Eva Lapčíková Martina Koutná Jana Vavrošová
Tonutí je těžký, specifický úraz -znamená ponoření hlavy a dýchacích cest pod vodu a posléze aspiraci vody do dýchacích cest a plic. Vjeho popředí je hypoxie, působící především na mozek a na krevní oběh znamená děj, který postižený alespoňna čas přežívá proces tonutí je sled událostí vedoucích k utonutí
Utonutí je definováno jako smrt udušením z nedostatku vzduchu jedná se o nezvratný stav často je tonutí či utonutí kombinováno s dalším postižením, např. s podchlazením, úrazem hlavy nebo krční páteře
Vlhké tonutí spontánní apnoe následující po ponoření u kojencůa batolat se vyskytuje tzv. potápěcí reflex: po ponoření obličeje do studené vody následuje apnoe, bradykardie, periferní vazokonstrikce. Počáteční apnoe je ukončena nedobrovolným nádechem vyvolaným hyperkapniía hypoxií, při kterém se dostává voda do plic Suché tonutí u 10% pac. přetrvává laryngospasmus s následnou sekrecí hustého hlenu a bronchospazmem obvykle nedojde k aspiraci vody ani při uvolnění spazmu krátce před smrtí častěji u dospělých a alkohol tento stav umocňuje
Sladká voda rychlé vstřebávání vody do oběhu (N! hemolýzy) množství aspirované tekutiny se odhaduje na 10ml/kg z důvodu poškození surfaktantuvznikají rozsáhlé atelektázy při hemolýze obvykle nedochází hemoglobinurii nebo poškození ledvin
Slaná voda při tonutí v mořské vodědochází k přechodu vody a plazmatických bílkovin do alveolůa tím dochází ke vzniku plícního edému dále dochází k vymývání surfaktantua k poškození alveolokapilární membrány každá vdechnutá tekutina vyvolává zánětlivou reakci A-K membrány s exsudací tekutiny bohaté na bílkoviny do plícních sklípků
Plícní projevy Kardiovaskulární projevy Hypotermie
Pac. při vědomí: sledovat a pravidelně hodnotit respirační funkce a krevní plyny, podávat tekutiny, ATB profylaxe v případě aspirace. Pac. v bezvědomí: KPR, hemodynamická podporaa monitorování systémového tlaku a srdečního výdeje, optimalizace objemové a inotropníléčby, respirační podporana zabezpečení normalizace krevních plynů, neurologická podporak zabezpečení dobré mozkové perfúzea ke zvládnutí případného edému mozku.
Stav pac. a jeho prognóza závisí na: 1. Době, kterou postižený strávil pod vodou 2. Zda se jednalo o tonutí ve sladké či slané vodě(hyponatrémiea hemolýza erytrocytůje výraznější ve sladkovodním prostředí) 3. Na teplotěvody (hypotermie má ochranný účinek) 4. Zda-li došlo k aspiraci vody či zvratků 5. Na závažnosti anoxie
Zdroj Intenzivní medicína (Ševčík, 2003, str.230)
OPRIP A OPRIP B TONUTÍ 3 8 UTONUTÍ 0 4 Celkem 3 12 2 ze 4 utonulých zemřeli jižna hale UP FNO, 3. a 4. krátce po přijetí na oddělení 1 z 10-ti tonoucích se zemřel po 5-ti dnech hospitalizace, zbylí pacienti přežili Celkem z 15-ti pacientůbylo tedy zachráněno 10 dětí
Chlapec 18 let vytažen z vody na koupališti (doba topení není známa) Po vytažení: bezvědomí laická resuscitace cca 10 min poté KPR lékařem RLP dalších cca 6 min (včetnědefibrilace, intubace, zajištění PŽK, Ž podání adrenalinu a atropinu). Na UP: CT mozku s negativním nálezem zjištěn edém plic neurologické konzilium s kvadrureflektorickékoma s mydriázou zpočátku bez tlumení, ale během pobytu na UP gaspy, proto nasazen Propofol a Dormicum.
při přijetí na OPRIP Bjižzaintubovaný, vyžaduje UPV s vysokým přetlakem a vysokou frakcí kyslíku kontinuálně analgosedován podávána antiedematósní terapie ATB katecholaminy k podpoře oběhu pro hypokoagulační stav substituce krevní plazmy zorničky se postupně stahují do miózy sonograficky byly zjištěny hypoxické změny na ledvinách, později i elevace urey a kreatininu v biochemii s následným selháním ledvin, kdy byl pac. napojen na kontinuální venovenózní hemofiltraci s ultrafiltrací ke stažení tekutin
po dvou dnech byly vysazeny katecholaminy na kontrolním CT mozku zhoršení nálezu (intracelulární edém a posthypoxické poškození) dochází k opětovnému rozvoji mydriázy neurologie: jen sporněvýbavný okulokardiální reflex, jinak areflexie vzhledem k rozvíjející se hypertenzi ordinován Isoket i po vysazení tlumení následující den přetrvává areflexie a trvá fixní mydriáza
v odstupu 10 hod od vysazení tlumení bylo provedeno neurologické vyšetření s nálezem mozkové i míšní areflexie vyšetření bylo opakováno i 25 hod po vysazení tlumení se stejným nálezem proto byla indikována angiografie mozku, na které angiografický obraz odpovídá mozkové smrti po 5 dnech intenzivní a resuscitační péče pacient zemřel
chlapec, 15 let, skočil oblečený do vodní nádrže u lázní Darkov pod vodou HZS hledán 50 min poté RLP resuscitován 35 min během transportu mu bylo podáno celkem 9mg Adrenalinu a 2mg Atropinu, poté měl sinusový rytmus Při příjmu na UP: areflexní koma fixní mydriáza oboustranně GCS 3 bez analgosedace. vzhledem k hypotenzi na masivní podpoře Noradrenalinem Na UPprovedeno CT a CT AG mozku s nálezem hypoxicko-ischemický edém mozku se zachovalou perfuzí mozkem
od přijetí na OPRIP Bprogredovalaoběhová instabilitai přes objemovou resuscitaci a vazopresorickoupodporu, která byla neustále navyšována pacient byl napojen na UPV s agresivním ventilačním režimem s vysokým PEEP a frakcí kyslíku z dýchacích cest byla masivněodsávána nažloutlá tekutina a zkrvavělé sputum na EKG od přijetí nepravidelný rytmus s dysrytmiemi na vstupním ABR s laktátem 15 a s těžkou metabolickou acidosou stav nezvratně progredoval do asystolie exitus letaliskonstatován po necelých 6 hodinách od nešťastné události
Po vytažení: bezvědomí laická resuscitace cca 10 min poté KPR lékařem RZP+RLP pokračuje v resuscitaci (celková doba KPR 30-35 min) (včetnědefibrilace, intubace, zajištění PŽK, podání adrenalinu a atropinu) Během transportu RLP opakovaněbradykardie s nutností nepřímé srdeční masáže Při předání na UP areflexie bez sedace Dle CT na mozku edém supratentoriálně, v obou plicních křídlech změny odpovídající aspiraci při tonutí Provedena urgentní dekompresní kraniektomie Zahájena komplexní resuscitační a antiedematózní terapie včetněřízené hypotermie
I přes intenzivní terapii trvá fixní mydriáza V ABR vstupněph 6,99 Přes excesivní dávky vazopresorůa ionotropikje hypotenzní Opětovnědochází k bradykardii a zástavěsrdeční s následnou KPR, která vzhledem k neúčinnosti a infaustníprognóze po 10 min. ukončena Chlapec zemřel po 12 hodinách od tonutí