ODN stanice paliativní péče nemocnice Jihlava VÍCEROZMĚRNÝ POHLED NA PACIENTA V PALIATIVNÍ PÉČI atestační práce v oboru: paliativní medicína Vypracovala: MUDr. Eva Balnerová Konzultant/školitel: prim. MUDr. Ladislav Kabelka Jihlava 2012
1. Úvod... 3 2. Holistický přístup... 4 3. Ideál doprovázející osoby... 4 4. Možné chyby doprovázejících osob... 5 5. Kazuistika... 6 5.1. Anamnéza... 6 5.2. Nynější onemocnění... 6 5.3.1 Status praesens při přijetí... 7 5.3.2. Příjmová dg.... 8 5.4. Plán péče... 8 5.5. Vstupní laboratorní vyšetření... 8 5.6.1. Laboratorní hodnoty v této době... 9 5.7.1. Závěrečná dg.... 11 6. Závěr... 12 2
1. Úvod Ve svém příspěvku se zaměřuji na to, jak jsme skutečně schopni uspokojovat potřeby pacienta v paliativní péči. Pojem bio-psycho-sociálně-spirituální používáme denně, ale umíme skutečně naplnit jeho obsah? K této úvaze mě vedla první zkušenost a práce na stanici paliativní péče, kdy se v praxi objevují otázky, na které ne vždy najdeme jednoznačnou odpověď. 3
2. Holistický přístup Potřeby biologické umíme vcelku dobře zjišťovat a zajišťovat. Slouží nám k tomu řada standardů, dotazníků, škál bolesti i ostatní vyšetření. Umíme řešit stravu, vyměšování, tišení bolesti, ošetřování ran, apod. Potřeby psychologické znamenají hlavně komunikaci s nemocným. Jde nám o jeho duševní pohodu, a proto sem nespadá jen konzultace s odborníkem, ale náš každodenní kontakt s pacientem, kdy je potřeba udělat si čas na rozhovor. Zde je vhodné připomenout, že je nutno hovořit s pacientem (ne nad ním) a umět mu naslouchat. Nemocný často mnohem více potřebuje, abychom ho vyslechli, než abychom mu radili. Vyjádřením svého trápení se pacient může uvolnit, zbavit se napětí a strachu. Potřeby sociální představují zajištění kontaktu s rodinou, ale také vhodně usměrňování návštěv dle přání pacienta, dále pomoc při řešení životních podmínek, zajištění finančních, právních a hygienických služeb, spolupráce s úřady státní správy. Potřeby spirituální (péče o duchovní stránku nemocného) mají všichni pacienti, jen je neumíme vhodně pojmenovat a často je redukujeme jen na otázku víry s ev. potřebou povolat kněze. Co si pod pojmem duchovní potřeby představujeme? Smysluplnost a naplnění života, mít někoho u sebe, nebýt sám, potřeba lásky, odpuštění, uspořádat si vztahy, řešit křivdy života, vztah k Bohu. Tyto potřeby nezajišťují jen duchovní, ale měl by je umět pojmenovat a zajišťovat každý dobrý pracovník. Mnohdy je uspokojování duchovních potřeb pro pacienta v terminálním stadiu důležitější než uspokojování potřeb ostatních. 3. Ideál doprovázející osoby Na jedné straně víme, jak nejčastěji pacienti reaguje na vážné a nevyléčitelné onemocnění v 5 fázích dle Kübler- Rossové, ale méně často se již zabýváme tím, jak reaguje na pacientovu nemoc ošetřující personál. 4
Jaké by měl mít vlastnosti, a jak by se měl chovat optimálně ten, kdo pečuje o umírající: 1. mít jasno v prioritách vlastního života, umět zaujmout postoj sám k sobě, dávat najevo emoce a účast na pacientově osudu 2. umět zaujmout postoj k vlastní smrti, netabuizovat smrt ani k ní nepřistupovat s profesionální otrlostí; dobré je položit si otázku: Až já budu umírat, budu chtít, aby se ke mně chovali tak, já se dnes já chovám ke svým pacientům? 3. umět říkat pacientovi pravdu tak, aby neztratil důvěru v pečujícího; pravda o nemoci se dávkuje po částech a měla by vždy obsahovat naději 4. neschovávat se za profesionální přístup, nestačí mít dovednosti, znát medicínské či ošetřovatelské postupy bez vyjádření vlastních pocitů 5. akceptovat nemocného se všemi i negativními vlastnostmi a projevů nemoci; nemoralizovat, nepoučovat, nevybírat, kdo si více zaslouží naši péči 4. Možné chyby doprovázejících osob Jaké děláme chyby při doprovázení: neumíme naslouchat ubezpečujeme pacienta, že bude lépe, bagatelizujeme problémy, čímž pacienta uzavíráme do samoty, nevěří nám moralizujeme: seberte se, bojujte, překonejte neumíme sdílet mlčením, používáme málo non verbálních projevů hledáme za každou cenu rychlé řešení: dáme vám prášek, utíkáme se k práci nedáváme najevo své emoce nepředáváme si informace získané od pacienta, jeho rodiny sdělení, jak je informován o dg. a prognóze Na příkladu následující kazuistiky bych chtěla ukázat, jak jsme s otevřením stanice paliativní péče začali k pacientům vícerozměrně přistupovat a řešit jejich problematiku opravdu komplexně. Musím si přiznat, že pokud by tato pacientka ležela na lůžku LDN, měla by jistě péči lékařskou a ošetřovatelskou na stejné úrovni, ale rozměr psycho-spirituální by chyběl, nebo byl méně řešen. 5
5. Kazuistika 5.1. Anamnéza Pacientka M.S. věk 86 let RA: otec + v 78 letech, matka neví OA: v r. 1945 poranění PDK po bombardování s následnou amputací ve stehně léčí se na vysoký TK, má chronický glaukom, cholecystolithiasa klinicky němá operace: levé ledviny pro kámen a appendektomie v mládí GA: 2 porody, gynekologické potíže neudává, na kontrole v r. 2009 b.p.n. Léky: Agapurin ret 1,0,1 tbl, Bisoprolol 1,0,0 tbl, Danium 1,0,1 tbl, Timolol do očí SA: důchodkyně, vdova, bydlí ve společné domácnosti s rodinou dcery, která pečuje. Je zavedena péče Charity, hlavně při hygieně. Pacientka pobírá příspěvek na péči 8000 kč. Má ještě syna, s matkou se příliš nestýká, mezi dětmi panují neshody. 5.2. Nynější onemocnění 7.6.2011 pac. přijata na ODN na doporučení obvodního lékaře pro celkové zhoršení stavu, dehydrataci, sníženou soběstačnost na lůžku. Dosud se sama najedla, byla schopna s pomocí přesunu na domácí kálecí křeslo, ale již několik let nechodila. V r. 2009 jí byl diagnostikován při subileózním stavu pokročilý tumor rekta (histologicky invasivní adenokarcinom), klasifikace T3N0M0. Pacientka v této době odmítla chirurgické řešení- odlehčovací stomii a paliativní radioterapii. Byla propuštěna do domácí péče rodiny, na kontroly nechodila, dle rodiny nekrvácela, měla jen občasné bolesti reagující na běžná analgetika a postupně celkově chátrala. 6
Subjektivně při přijetí: stěžuje si na bolesti PDK, kloubů, bolestivost hlavně při manipulaci. Je ikontinentní, vyprazdňuje se do plen, přesuny poslední dobou již nezvládala, stolice je zácpovitá. Doma byla krmena, chuť k jídlu celkem má, pije málo. 5.3.1 Status praesens při přijetí Pacientka ležící, posazena s pomocí, sed nestabilní, padá zpět do lůžka. Drobné postavy, sníženě hydratovaná.odpovídá vcelku adekvátně, s latencí, ale celkově je bradypsychická. Hmotnost nelze, odhadem 45 kg. Klidově bez dušnosti. TT 36,7 C. Hlava: zornice izokorické, reagují, spojivky bledé, skléry anikterické. Jazyk nepovleklý, suchý. Krk: náplň krčních žil nezvýšena, LU ani tyreoidea nehmatné Plíce vleže: dýchání alveolární, basálně oslabené s ojedinělými hypostatickými chrůpky Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, bradykardie- p: 40/min, TK: 188/75. Břicho: měkké, palpačně nereaguje bolestivě, hepar a lien nezvětšeny, podbřišky volné. Resistence nehmatná, peristaltika +. Per rectum: výrazný hemmoroid zevně, hned za svěračem obturace hrbolovitou masou, obtížně pro prst prostupná, indigace bolestivá, makroskopicky bez známek krvácení LDK: stav po amputaci ve stehně, pahýl klidný PDK: podkolenní kontraktura, levá pata s uzavřeným dekubitem III. st., černá spodina vel. 2x2,5cm,okolí klidné Barthelův test při přijetí: 0 bodů- pacientka zcela nesoběstačná 7
5.3.2. Příjmová dg. Immobilizační sy,dehydratace Karcinom rekta lokálně pokročilý od r. 2009 Anemie chronických nemocí Hypertense art. korigovaná Cholecystolithiasa Chronický glaukom St.p. traumatické amputaci LDK ve stehně z r. 1945 St.p, APPE, ureterolithotomii vlevo 5.4. Plán péče Standardní laboratorní vyšetření, rehydratace- sledování bilance příjmu stravy a tekutin, nutriční konsilium, vysazení Bisoprololu pro bradykardii s monitorací TK. Polohování, pasivní rehabilitace na lůžku. Ošetřovatelská péče, vzhledem k úplné immobilisaci, inkontinenci a tumoru v oblasti rekta byl zaveden permanentní močový katetr. Dále sledování bolesti a stavu dekubitu na patě PDK. 5.5. Vstupní laboratorní vyšetření KO: leuko 7,7 ery 2,67 Hb 46 HTK 0,17 trombo 250 Biochemie: Na + 144 K - 3,4 Cl - 113 urea 4,5 kreatinin 50,0 MRD 1,67 kys. močová 283 Celková bílková 54,6 albuminy 26,2 glukoza 4,3 ALT 0,1 AST 0,35 ALP 1,85 Moč+sed: ph 5,5 bílk + leuko 255 leu/ul ery 6 ery/ul EKG: bradykardie, TF 40/min, blokáda pravého raménka Tawarova Medikace: Infuse: F 1/1, plasmalyte,agapurin ret tbl, Nitrendipin, Timolol do očí, Novalgin 8
5.6. Další průběh Vzhledem k výrazné vstupní anemii pacientka dostala 2 transfuse ery masy, nadále dostávala infuse dle bilančního listu. Do medikace přidáno hypnotikum pro nespavost. Sledování bolesti v rozmezí 2-4 z 5st. škály bolesti, stěžuje nadále na bolesti pravé paty, kde progredující dekubitus a nově i na tlak v konečníku. Změna analgetické terapie- ordinován Zaldiar, po dalším týdnu přidána transdermální náplast Fentanyl 25ug/l, po dalších 2 týdnech zvýšena dávka na 50 ug/l.. Provedeno onkologické konsilium, kdy konstatován lokálně velmi pokročilý karcinom rekta, pacientce nabídnuto analgetické a hemostyptické ozáření. Současně do medikace přidáno laxantium Laxygal a Aescin, protože při radioterapii hrozí otok již tak zúženého konečníku. Před zahájením ozařování kontrolní KO s doplněním krve na Hb 90. KO pravidelně sledován, protože účinky radioterapie můžeme očekávat pouze v dostatečně okysličené tkáni. S navrženým postupem pacientka souhlasila, absolvoval celkem 5x analgetické a hemostyptické ozáření na oblast konečníku. Bolesti s odstupem času v oblasti konečníku mírnější, ale naopak se zhoršují bolesti v oblasti pravé paty.i přes antidekubitní prevenci a lokální ošetřování dochází k progresi dekubitu, který byl po demarkaci vystříhán, lokálně aplikován Flaminal, Betadine, mastný tyl. Přes celkově se zhoršující stav pacientky se podařilo za 5 týdnů defekt zcela dohojit. V rehabilitaci stav kolísavý, dle přání a tolerance byla pacientka krátkodobě posazována, občas přenesena do invalidního vozíku a příbuznými vyvážena i ven před budovu. Zlepšil se příjem tekutin, infuse byly vysazeny, nutriční podpora Nutridrinky a Cubitanem. Přechodně zlepšený stav trval do 20.8.2011, kdy medikace výrazně redukována na: Fentanyl 50 ug/l, Algifen 3x20 gtt, Laxygal, Oxazepam,Timolol. Později do medikace přidáno antidepresivum Citalec a krátkodobě Haloperidol gtt. 5.6.1. Laboratorní hodnoty v této době KO: leuko 9,5 ery 2,85 Hb 83 HTK 0,25 trombo 376 CRP 57,1 Biochemie: Na + 141 K - 4,3 Cl 112 urea 3,9 kreatinin 48,8 MRD 1,74 glykemie 3,8 9
5.7. Průběh od 1.9.2011 Pacientka se celkově horší. S rodinou domluveno přijetí na stanici paliativní péče. Subj. pacientka udává bolesti pravé paty v již zhojeném dekubitu, dále bolesti v zádech a v konečníku hlavně při defekaci. Dochází k psychické dekompensaci, pacientka je plačtivá, uvědomuje si zhoršování celkového stavu a má nevyřešené rodinné problémy. Pacientka byla při zjištění tumoru konečníku informována o dg. a možných léčebných postupech, které odmítla,za současné hospitalizace byla dg. několikrát připomenuta, ale pacientka ji vytěsňovala. Rodina dcery také plně informována, na návštěvy docházela téměř denně. Pacientku trápil hlavně vztah se synem a mezi dětmi. Při pohovoru s lékařem uvedla, že kdysi veškeré své finance svěřila synovi, který jediný měl přístup k účtu a nyní chtěla, aby se se sestrou o finance podělil. Syn navíc neměl ani dobrý vztah s matkou, na návštěvu přišel jen 2x a to na intervenci lékaře. Syn při návštěvě vyvolal konflikt, matku psychicky vydíral, zpočátku odmítl se o penězích vůbec bavit, později na nátlak rodiny a po příslibu matce peníze rozdělil dle matčina přání. Přestože věděl o zhoršujícím se stavu své matky na další návštěvu již nepřišel, až těsně před matčiným úmrtím a opět po intervenci lékaře se dostavil, aby se matka mohla rozloučit. K personálu se choval velmi arogantně. Pacientka nebyla věřící, odmítla návštěvu kněze i dobrovolníky jako doprovázejí osoby. Personál se v této době výrazně zapojuje do péče spirituální. Snaží se spíše non verbálně dát pacientce najevo účast na jejím osudu a zprostředkovává kontakt se synem. Pacientka až do poslední chvíle se snažila z lůžka prosazovat svoji vůli vůči rodině. Byla vždy zvyklá o rodině rozhodovat a ta až na syna ji poslouchala. Odcházela ze světa nesmířena, ve fázi deprese. V terminálním stavu, který trval asi 14 dní pacientka přestávala jíst, slovně komunikovat, v noci se objevovaly stavy neklidu, občas neadekvátně křičela. Stěžovala na výraznější bolesti břicha, ublinkávání, proto voláno chirurgické konsilium, které nenachází intervenci pro paliativní chirurgickou léčbu Medikace v terminální fázi: léky per os vysazeny, pacientka dostávala algosedaci, dávkovačem podávána subkutánní směs: Dormicum 3 ml1+morphin 10 ml+f 1/1 16 ml, rychlostí 2,6 ml /hod 10
Zajišťující infuse 500 ml F 1/1 s.c. a lokálně na konečník Mesokain gel. Pac. zemřela v klidu na lůžku dne 20.10.2011 za přítomnosti personálu, rodina dcery se přišla se zemřelou rozloučit po oznámení úmrtí. Patologicko anatomická pitva nebyla požadována, dg. byla klinicky jasná a rodina si pitvu nepřála. Proveden závěrečný pohovor s rodinou a rekapitulace celé hospitalizace. 5.7.1. Závěrečná dg. 9/2009 Tumor recti T3 N0 M0 histologicky - adenocarcinom, G2 pt2 06/2011 Progrese nádoru - bolesti v obl. konečníku, krvácení 09/2011 paliativní radioterapie na oblast tumoru Anemie chronických nemocí, opak. krevní převody Ischemická choroba srdeční komp., při přijetí bradykardie Hypertense art. Cholecystolithiasa anamn. Chronický glaukom St.p.amputaci LDK ve stehně z r. 1945 Dekubitus pravé paty, zhojený 11
6. Závěr Pacientka byla na ODN hospitalizovaná celkem 4,5 měsíce, z toho na paliativní stanici 2,5 měsíce. Po celou dobu měla pacientka kvalitní ošetřovatelskou péči včetně polohovacích pomůcek, nutriční podporu i lokální terapii, takže se i přes nepříznivou základní diagnózu podařilo doléčit dekubitus III. st. Po stránce medicínské byla léčba vedena hlavně analgeticky, analgetika byla v průběhu hospitalizace několikrát měněna dle stavu a odezvy. Byla naplněna podstata vícerozměrné péče v rovině biologické, psychologické i sociálně-spirituální. Péče se týkala nejen pacientky, ale celé rodiny, se kterou byl ošetřující kolektiv stále v kontaktu, takže rodina závěrem i přes ztrátu matky vyjádřila poděkování za kvalitu života, který pacientka mohla prožít v našem zařízení. 12