Perspektivy hypolipidemické léčby kde jsme a kam směřujeme? Jan Bultas Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha

Perspektivy hypolipidemické léčby kde jsme a kam směřujeme? Jan Bultas Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha

moto: je velmi obtížné vylepšovat přírodu

Prevence aterotrombotické příhody vyžaduje komplexní přístup dyslipidémie ( LDL-C, HDL-C, ) hypertenze kouření diabetes, chemotakt. a mitogenní faktory aktivace hemostázy nestabilní plát nestabilní céva nestabilní pacient

Prevence aterotrombotické příhody vyžaduje komplexní přístup dyslipidémie ( LDL-C, HDL-C, ) hypertenze kouření diabetes, chemotakt. a mitogenní faktory aktivace hemostázy nestabilní plát nestabilní céva nestabilní pacient

Co umíme snížit LDL-C ( transport chol. do plátu) příjem cholesterolu v potravě resorpci cholesterolu ve střevě syntézu cholesterolu v játrech syntézu apolipoproteinu B v játrech katabolizmus cholesterolu v játrech

Co se nevede zvýšit HDL ( reverzní transport chol.) syntézy HDL modifikace HDL (apo A-1, cholesterolu či fosfolipidů) přesunu chol. z HDL do LDL a vychytávání chol. z HDL v játrech

LDL-cholesterol příjmu a resorpce CH

Možnosti ovlivnění LDL-C - postupy zaměřené na nabídku cholesterolu snížení nabídky v potravě snížení resorpce ve střevě snížení syntézy v játrech zvýšení katabolizmu krystal cholesterolu s makrofágy

Možnosti ovlivnění LDL-C příjem cholesterolu v potravě dietní opatření účinná, obtížně aplikovatelná KV+ o 23% po 26 letech diety (Fung TT, Ann Int Med, 2010) krize antiobezitik neprokázán efekt redukce nadváhy na KV+!!! sibutramin - ukončena registrace v EU KV příhod o 16%, IM o 28% a iktu o 36% (SCOUT, 2010) rimonaband - ukončena registrace v EU ( lorcaserin pozastaven registrační proces orlistat -? efektu inhib. lipázy na prognózu suic.)

Možnosti ovlivnění LDL-C resorpce cholesterolu ve střevě CHOLEST. EXOGENNÍ INHIBITORY RESORPCE INHIBITORY ACAT střevo resorpce (ezetimib) acetylace chol. (ACAT) céva CHOLEST. v HE cyklu enterocyt exkrece cholesterolu (transport. systém ABC)

Možnosti ovlivnění LDL-C resorpce cholesterolu ve střevě fytosteroly (velmi malý efekt) inhib. prot. NPC1L1 (ezetimib) - blokáda resorpce cholest. v enterocytu a hepatocytu inhib. ACAT vývoj stagnuje (rimonabant)

Možnosti ovlivnění LDL-C syntézy cholesterolu v játrech

Možnosti ovlivnění LDL-C katabolizmu CH přeměnou na žluč.kys. blokáda resorpce žluč. kyselin (cholestyramin, colesevelam) thyreomimetika - stimulace syntézy žluč.kyselin aktivací hepatálního T3 rec. β eprotirom T3 analog bez efektu na extrahepatální tkáně ve 3. fázi hodnocení u FH 10 0-10 -20-30 -40-50 TC apo B Lp(a) placebo eprotirom Ladenson PW, NEJM 2010

Možnosti ovlivnění LDL-C syntézy VLDL - nabídky LDL adipocyty niacin niacin immunitní systém niacin Langerhansovy bb. epidermis ANTILIPOLYT. efekt PROTIZÁNĚTL. efekt PLA 2 AA laropiprant PG\D 2 NÁVALY hepatální syntézy VLDL-C ( LDL-C) HDL-C inhibicí transportu CH z HDL do VLDL zpomalení degradace HDL

Možnosti ovlivnění LDL-C - postupy zaměřené na apo B a LDL receptor

ezetimib lomitapid ezetimib+ lomitapid Možnosti ovlivnění LDL-C syntézy VLDL a LDL inhib. MTP (microsomal triglyceride transfer protein) - inhibice vazby TG s apo B - v játrech a v enterocytu - syntézy VLDL - resorpce CH v enterocytu lomitapid - 3. fáze hodn. u FH - potenciace efektu v komb. se statiny či s ezetimibem -10-30 -50 pokles LDL -22% -38% -46% Samaha FF, 2008

Možnosti ovlivnění LDL-C syntézy apo B v játrech degradace mrna pro apo-b mipomersen - aktivace mrna pro degradaci apo-b degradace a syntézy apo B LDL-C, apo-b a Lp(a) o 20-30% u FH (Raal FJ, Lancet 2010) mipomersen placebo interindivid. variabilita efektu Raal FJ, Lancet 2010

Možnosti ovlivnění LDL-C nabídky LDL rec. (zpomalením degradace) pokles LDL-C zvýšenou utilizací CH v tkání degradace LDL rec. v lysozomech kontrolována konvertázou PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 9) blokáda konvertázy protilátkami či anexinem A2 zpomalí degradaci LDL r. zlepšení vychytávání CH v tkáních snížení LDL-C přechod do klinických fází hodnocení u nemocných s deficitem LDL rec.(fh)

Možnosti ovlivnění HDL-C HDL3, diskoidní HDL2, sférický HDL3 obsah CH, diskoidní nenasycený biologicky významně aktivnější HDL2 naplněný lipidy, zejm. CE, sférický nasycený biologicky méně aktivní snaha o zvýšení částic LDL (apo A1) než o zvýšení obsahu cholesterolu v LDL

Možnosti ovlivnění HDL-C přesunu chol. z HDL do LDL a vychytávání chol. z HDL v játrech (inhibitory a modifik. CETP, agonisté PPAR, niacin) syntézy HDL (???) modifikace HDL (apo A-1 Milano, analoga HDL)

Možnosti ovlivnění HDL-C cholesterol-ester transport protein Ovlivnění CETP (cholesterol-ester transport protein) - inhibice CETP (anacetrapib, torcetrapib) - modulace CETP (dalcetrapib)

Úloha CETP transport CH/TG - LP/LP HDL 1 CETP VLDL LDL

Úloha CETP transport CH/TG - LP/LP - LP/játra játra CETP 2 HDL 1 CETP VLDL LDL

Úloha CETP transport CH/TG - LP/LP - LP/játra konformace apo B CETP 2 HDL 1 CETP VLDL LDL 3 CETP

Účinek CETP na transport cholesterolu MK játra chylomikra VLDL IDL LDL CE CETP CE CETP střevo CE CETP HDL2 HDL3 CE periferní tkáně aterogenní efekt - přesunu CE z HDL do LDL antiaterogenní ef. - přesunu CE z HDL do jater - konformace apo-b v LDL k předání CE do tkání

Možnosti ovlivnění HDL-C - postupy zvyšující hladinu HDL inhibitory CETP (cholesterol ester transport protein) snížení transportu esterů chol. (CE) do VLDL a LDL (ukončen torcetrapib - mortality o 58%, ve vývoji dále dolcetrapib, anacetrapib) niacin fibráty komplexní ef., včetně inhib. CETP

Možnosti ovlivnění HDL-C - postupy zvyšující hladinu HDL anacetrapib inhibice CETP LDL-C (o 40%) a HDL (o 140%) apo A1 (o 20%) a apo-b (o 50%) selektivnější než torcetrapib neaktivuje aldosteron a nezvyšuje TK prověřena bezpečnost (DEFINE) prověřována účinnost (MACE, st.reveal)

LDL-C (mg/dl) (SE) HDL-C (mg/dl) (SE) Účinek anacetrapibu na LDL-C a HDL-C (st. DEFINE) 100 LDL-C 120 HDL-C 80 100 60 40 80-39,8% (p<0.001) +138,1% (p<0.001) 60 40 20 anacetrapib placebo 20 anacetrapib placebo 0 BaselineWk 6Wk 12Wk 18Wk 24Wk 30 Wk 46 Wk 62 Wk 76 týdny Anacetrapib n = 804 771 716 687 646 604 568 540 Placebo n = 803 759 741 743 735 711 691 666 0 BaselineWk 6Wk 12Wk 18Wk 24Wk 30 Wk 46 Wk 62 Wk 76 týdny Anacetrapib n =776 757 718 687 647 607 572 543 Placebo n =766 761 741 744 736 711 691 666

Možnosti ovlivnění HDL-C - postupy zvyšující hladinu HDL dalcetrapib modulace CETP inhibice transportu CE z HDL do LDL efekt na inhibici transportu chol. z HDL do jater a na komformaci apo-b v LDL efekt na HDL-C i LDL-C než anacetrapib neaktivuje aldosteron a nezvyšuje TK prověřována účinnost 3.fáze hodnocení:

Postupy zvyšující hladinu HDL - agonisté PPARα PPARα: indukce peroxysom. enzymů ke katalýze β oxidace MK fibráty thiazolidindiony (pioglitazon duální agonista PPARγ i PPARα) glitazary - vývoj nových duálních agonistů HDL, Tg (ale-, raga-, muraglitazar)

Stimulace reversního transportu cholesterolu z makrofágu infuze rhdl regrese, ale hepatotoxicita rekomb. apo A-I Milano (mutace apo A-I přirozeného s antiatero efektem) - rychlá regrese plátu po rekomb. apoa-i Milano v infuzi (Ibanez B, 2008) i po genovém transferu apoa-i Milano v exp. (Feng Y, 2009) apo A-I mimetika a analoga HDL - účinné, nízká toxicita, zatím experiment.

Analoga apo A-I analoga apoa-i mimet. peptidů s různým efektem: stimulace efluxu CE z makrofágu (22 AMK) antiflogistický efekt (18 AMK analoga) antioxidační efekt, vazodilatační efekt nanodisky s efektem HDL (zejm. efluxní účinek)

Stabilizace plátu co nového? PLA 2 kys. arachidonová COX prostanoidy leukotrieny hypolipidemika inhibitory fosfolipázy A 2 - inhibitory Lp-PLA 2 - inhibitory s-pla 2 inhib. angioneogeneze inhibice metaloproteináz aktivace zánětu destabilizace plátu

Darapladib - inhibitor lipoproteinové LPA 2 inhibice hydrolýzy fosfolipidů LDL a oxidace MK antiapoptotický efekt v plátu potencuje efekt statinu na stabilizaci plátu 3. fáze u chron. i akut. ICHS (STABILITY, SOLID- TIMI 52, AIM III) Varespladib - inhibitor sekreční LPA 2 inhibice kaskády k. arachidonové - aktivity zánětlivých PG a lipolyt. enzymů v cévní stěně 3. fáze hodnocení u AKS (VISTA-16, )

"...it may one day be possible for many people to have their steak and live to enjoy it too" Michael Brown a Joseph Goldstein - držitelé Nobelovy ceny (1985) za objev rec. LDL a prvou koncepci statinů

Děkuji za pozornost

Pro- i antiaterogenní efekt inhibice CETP MK játra chylomikra VLDL IDL LDL CE CETP CE CETP inhib. CETP inhib. CETP střevo CE HDL2 CETP inhib. CETP HDL3 CE periferní tkáně inhib. CETP - obsah CE v LDL - hladina LDL-C - konc. CE v HDL - hladina HDL-C

Souhrn - postupy cílené na LDL dostatečného poklesu LDL-C ( 2,0 mmol/l) dosáhneme komb. léčbou u > 90% nemocných zlatým standardem je blokáda syntézy (statiny), event. kombiace s blokátory resorpce chol. doložen efekt na regresi plátu (rosuvastatin) a pokles KV příhod o více než 50% v sek. prev. a více než 40% v prim. prevenci slibný vývoj ve sk. inhibitorů MTP (lomitapib), inhibitorů synt. apo B (mipomersen) či agonistů rec.t3β (eprotirom) 3. fáze hodnocení

Souhrn postupy cílené na HDL dostatečného vzestupu HDL-C (> 1,3 mmol/l) dosáhneme farmakoterapií u 50% nemocných nemáme zlatý standard, fibráty jsou málo účinné (snad s výjimkou komb. HDL-C a TG -???), niacin/laropiprant účinnější, ale nákladný ani u jednoho postupu není doložen jednoznačný efekt na pokles mortality, pokles KV příhod je méně významný (méně než 25% v sek. prevenci) slibný vývoj až v delším časovém horizontu, nejspíše ve sk. analog HDL a apo A-I mimetik

Aterogenní potenciál komb. LDL a HDL 3 2 1 0 220 160 100 LDL cholesterol (mg/dl) 85 65 45 25

prům. pokles hladiny LDL-C (±SE) Pokles LDL-C různými dávkami statinů rosuvastat. n=156 atorvastatin n=469 simvastatin n=485 pravastatin n=485 0% -10% -20% -30% -28.3% -20.1% -24.4% -29.7% -40% -50% -36,1% -36.8% -42.6% -45.8%* -47.8% -53,1% -35.0% -38.8% References: 1. Prescribing Information for CRESTOR. AstraZeneca, Wilmington, DE. 2. Data on file, DA-CRS-02. 3. Jones et al. Am J Cardiol. 2003;93:152-160.

O čem budeme mluvit: proč léčba dyslipidémie? co umíme a co se nevede strategie ovlivnění LDL-C nové trendy v ovlivnění LDL-C strategie ovlivnění HDL-C nové trendy v ovlivnění HDL-C nové trendy stabilizace plátu

V intervenci LDL-C platí čím níže, tím lépe 30 4S - Placebo 25 20 4S - Rx sek. prevence 15 10 5 LIPID - Rx CARE - Placebo CARE - Rx HPS - Rx TNT ATV10 HPS - Placebo TNT ATV80 PROVE-IT - PRA WOSCOPS Placebo PROVE-IT ATV AFCAPS - Placebo 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) AFCAPS - Rx ASCOT - Rx 100 (2.6) 120 (3.1) LIPID - Placebo WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo 140 (3.6) 6 160 (4.1) prim. prevence 180 (4.7) 200 (5.2) Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg dosažená Drugs 2004;9(2):269-279 hladina LDL-C mg/dl (mmol/l) LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

Vztah mezi LDL-chol. a regresí plát - k regresi plátu nutno LDL-C 2 mmol/l změna objemu plátu (%) 2 1.5 1 0.5 0-0.5-1 REVERSAL 5 atorvastatin 1,5 2,0 2,5 3,0 ASTEROID 3 rosuvastatin ACTIVATE 1 placebo CAMELOT 4 placebo A-Plus 2 placebo LDL-C (mmol/l) REVERSAL 5 pravastatin progrese regrese 1 Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:1253-1263. 2 Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377. 3 Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565 4 Nissen S et al. JAMA 2004;292: 2217 2225. 5 Nissen S et al. JAMA 2004; 291:1071 1080

Kombinační léčba dyslipidémií zlatý standard? nebo

Kombinace statinů s ezetimibem či s niacinem Sharma M: Ann Int Med, 2009 Chybí data o ovlivnění prognózy

fenofibrát + statin versus statin (studie ACCORD, n-5 500, T2DM, 5 let) Kombinace statinů s fibráty výskyt závažných KV příhod celková mortalita

Kombinační léčba - souhrn meta-analýza 102 studií s kombin. léčbou statinu s fibráty statinu s niacinem statinu s ω-3 MK statinu s ezetimibem statinu s pryskyřicemi ani pro jednu skupinu, ani pro celek nebyl doložen příznivý dopad kombinace proti monoterapii statinem na zlepšení prognózy - mortality či morbidity (Sharma M, Ann Int Med, 2009)

NIACIN - pokles mortality/morbidity (sek. prevence) % 0 CPD - 5 let CPD - 15 let 2% -20 14% 11% -40-60 27% 26% CDP, Canner, 2003 celk. mortalita KV mortalita infarkt myokardu cévní mozk. příhoda

Niacin v kombinaci s blokátorem prostaglandinových rec. laropiprantem - zvýšení tolerance pokles výskytu návalů adipocyty niacin immunitní systém niacin Langerhansovy bb. epidermis niacin ANTILIPOLYT. efekt PROTIZÁNĚTL. efekt PLA 2 kys. arachidonová PGD 2 NÁVALY laropiprant

U jaké podskupiny nemocných může být fenofibrát (± statin) přínosem? studie (lék) velké KV příhody -celá kohorta podskupina velké KV příhody v podskupině FIELD (fenofibrat) KV+ -11% (NS) o 19% (NS) TG > 2,3 mmol/l HDL-C < 0,9 mmol/l -27% (NS) ACCORD (fenofibrat + statin) KV+ -8% (NS) o 14% (NS) TG > 2,3 mmol/l HDL-C < 0,9 mmol/l * * -31% (NS) U nemocných s TG a HDL-C může fenofibrát (± statin) snižovat mortalitu/morbiditu, doklady však chybí!!!

Inhibice ADP receptorů klopidogrel tiklopidin prasugrel bioaktivace CYP aktivní metabolit ticagrelor elinogrel cangrelor trombinové rec. ADP rec. VASP-P RHO kináza změna tvaru TXA 2 rec. aktivace GP IIb/IIIa