na manubrium další dlaha. K tomu účelu je k dispozici několik dlah ve tvaru hvězdy a ve tvaru písmene H. Při implantaci této dlahy postupujte podle kroků 10 až 12. Manubriální dlahy je možné, je-li to nutné, ohýbat standardními kleštěmi. H dlahy a hvězdovité dlahy jsou určeny pouze pro použití na manubrium. 16 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

16 Uzavření Ránu opět vypláchněte fyziologickým roztokem s antibiotiky. Pod každý lalok prsního svalu zaveďte drén a vyveďte ho oddělenými incizemi. Prsní svaly aproximujte šitím a subkutánní měkké tkáně a kůži uzavřete po jednotlivých vrstvách. Drény se obvykle odstraňují, když je výtok u každého drénu menší než 20 ml za den. Poznámka: Po dobu 6 týdnů pacienta netahejte nebo nezdvihejte za ruce. Nezvedejte paže od těla na více než 90 (na úroveň ramen). 17

Emergentní otevření 1 Odstranění závlačky Odstraňte nouzové rozpojovací závlačky z dlah. Závlačky vyhoďte, nesmí se použít znova. Oddělte od sebe obě poloviny dlahy a otevřete sternum. 18 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

2 Opětovné uzavření K opětnému uzavření sterna a sesazení polovin dlah k sobě použijte kleště nebo repoziční nástroj. Odstraňte veškeré měkké tkáně, které by mohly bránit tomu, aby do sebe obě poloviny dlahy řádně zapadly. Jakmile jsou obě poloviny dlahy spojeny, zaveďte novou nouzovou rozpojovací závlačku. Uzavřený konec závlačky musí být orientován kraniálně s kosým ohybem orientovaným dopředu. Plochou špičku kolíku ohněte mediálně o 20 25 od středové osy, abyste zabránili migraci závlačky. 19

Bibliography Cicilioni OJ Jr, Stieg FH 3rd, Papanicolaou G (2005) Sternal wound reconstruction with transverse plate fixation. Plast Reconstr surg 115 (5):1297-303. 20 Synthes Titanový sternální fixační systém Operační postup

Výrobce: Synthes GmbH Eimattstrasse 3, CH-4436 Oberdorf www.synthes.com Zastoupení: Synthes, s. r. o. Sibeliova 39, 162 00 Praha 6 Tel. +420 220 515 006 125.000.009 Synthes, s.r.o. 2005 Vytištěno v České Republice. Změny vyhrazeny.