MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Rozvíjení komunikačních dovedností dítěte s vysoce funkčním autismem v předškolním věku Bakalářská práce Brno 2012 Vedoucí práce: PhDr. Barbora Bočková, Ph.D. Autor práce: Ladislava Mečárová
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne 18. 4. 2012. Ladislava Mečárová
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala PhDr. Barboře Bočkové, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce a za poskytnuté cenné rady a připomínky. Zároveň děkuji mamince dítěte, za její vstřícný přístup. Ráda bych jí vyjádřila obdiv za její sílu a energii.
Obsah Úvod... 5 1 Poruchy autistického spektra... 7 1.1 Teoretické vymezení... 7 1.2 Příčiny autismu, jeho diagnostika a výskyt... 8 1.3 Triáda problémových oblastí... 10 1.4 Klasifikace... 12 2 Problémy komunikace u osob s poruchou autistického spektra... 15 2.1 Vývoj řeči u osob s poruchou autistického spektra... 15 2.2 Specifika v oblasti komunikace... 17 2.3 Funkce komunikace... 19 2.4 Formy komunikace... 20 3 Rozvíjení komunikačních dovedností dítěte s vysoce funkčním autismem v předškolním věku... 23 3.1 Cíl práce, metodologie... 23 3.2 Charakteristika zařízení, ve kterém probíhalo výzkumné šetření... 24 3.3 Charakteristika výzkumného vzorku... 26 3.4 Vlastní výzkumné šetření... 30 3.5 Závěry výzkumného šetření... 36 Závěr... 40 Shrnutí... 41 Summary... 42 Literatura... 43 Seznam příloh... 45
Úvod Tématem bakalářské práce je rozvíjení komunikačních dovedností dítěte s vysoce funkčním autismem v předškolním věku. Poruchy autistického spektra patří k nejzávažnějším poruchám dětského mentálního vývoje. Vlivem organického poškození mozku dítěte dochází k narušení v oblasti komunikace, sociálního chování a symbolického myšlení. Postižení je vrozené. S problematikou pervazivních vývojových poruch jsem se poprvé setkala tehdy, když jsem začala pracovat jako učitelka v logopedické třídě mateřské školy, kam již rok docházel chlapec s diagnostikovaným dětským autismem vysoce funkčního typu. Jeho specifické projevy mě natolik zaujaly, že jsem se rozhodla, se souhlasem rodičů, zpracovat bakalářskou práci s tematikou zaměřující se na komunikační dovednosti dítěte s vysoce funkčním autismem. Bakalářská práce si klade za cíl analyzovat komunikační dovednosti dítěte s vysoce funkčním autismem v předškolním věku ve verbální a neverbální komunikaci, v receptivní a expresivní složce řeči. Bakalářská práce je rozdělena do tří kapitol, teoretickému vymezení problematiky se věnuje první a druhá kapitola, praktické části je vymezena kapitola třetí. První kapitola popisuje problematiku poruch autistického spektra v základním pojetí. Věnuje se teoretickému vymezení pojmu, uvádí příčiny autismu, jeho diagnostiku a četnost výskytu, zabývá se triádou problémových oblastí vývoje a zpracovává klasifikaci kategorií pervazivních vývojových poruch. Druhá kapitola se již zaměřuje na specifickou oblast komunikace u osob s poruchou autistického spektra. Popisuje vývoj řeči u jedinců s autismem ve srovnání s intaktní populací, věnuje se problematickým aspektům v komunikačních schopnostech postižených a uvádí funkce a formy komunikace, se zaměřením na vizuálně motorické komunikační systémy. Výzkumné šetření kvalitativního charakteru, jemuž se věnuje třetí kapitola bakalářské práce, se zaměřuje na analýzu komunikačních dovedností dítěte s vysoce funkčním autismem v předškolním věku. Dílčí cíle popisují vývoj dítěte v oblastech diagnostické triády od narození po současnost, průběh logopedické intervence probíhající u dítěte, analyzují možnosti rozvoje dítěte po nástupu do mateřské školy a hodnotí spolupráci rodiny s mateřskou školou. - 5 -
Ke zpracování bakalářské práce bylo využito následujících výzkumných technik: aktivní pozorování, polostrukturovaný rozhovor, analýza dokumentů a výsledků činností. - 6 -
1 Poruchy autistického spektra Autismus není něco, co osoba má, není to žádná ulita, ve které je osobnost uvězněna. Ve skořápce není schované normální dítě. Autismus je způsob bytí. Autismus je všepronikající. Prostupuje každou zkušeností, celým vnímáním, každým smyslem, každou emocí. Autismus je součástí existence. Osobnost se od autismu oddělit nedá (Sinclair, J., 1993 in Thorová, K., 2006, s. 33). 1.1 Teoretické vymezení Pojem autismus zavedl do psychiatrické terminologie německý psychiatr Eugen Bleuler v roce 1911 při popisu psychopatologie schizofrenie. Označuje stav, při němž se u pacienta mění vztah k realitě. Snižuje se jeho kontakt s okolním světem, méně reaguje na podněty, resp. Jeho reakce jsou neočekávané, ostatním nesrozumitelné (Bleuler, M., 1983 in Pečeňák, J., 2003, s. 263) 1. O tři desetiletí později použil americký psychiatr Leo Kanner termín dětský autismus (z řeckého slova autos - sám ) v jiné souvislosti. Nazval jím poruchu, kterou vypozoroval u dětí žijících ve svém vlastním, pro okolí špatně pochopitelném světě. Práce Kannera s názvem Autistické poruchy afektivního kontaktu z roku 1943 je považována za základní dílo v oblasti pervazivních vývojových poruch. Ačkoliv pokládal autismus za vrozenou poruchu, zmínil se o odtažitých rodičích svých pacientů, čehož bylo následně využito k podpoře teorie o psychogenním původu nemoci. V roce 1944 navrhl vídeňský psychiatr Hans Asperger ve své práci Autističtí psychopati v dětství (kazuistiky pozorovaných dětí vykazovaly podobné rysy jako u Kannerových pacientů) genetickou etiologii poruchy, ačkoliv ve své době neměl žádná empirická data k podpoře této hypotézy (Hrdlička, M., Komárek, V. 2004). Pervazivní vývojové poruchy (Pervasive Developmental Disorders - PDDs) patří k nejzávažnějším poruchám dětského mentálního vývoje. Slovo pervazivní znamená všepronikající a vyjadřuje fakt, že vývoj dítěte je narušen do hloubky v mnoha směrech (Thorová, K., 2006, s. 58). Dítě s poruchou autistického spektra nedokáže vyhodnocovat přijímané informace stejným způsobem jako je tomu u dětí intaktních 1 PEČEŇÁK, J. Diagnostika dětského autismu. In Lechta, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. - 7 -
stejné mentální úrovně, v důsledku vrozeného postižení mozkových funkcí umožňujících komunikaci, sociální interakci a symbolické myšlení. Vnímá, prožívá a chová se jinak (Thorová, K., 2006). Získaná informace je zpracována, ale uložena neefektivním způsobem, což má za následek neschopnost porozumět významu signálů ze svého okolí, postižený k nim zůstává zcela uzavřený (Vocilka, M., 1996). Podle M. Vocilky (1994) vede odlišný způsob poznávání k neschopnosti najít a pochopit smysl našeho společenského a komunikativního světa. Poruchy autistického spektra jsou považovány za jednu z nejzávažnějších poruch v lidských vztazích (Švarcová, I., 2006). Symptomatika autismu je různorodá a variabilní, Projevy se mění s vývojem dítěte, mohou se objevovat a zase mizet, některé schopnosti chybí úplně, jiné mohou být pouze opožděné. Rozdílné jsou intelektové schopnosti (děti mentálně retardované, děti s podprůměrnými schopnostmi, děti průměrné i děti nadprůměrně inteligentní). I přes různorodost projevů autismu komunikační a sociální dovednosti bývají v různé míře závažně narušené vždy (Thorová, K., 2006). T. Peeters (1998) uvádí, že obtíže přetrvávají v různé míře po celý život postiženého jedince, vývojová porucha je trvalá. Úkolem terapie je rozvinout všechny schopnosti jedince s poruchou autistického spektra a připravit ho na dospělý život tak, aby byl co nejvíce integrován do společnosti. 1.2 Příčiny autismu, jeho diagnostika a výskyt Etiologie Ch. Gillberg, T. Peeters (2008) označují poruchy autistického spektra jako neurologickou dysfunkci projevující se deficity v chování, jež mají příčinu v abnormalitách mozku. Mozkové abnormality jsou způsobeny multifaktoriálně, tzn., že se na nich mohou podílet jak genetické vlivy, tak specifické poruchy mozku spojené s dalšími somatickými potížemi, případně může dojít k vyvolání autismu v důsledku poškození mozku dítěte během těhotenství, porodu nebo v postnatálním období. Dysfunkce mozku se mohou projevit v oblasti spánkového laloku, mozkového kmene, mozečku, případně mohou být postiženy čelní laloky. Jednotlivé oblasti, jež jsou - 8 -
vzájemně propojeny různými neurálními obvody, sehrávají významnou roli ve vývoji sociálních a komunikačních interakcí. Specifické geny tvoří spíše genetickou predispozici ke vzniku poruchy autistického spektra, která teprve v kombinaci s jinými vlivy určuje závažnost poruchy či vůbec vznik autismu (Thorová, K., 2006, s. 52). Výjimkou v neznámé etiologii je Rettův syndrom, za jehož vznik je odpovědný gen objevený v devadesátých letech. Poruchy autistického spektra jsou vrozené, čímž byla vyvrácena mylná hypotéza z let minulých, která se domnívala, že specifické projevy dítěte jsou způsobeny chybným výchovným vedením (Thorová, K., 2006). Diagnostika Pervazivní vývojové poruchy mohou být diagnostikovány v případě, že se abnormality ve vývoji projeví během prvních tří let života dítěte a to buď specificky - v chování, které je příznačné pro poruchy autistického spektra nebo nespecificky - opožděným vývojem řeči. Přítomnost autismu lze s vysokou pravděpodobností předpovědět již od 18. měsíce věku dítěte a určit tak předběžnou diagnózu. Dětský autismus je možné stanovit u dětí s klasickým průběhem poruchy již mezi 24. a 36. měsícem života. Za nejvhodnější období pro stanovení konečné diagnózy je považován čtvrtý a pátý rok dítěte, kdy se porucha projevuje nejviditelněji (Thorová, K., 2006). Ke stanovení diagnózy je nutné shledat deficity, na základě posuzování a vyhodnocování chování dítěte, ve všech třech oblastech diagnostické triády: omezení recipročních sociálních interakcí, reciproční komunikace (verbální i neverbální) a imaginace, které se projeví omezeným repertoárem (Gillberg, Ch., Peeters, T., 2008). J. Pečeňák (2003) 2 považuje za základ diagnostiky podrobné anamnestické údaje mapující vývoj dítěte do tří let věku se zaměřením na výskyt specifických autistických projevů v současnosti. U dítěte s poruchou autistického spektra se mohou projevovat další nespecifické projevy (např. hyperaktivita, sebepoškozování), jejichž výskyt roste v souvislosti s hloubkou mentálního postižení. V České republice patří v současné době k poměrně rozšířeným diagnostickým nástrojům semistrukturovaná škála CARS (Škála dětského autistického chování), 2 PEČEŇÁK, J. Diagnostika dětského autismu. In Lechta, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. - 9 -
stěžejní diagnostické metody představuje objektivní pozorování a standardní systematické vyšetření (Thorová, K., 2006). Výskyt Nejnovější výzkumy prováděné v jednadvacátém století uvádějí přibližně stejné výsledky v četnosti výskytu autismu - na 10 000 narozených dětí připadá asi 60 dětí s poruchami autistického spektra (60/10 000). Pervazivní vývojové poruchy jsou častěji diagnostikovány u chlapců než dívek a to přibližně v poměru 3 až 4 chlapci s autismem na 1 dívku. Čím je vyšší intelekt, tím dochází k většímu rozdílu v poměru pohlaví, kdy převažují chlapci. Vědecké výzkumy prokázaly vyšší riziko výskytu autismu pro rodinu s dítětem s autismem oproti běžné populaci, nicméně většina sourozenců bývá zdravá (Thorová, K., 2006). 1.3 Triáda problémových oblastí M. Jelínková (1999) uvádí, že poruchy autistického spektra se projevují narušením ve všech funkčních oblastech. Postižení nemají schopnost vnímat své okolí způsobem, který by jim umožnil komplexní pochopení skutečnosti v důsledku vývojového opoždění (kvantitativní aspekt) a nerovnoměrného vývoje, který je kvalitativně odlišný od vývoje intaktní populace. Britská psychiatrička Lorna Wingová vymezila v sedmdesátých letech minulého století tzv. diagnostickou triádu, podle níž je pro poruchy autistického spektra charakteristické postižení především v oblasti sociálního chování, komunikace a symbolického myšlení. Triáda problémových oblastí se může vyznačovat nerovnoměrným profilem symptomů. Dítě s relativně dobrými vyjadřovacími schopnostmi a dobrým sociálním chováním může extrémně ulpívat na rituálech, či nemluvící dítě může upřednostňovat sociální kontakt, případně dítě s málo rozvinutou komunikační schopností a nezájmem o sociální interakci nemá vyhraněné stereotypní zájmy (Thorová, K., 2006). Sociální interakce a sociální chování Podle Ch. Gillberga, T. Peeterse (2008) lze spatřit abnormality v sociálním chování již v raném vývoji dítěte. Ve většině případů se potíže projeví do prvního roku - 10 -
života. Prvotním signálem může být nezájem o společnou hru, dítě neprojevuje zájem o věci, které ho obklopují, nepoužívá ukazováčku k ukazování předmětů, které by si rádo vyžádalo. Narušení sociálních vztahů bývá již zcela zřejmé v předškolním období, kdy se dítě nezajímá o ostatní, nevyhledává s nimi žádný kontakt a upřednostňuje samostatnou hru. Porucha sociální interakce se liší v souvislosti s formou a hloubkou postižení jednotlivých dětí. Úroveň sociálního intelektu výrazně neodpovídá mentálním schopnostem dítěte s autismem. Lidé s poruchou autistického spektra mají problém pochopit komplexitu sociálních vztahů a situací, což jim brání podílet se na sociálních interakcích, protože chování ostatních lidí jim připadá nečitelné. Většina dětí s poruchou autistického spektra však má zájem o sociální kontakt. Za zdánlivou netečností a odtažitostí dítěte se skrývá nejistota a neschopnost dítěte kontakt přiměřeně navázat. Problémy v komunikaci, a z ní vyplývající nepředvídatelnost dalšího dění, vyvolávají v dítěti celkem logicky úzkost a pocit chaosu a znásobují deficit v oblasti sociálního chování (Thorová, K., 2006, s. 77). Jestliže si uvědomíme, jak složité jsou vzájemné vztahy mezi lidmi a to i pro sociálně přizpůsobivé zdravé jedince, pak není reálné očekávat a bylo by nevhodné slibovat, že nějaká terapie nebo nácvik naučí postižené autismem empatii, porozumění a bezpočtu dalších dovedností, které jsou nutné pro úspěšný vztah a život v jakémkoliv společenství (Jelínková, M., 2000, s. 18). Komunikace Podle P. Vermeulena (2006) rostou obtíže v komunikaci dětí s poruchami autistického spektra úměrně tím, čím více se zvyšuje komplikovanost na různých úrovních řeči. Většina problémů u jedinců s autismem se projevuje v pragmatických aspektech komunikace. Vývoj řeči bývá pomalejší, dítě nedokáže jazyk kreativně využít, často opakuje slova i celé věty, vyjadřuje se monotónně. Častá je bohatá slovní zásoba, kterou ale postižený nedokáže tvořivě využít při komunikaci. Spontánní projev dítěte bývá ovlivněn naučenými větami a slovními spojeními, rozsah gramatických struktur je v projevu omezený (Richman, S., 2006). Komunikační schopnosti dosahují u jedinců s poruchami autistického spektra různé úrovně - lze se setkat jak s dětmi nemluvícími, dětmi s afázií, tak s dětmi s dobrou slovní zásobou až výrazně jazykově nadanými dětmi (Thorová, K., 2006). - 11 -
Specifikům v komunikační oblasti u jedinců s poruchami autistického spektra se podrobněji věnuje druhá kapitola. Představivost, zájmy, hra Narušení představivosti negativně ovlivňuje mentální vývoj dítěte. Narušená schopnost imitace a symbolického myšlení způsobuje, že se u dítěte nerozvíjí hra, tedy jeden ze základních stavebních kamenů učení a potažmo celého vývoje (Thorová, K., 2006, s. 117). Nedostatečně rozvinutá představivost vede k tomu, že dítě vyhledává jednodušší činnosti a aktivity, které nabízejí předvídatelnost, upřednostňuje stereotypní činnosti (Thorová, K., 2006). U dětí s autismem se mohou tvořit motorické stereotypy - opakované pohyby částí těla, jako např. plácání rukama, třepání prsty rukou, kolébání tělem, potřásání hlavou, pohupování, plácání apod. Dalším specifickým projevem je stereotypní ztuhnutí části těla, nebo celého těla, chůze po špičkách, vokální či verbální stereotypy - ty se projevují nekonečným opakováním zvuků nebo slov, případně kladením stále té samé otázky dokola, častá je fascinace různými vizuálními či auditivními aspekty předmětů (Gillberg, Ch., Peeters, T., 2008). M. Jelínková (2000) považuje rutinu a lpění na neměnnosti za pevnou součást života všech postižených autismem, pomocí níž mohou předcházet stavům úzkosti. S věkem postiženého ubývá stereotypních zájmů, vyskytují se většinou pouze ve stresových situacích. Dítě s poruchou autistického spektra může nepřiměřeně reagovat na různé zvuky (např. hluk vysavače), pachy nebo chutě. Pro jedince s autismem je charakteristická zvýšená odolnost vůči bolesti, což může vést k neopatrnému, sebezraňujícímu chování (Hrdlička, M., Komárek, V., 2004). 1.4 Klasifikace Na základě stanovené diagnózy dochází k zařazení dítěte do určité kategorie pervazivních vývojových poruch, což však bývá, z hlediska jejich vzájemného překrývání, komplikované. Klasifikaci poruch autistického spektra charakterizují v Evropě diagnostická kritéria vydávaná Světovou zdravotnickou organizací - MKN-10-12 -
a ve Spojených státech amerických kritéria vydávaná Americkou psychiatrickou asociací - DSM-IV (Thorová, K., 2006) (viz příloha č. 1). F84.0 Dětský autismus Pro dětský autismus je typická variabilita symptomů, stupeň závažnosti bývá různý - od mírnějších forem po těžké projevy. Narušeny jsou všechny oblasti vývoje dítěte - oblast komunikace, sociální interakce a představivosti (Thorová, K., 2006) (viz příloha č. 2). Porucha se projevuje před třetím rokem života dítěte (Vocilka, M., 1994). M. Hrdlička, V. Komárek (2004) považují v diagnostickém procesu za nezbytné vymezení dětského autismu na vysoce funkční, středně funkční a nízkofunkční autismus. Termín vysoce funkční autismus (high functioning autism, mezinárodní zkratka HFA) patří k nejrozšířenějším, označuje autistické jedince bez přítomnosti mentální retardace s vytvořenou komunikativní řečí, tzn. osoby s lehčí formou postižení. Výskyt vysoce funkčního autismu u dětského autismu je udáván v rozmezí 11-34%. Do skupiny středně funkčního autismu jsou zařazováni jedinci s lehkou nebo středně těžkou mentální retardací, s patrným narušením komunikativní řeči a s více stereotypními projevy v chování. Nízkofunkční autismus bývá diagnostikován převážně u dětí s těžkou a hlubokou mentální retardací, s nerozvinutou řečí, u nichž se projevují četné stereotypní projevy a repetitivně příznaky, obvykle jen s malým zájmem o jakýkoliv kontakt. F84.1 Atypický autismus Atypický autismus je diagnostikován v případě, že porucha nesplňuje kritéria dětského autismu, tzn., pokud nejsou postiženy všechny oblasti v rozsahu diagnostické triády nebo v případě, že se porucha projevila až po třetím roce života dítěte (Hrdlička, M., Komárek, V., 2004). F84.2 Rettův syndrom Pervazivní vývojová porucha, jenž v klasické formě postihuje pouze dívky, je doprovázená těžkým neurologickým postižením, které má dopad na somatické, motorické i psychické funkce. U chlapců stejná mutace genu způsobí natolik těžkou encefalopatii, že plod nebo novorozenec nepřežije. Postižení je způsobeno mutací genu. K syndromu se přidružuje vysoký výskyt epilepsie (Thorová, K., 2006). - 13 -
M. Hrdlička, V. Komárek (2004) uvádějí, že Rettův syndrom postihuje vývoj dítěte probíhající až do pátého měsíce života v normě. Je charakterizován ztrátou řeči, manuálních dovedností (ztráta schopnosti používat účelně ruku) a zpomalením růstu hlavy. Postihuje zhruba 6-7 z 100 000 dívek. F84.3 Jiná dezintegrační porucha v dětství Od dětského autismu se porucha, dříve známá pod jménem svého objevitele jako Hellerův syndrom nebo také dezintegrační psychóza, liší pozdějším nástupem prvních symptomů. Porucha je považována za nejproblematičtější v kategorii pervazivních vývojových poruch (Thorová, K., 2006). F84.4 Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby Porucha je uváděna pouze v MKN-10, americký diagnostický manuál DSM-IV ji neuznává. Postižení se projevuje hyperaktivním syndromem, mentální retardací s IQ nižším než 50 a stereotypními pohyby, případně sebepoškozováním (Hrdlička, M., Komárek, V., 2004). F 84.5 Aspergerův syndrom Symptomatika Aspergerova syndromu, často označovaného jako sociální dyslexie, plynule přechází do normy. Intelektové schopnosti bývají u jedinců s Aspergerovým syndromem v normě, vývoj řeči u dětí může a nemusí být opožděný. Ve věku pěti let však již děti mluví obvykle plynule (Thorová, K., 2006). U Aspergerova syndromu se, na rozdíl od ostatních poruch autistického spektra, nevyskytuje celkové zpoždění (Vocilka, M., 1994). Autismus je pervazivní vývojová porucha organického původu. Představuje nejzávažnější postižení dětského mentálního vývoje. Narušuje vývoj v oblasti komunikace, sociálního chování a symbolického myšlení. Symptomatika poruchy je různorodá, mění se s věkem dítěte, rozdílná je i její míra. Charakteristické je stereotypní chování postiženého jedince, nutkání k provádění rituálních činností a vyžadování neměnnosti, zvláštní a omezené zájmy. Příznaky poruch autistického spektra se projevují do tří let věku dítěte. - 14 -
2 Problémy komunikace u osob s poruchou autistického spektra Podle Ch. Gillberga (1990 in Thorová, K., 2006) jsou poruchy autistického spektra primárně poruchami komunikace. Narušení v oblasti komunikace se projevuje na úrovni verbální i neverbální, je postižena receptivní i expresivní složka řeči. S rozvojem komunikace roste u dětí schopnost poznávat okolí, zlepší se předvídání událostí, rozvíjí se pochopení příčin a následků. Dítě se učí organizovat svou činnost, podporuje se schopnost generalizace, snižuje se strach dítěte a nejistota, vzrůstá sebevědomí a flexibilita v jednání (Jelínková, M., Netušil, R., 1999, s. 8). 2.1 Vývoj řeči u osob s poruchou autistického spektra Vývoj řeči probíhá u dětí s autismem často nepravidelně (zdržuje se, zpomaluje se, narušuje, probíhá skokem apod.) a skrytě, což znamená, že pokud se dítě nevyjadřuje, případně jen velmi omezeně, nelze jeho komunikační dovednosti podrobit důkladnému pozorování (Vítková, M., 2004) 3. K. Thorová (2006) uvádí, že prvotní obtíže ve vývoji řeči lze u některých dětí s autismem pozorovat již v prvním roce života (viz příloha č. 3). Za abnormní je považováno, pokud dítě v 6 měsících nereaguje vzájemným sociálním úsměvem a do 12 měsíců nežvatlá a negestikuluje, tzn., nemává, nenatahuje ruku. Ukazovat ukazovákem na předměty kolem sebe by mělo zvládnout do 16 měsíců. U dětí s poruchami autistického spektra často chybí reakce na své jméno, rodiče mívají potíže s upoutáním jeho pozornosti jakýmkoliv jiným způsobem. V období kolem 8-12 měsíců se zdravé děti začínají dožadovat pozornosti svého okolí, vyžadují hraní společných her, jako je paci paci apod. U dětí s poruchami autistického spektra tento zájem o společenský kontakt chybí (Gillberg Ch., Peeters, T., 2008). V batolecím období si rodiče dětí s autismem poprvé uvědomují, že vývoj řeči dítěte je odlišný. Během druhého roku si mnoho dětí s poruchou autistického spektra osvojí pět až deset, případně více jednotlivých slov. Po nějakou dobu je dítě ve svém 3 VÍTKOVÁ, M. Znaky autistického chování. In VÍTKOVÁ, M. a kol. Integrativní speciální pedagogika: Integrace školní a sociální. Brno: Paido, 2004. ISBN 80-85931-51-6. - 15 -
projevu užívá, ale potom slova ze slovníku dítěte úplně vymizí (Gillberg, Ch., Peeters, T., 2008). Podle M. Hrdličky, V. Komárka (2004) může být nástup příznaků podle dvojího druhu. Autistické deficity se buď rozvíjejí postupně již v prvním roce života dítěte (častější případ), anebo vývoj dítěte postihne tzv. autistická regrese. Ta se může vyskytnout jak u dětí, které do té doby nevykazovaly žádné zvláštnosti ve vývoji, tak i u dětí, u nichž se již dříve projevily mírné známky autismu. Regresivní období, tedy proces, ve kterém se ztrácejí dovednosti, které si již dítě osvojilo, se projevuje nejčastěji mezi 18. až 24. měsícem věku. Ačkoliv rodiče, jako nejvýraznější a nejcitelnější známku regresu, zpozorují nejprve ztrátu mluvené řeči, postiženy jsou v různé míře všechny oblasti psychomotorického vývoje (Goldberg, W. A., 2003; Cooper, J., 2001; Shinnar, S., 2001 in Thorová, K., 2006). V předškolním věku, po období stagnace nebo po opožděném nástupu řeči, začínají verbálně komunikující děti opakovat po ostatních to, co slyší kolem sebe. (Gillberg Ch., Peeters, T., 2008). Echolálie doprovází vývoj jazyka každého dítěte, kolem 18. měsíce života je považována za fyziologický jev u zdravého dítěte, v případě autistického dítěte se objevuje kolem 36. měsíce vývoje (Peeters, T., 1998). K. Thorová (2006) uvádí, že u dětí s mírnější formou autismu se mohou mezi pátým a šestým rokem zlepšovat komunikační schopnosti a ustupovat echolálie. Dítě mluví v rozvitějších větách a začíná postupně spontánně užívat správná zájmena. Řeč nabývá komunikativnějšího charakteru, je spontánnější, dítě začíná konverzovat systémem otázka - odpověď. Velké rozdíly v komunikačních schopnostech se projevují u dětí s autismem v období školního věku, přibližně mezi sedmi a dvanácti lety. Většina jedinců s poruchami autistického spektra, u nichž se rozvinula verbální komunikace, je schopna vytvořit si komunikativní řeč, která je však u každého kvalitativně odlišná. Společný pro všechny však často bývá monotónní, formální a doslovný přednes, s neobvyklou výškou hlasu či hlasitostí (Gillberg Ch., Peeters, T., 2008). Ch. Gillberg (1995 in Thorová, K., 2006) uvádí, že v období puberty a adolescence může dojít u části jedinců s poruchami autistického spektra k markantnímu zlepšení v oblasti sociálních vztahů, nebo naopak mohou problémy zesílit a postižení se mohou zhoršit v komunikačních a sebeobslužných dovednostech. Většina rodin však nezaznamená u dospívajících žádné převratné změny. - 16 -
S věkem jedince s autismem roste technická schopnost mluvit, což ale v konečném důsledku vypadá tak, že hovoří více, než skutečně chápou. To vede v dospělosti často k nedorozuměním, jelikož se předpokládá, že dobře verbálně komunikující jedinec rozumí všemu, na co se ptá (Gillberg Ch., Peeters, T., 2008). 2.2 Specifika v oblasti komunikace Obtíže ve verbální komunikaci Přestože řeč dítěte s poruchou autistického spektra nemusí být poškozena, komplexní řečový vývoj je poznamenán abnormalitami vždy. Mechanické skládání slov do vět, velmi pomalé osvojování gramatických pravidel mateřského jazyka, dítě působí, že se učí mateřštinu jako cizí jazyk (Thorová, K., 2006). Cílem rozvíjení komunikačních schopností dítěte s poruchou autistického spektra je, aby si dítě přálo komunikovat. Proto je důležité u něj oceňovat snahu vyjádřit se, plynulost řeči je až druhotným zájmem (Vocilka, M., 1995). Při procesu vnímání a zpracování informací je souhra mozkových hemisfér u dítěte s autismem pravděpodobně zpomalena nebo dokonce chybí. V důsledku omezené mentální flexibility dítě nedokáže novou informaci či zkušenost zpracovat, je schopno ji pouze opakovat, přetrvává u něj původní výuková situace (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). U verbálně komunikujících jedinců s poruchami autistického spektra se projevuje echolálie - doslovné opakování slov nebo vět. Echolálie je pokusem o komunikaci, kterou se dítě s autismem snaží uskutečnit svými omezenými prostředky (Peeters, T., 1998). S. Richman (2006) uvádí tři typy echolálie: bezprostřední, opožděnou (nefunkční) a opožděnou (funkční) echolálii. Děti, které užívají opožděnou echolalii funkčně, jsou na nejlepší cestě k funkčnímu vyjadřování (Richman, S., 2006, s. 88). Dítě s poruchou autistického spektra vnímá pouze to, co vidí, abstraktní pojmy jsou pro něj neuchopitelné, nedokáže si s nimi poradit, protože nerozumí jejich významu. Chybí mu vrozená biologická schopnost přiřazovat význam k vnímaným podnětům (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). - 17 -
J. Pečeňák (2003) 4 spatřuje zvláštnosti v komunikaci jedinců s autismem v idiosynkratickém používání slov a ve vytváření neologismů. Jelikož má dítě s poruchou autistického spektra potíže v pochopení významu a je vázáno na doslovné vnímání, nastává u něj zákonitě problém s chápáním symbolů. V důsledku toho je pro postiženého velmi obtížné chápání emocí, nerozumí gestům, mimickým výrazům či tónu hlasu a jeho zabarvení. Dítě vnímá pouze to, co vidí, nedokáže dávat věci do širších souvislostí - nedokáže již domyslet to, co nevidí, chápat v souvislostech (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). První slova, která dítě začíná tvořit a využívat ke komunikaci, chápe všeobecně. Hypergeneralizace charakterizuje raný vývoj řeči zdravého dítěte (Klenková, J., 2006). Jakmile však tento vývoj dosáhne určité úrovně, dítě si svou chybu uvědomí asamo se opraví. Oproti tomu vývoj řeči dítěte s poruchou autistického spektra tuto chybu postrádá, má potíže s generalizací. Dítě nedokáže vnímat tentýž předmět v různých obměnách jako stále ten samý. Jeho porozumění je příliš omezené na to, aby dítě dokázalo spontánně zobecňovat (Peeters, T., 1998). Potíže s pochopením a s používáním zájmen mají autistické děti z důvodu doslovného způsobu myšlení. Jelikož se učí pouze přímým pozorováním, používají získané dovednosti analogicky také v jiných situacích (Jelínková, M., Ntušil, R., 1999). K. Thorová (2006) hovoří o časté a nápadné záměně první osoby za druhou a třetí, projevuje se ale také u dalších zájmen. Pro dítě s pervazivní vývojovou poruchou je obvyklá dobrá krátkodobá paměť, kdy je dítě schopno zopakovat dlouhé úryvky rozhovorů, bez toho aniž by jim rozumělo. Po čase však může mít problém s výbavností slov nebo vět. Dlouhodobá paměť autistických dětí je nekonzistentní (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). Malá, žádná či nepřiměřená spontaneita a reciprocita konverzace (komunikační egocentrismus) poznamenává sociální oblast komunikace jedince s poruchou autistického spektra. Dopouští se společensky nepřiměřených situací (nevhodné otázky, potíže s tykáním a vykáním, vulgarity k upoutání pozornosti apod.) a nerespektuje všeobecně přijímaná pravidla konverzace (zahájení konverzace, předávání si slova, plynulost konverzace apod.) (Thorová, K., 2006). Význam vztahových slov je autistické dítě schopno pochopit pouze v kontextu. 4 PEČEŇÁK, J. Diagnostika dětského autismu. In Lechta, V. a kol. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. - 18 -
Slova jako velký, malý, široký, úzký apod. si dítě osvojuje obtížně, protože jejich význam vyplývá z vnějších skutečností, z jejich okolí. Problémové je porozumění předložkám a citoslovcím (Peeters, T., 1999). Obtíže v neverbální komunikaci Gesta zapojuje dítě s poruchou autistického spektra do svého komunikačního projevu sporadicky. Zpravidla je nedokáže využít k upoutání pozornosti komunikačního partnera, chybí také souhlasný nebo odmítavý pohyb hlavou, nebo není moc zřetelný. Výraz obličeje bývá u autistického dítěte po většinu dne neutrální, z obličeje mu běžně nelze vyčíst jeho aktuální citové ladění, nebo jen velmi omezeně (hypomimie). V sociální interakci chybí úsměv, dítě nedokáže opětovat reakci úsměvem na úsměv, případně může být tento výraz křečovitý, nebo užívaný jen v kontaktu s nejbližšími osobami. Mimika bývá u dítěte živá, ale nevhodně užívaná v kontextu situace. S vývojem dítěte se však jeho mimické schopnosti zdokonalují. Posturace těla dítěte s poruchou autistického spektra je při komunikaci specifická buď svým těsným přiblížením ke komunikačnímu partnerovi, nebo naopak může být dítě netečné k posluchači a komunikovat bez natočení k partnerovi. Navazování a udržování očního kontaktu může narušeno jednak z hlediska kvalitativního (např. příliš ulpívavý pohled, vyhýbání se očnímu kontaktu) nebo z komplexního pohledu, např. při neschopnosti zkoordinovat oční kontakt s ukazováním (narušená schopnost sdílené pozornosti). U dětí s poruchou autistického spektra se komunikační záměr často projevuje fyzickou manipulací těla (postrkování), nebo ruky (ukazování) druhé osoby jako nástroje sloužícího k plnění přání dítěte bez užití jakéhokoliv projevu jiné neverbální komunikace (Thorová, K., 2006). 2.3 Funkce komunikace M. Jelínková, R. Netušil (1999) uvádějí, že dítě s poruchou autistického spektra nemá vrozenou schopnost pochopit význam vzájemné komunikace, nerozumí, že s její pomocí může ovlivnit své prostředí. Jestliže máme komunikovat vědomě, musíme znát účel komunikace. Někteří se to musí učit (Peeters, T., 1998, s. 64). Komunikace je to, co komunikace způsobí. Je to velmi důležitý a reálný cíl učit děti s autismem, že slovo, obrázek nebo předmět je - 19 -
prostředek k ovlivnění prostředí, ale mnohem těžší je naučit je, že jsou to také prostředky, které vyjadřují lidské city a myšlenky (Peeters, T., 1998, s. 65). Dítěti s poruchou autistického spektra je třeba umožnit komunikovat, tzn. dát mu příležitost pochopit sílu komunikace (Peeters, T., 1998). Komunikace dítěte s poruchou autistického spektra je funkční tehdy, když dítě dokáže používat ta sdělení, která mu usnadňují život. K takovým komunikačním dovednostem patří podle L. Watsona (1989 in Jelínková, M., Netušil, R., 1999) schopnost: Požádat o něco (slovem, gestem, obrázkem, předmětem) Přilákat pozornost vhodným způsobem (např. poklepat na rameno, vzít za ruku apod.) Odmítnout (např. zavrtět hlavou, ukázat na kartičku s nápisem NE apod.) V důsledku nepružného kognitivního stylu dítě často nepochopí již samotné zadání úkolu a není schopno tuto okolnost sdělit, či dokonce požádat okolí o pomoc. Okomentovat své okolí nebo nějakou činnost Pokud se jedná o viditelnou okolnost a to navíc bez abstraktního významu, je to pro postiženého snazší. Poskytovat informace o minulosti či budoucnosti Pro dítě s poruchou autistického spektra je čas abstraktní záležitostí, není schopno vnímat děje, které pro něj nejsou viditelné. Usnadnit orientaci v časových souslednostech lze pomocí vizualizace činností. Žádat o informace (usnadnění pomocí vizualizace) Komunikovat pomocí emocí Dítě s poruchou autistického spektra se nedokáže vcítit do myšlení druhého, chybí mu schopnost empatie. Porozumění vlastním emocím a citům je pro ně stejně tak obtížné. Používat základní sociální reakce (děkuji, prosím, dobrý den apod.) Poskytovat praktické informace (adresa, telefon, apod.) 2.4 Formy komunikace Dostatečné nebo dobré úrovně verbální komunikace dosahuje asi 50% - 20 -
postižených autismem. Pro ostatní může být verbální komunikace příliš abstraktní, je tedy třeba jim umožnit komunikovat jiným způsobem, který pomůže propojit význam se symbolem a komunikace se tak stane názornější (ikonická). Dramatická skutečnost lidí s autismem je v tom, že velmi často chtějí zoufale komunikovat, ale nevědí jak (Peeters, T., 1998, s. 62). Z vizuálních komunikačních systémů se nabízí znakový jazyk, komunikace pomocí gest, nebo komunikace pomocí piktogramů, obrázků, či reálných předmětů (Janovcová, Z., 2010). Jen málo gest ztvárňuje význam slova jednoznačně, ostatní jsou stejné symbolické povahy jako slova samotná (Peeters, T., 1998). Obzvláště u gest vyjadřujících emoce a city, abstraktní pojmy je důležité domýšlet jejich význam (např. gesto pohlazení se provádí stejným pohybem jako utírání stolu), nejsou jednoznačná, k jejich porozumění je třeba dalších souvislostí, které však již jedincům s autismem unikají (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). Znakový jazyk představuje systém manuálních znaků prováděných pohyby a tvary rukou. Tento vizuálně-motorický slovní systém využívá prostředků neverbální komunikace (mimika, haptika, posturalita apod.), odezírání, případně může být doprovázený prstovou abecedou. Není závislý na mluvené řeči (Janovcová, Z., 2010). Alternativní komunikace s využitím znakového jazyka se u jedinců s poruchami autistického spektra nedoporučuje, protože klade na postiženého velké kognitivní nároky. Mezi gestem a jeho významem chybí dostatečné vizuální spojení (Peeters, T., 1998). Část dětí s poruchou autistického spektra nedokáže napodobovat a může mít také problémy s udržováním očního kontaktu, což je nezbytným předpokladem znakové formy jazyka (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). Komunikace s vizuální podporou (fotografie, obrázky, piktogramy, předměty) umožňuje utvářet si konkrétní představu sdělovaného, je vhodná svou jednoznačností. Sdělení utvářená vizuální formou jsou trvalá, nevyžadují stále nové způsoby tvoření, jak je tomu u verbální komunikace a formulace vět. Obrázky jsou pochopitelné, jejich spojení se skutečným významem je viditelné, názorné. Umožňují se vrátit kdykoliv zpět, sdělení není pomíjivé (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). J. Klenková (2006) uvádí, že piktogramy poskytují zjednodušené zobrazení skutečnosti (předmětů, činností, vlastností). Jejich řazením je možno skládat věty, vizualizovat časovou souslednost dne apod. - 21 -
Zapojení piktogramů do komunikačního procesu dítěte zvyšuje jeho kognitivní možnosti, umožňuje samostatné rozhodování a především vede k vytvoření fungující konverzace mezi dítětem a jeho okolím. Nemluvící musí myšlenku přenést v obrázek nebo jiný symbol, hledat vztah mezi myšlenkou a symbolem, má omezenější možnosti než je tomu při verbálním vyjadřování. Vizuálně vybere piktogramy, zapojuje paměť a kategorizaci a další myšlenkové operace. Intaktní jedinec tyto funkce používá zcela intuitivně, jsou to automatické procesy, nemluvící to musí dělat uvědoměle (Janovcová, Z., 2010, s. 22). Pro některé děti s poruchou autistického spektra může být komunikace pomocí obrázků obtížná, abstraktní, protože nejsou schopny porozumět spojení mezi plochou kartou obrázku a trojrozměrným předmětem. V tom případě je vhodné začít uplatňovat samotné reálné předměty jakožto prostředek komunikace (Peeters, T., 1998). Domnívat se, že vizuální forma komunikace zpomaluje rozvoj verbálního projevu, nebo mu v něm dokonce brání, je mylná představa. Vizualizovaný komunikační systém je pouze vodítkem k takové vyšší formě komunikace, kterou je postižený schopen ovládnout (Jelínková, M., Netušil, R., 1999). Výběr komunikačního systému Při výběru komunikačního systému je vždy nutné postupovat individuálně podle možností a schopností daného dítěte. Zpočátku je při komunikaci vhodné používat reálné předměty, které se postupně nahrazují fotografiemi nebo obrázky, následně potom piktogramy. Vnímání jedince se touto komunikační formou převádí od trojrozměrného k dvourozměrnému, symbolovému (Janovcová, Z., 2010). Narušení v oblasti komunikace u jedinců s poruchami autistického spektra se projevuje ve verbální a neverbální komunikaci, v receptivní i expresivní složce řeči, postiženy jsou všechny jazykové roviny. V důsledku inflexibilního kognitivního stylu jsou verbální schopnosti jedinců s rozvinutou řečí poznamenány řadou specifických obtíží, jako je echolalické opakování, problém s pochopením abstrakcí, těžkosti v přiřazování významu, nesprávné užívání zájmen apod. U postižených s nerozvinutou řečí, případně s takovými obtížemi ve verbálním projevu, které neumožňují vzájemnou komunikaci, se využívá alternativních komunikačních systémů, nejčastěji v podobě vizuální komunikace pomocí fotografií, obrázků, piktogramů nebo reálných předmětů. - 22 -
3 Rozvíjení komunikačních dovedností dítěte s vysoce funkčním autismem v předškolním věku 3.1 Cíl práce, metodologie Hlavním cílem výzkumného projektu bakalářské práce je analyzovat komunikační dovednosti dítěte s vysoce funkčním autismem v předškolním věku. V rámci výzkumného šetření byly stanoveny následující dílčí cíle: zpracovat případovou studii mapující obtíže dítěte; na základě rozhovoru s matkou analyzovat vývoj dítěte v oblastech diagnostické triády; popsat průběh logopedické intervence; analyzovat možnosti rozvoje dítěte po nástupu do mateřské školy; zhodnotit spolupráci rodiny s mateřskou školou. Použité metody a techniky Pro realizované výzkumné šetření kvalitativního charakteru bylo využito následujících výzkumných technik: aktivní pozorování polostrukturovaný rozhovor (s matkou dítěte) analýza dokumentů analýza výsledků činností analýza odborné literatury Pro výzkumný projekt bylo využito metody případové studie, k jejímuž zpracování bylo získáno informací pomocí těchto výzkumných technik: aktivní pozorování, polostrukturovaný rozhovor, analýza dokumentů a výsledků činností. Se souhlasem rodičů byla prostudována odborná dokumentace dítěte, důležité poznatky o vývoji dítěte doplnila matka v rozhovoru, využito bylo rovněž záznamů z přímého pozorování dítěte v prostředí mateřské školy, které probíhalo v období od září 2011 do února 2012. Případová studie popisuje diagnózu dítěte, rodinnou a osobní anamnézu a psychomotorický vývoj dítěte. Výzkumné šetření analyzuje vývoj dítěte v oblastech - 23 -
diagnostické triády - komunikace, sociální chování, symbolické myšlení, od narození po současnost a popisuje průběh dosavadní logopedické intervence probíhající u dítěte. S ohledem na získané a vypozorované poznatky jsou v práci popsány a zanalyzovány možnosti rozvoje dítěte po nástupu do mateřské školy a zhodnocena je spolupráce rodiny s mateřskou školou. Časový harmonogram realizace bakalářské práce: Zpracování projektu: červen 2011 Teoretická část: říjen 2011 - leden 2012 Vlastní výzkumné šetření: září 2011 - únor 2012 Analýza výsledků výzkumného šetření: březen 2012 3.2 Charakteristika zařízení, ve kterém probíhalo výzkumné šetření Charakteristika školy Výzkumné šetření probíhalo v mateřské škole, jejímž zřizovatelem je hlavní město Praha. Školní vzdělávací program školy s mottem Pojďte si s námi hrát, klade důraz na poznávání sebe, druhých a světa hrou. Předškolní zařízení sídlištního typu je rozděleno na dva průchozí pavilony se třídami, mezi nimiž je umístěna školní kuchyně se samostatnou jídelnou pro děti a pedagogy. Škola je pětitřídní, čtyři třídy jsou věkově homogenní, uspořádané podle věkové posloupnosti dětí od nejmladších po předškoláky; pátá třída je speciální - logopedická, věkově heterogenní, se sníženým počtem dětí ve třídě. V současné době je již vybudována druhá logopedická třída, určená pro děti mladšího věku, s počítaným provozem od nového školního roku 2012/2013. Charakteristika třídy Logopedická třída mateřské školy je určena pro děti s narušenou komunikační schopností, vyžadující individuální přístup a pravidelnou logopedickou péči. Prostory třídy jsou kapacitně omezeny na maximální počet čtrnácti dětí. Třída je věkově smíšená - od tří do sedmi let, zařazovány jsou zde nejen nově přijaté děti, ale také děti z běžných tříd, u kterých se deficity v komunikační oblasti projevily až v průběhu předškolní docházky, případně předškoláci s výraznou dyslálií. U mnoha dětí s narušenou komunikační schopností se projevují deficity v oblasti hrubé i jemné motoriky, - 24 -
grafomotoriky, časté je rovněž přidružené hyperaktivní chování. Třída je vedena dvěma třídními učitelkami s vysokoškolským vzděláním v oboru speciální pedagogika, zřízena je zde funkce asistenta pedagoga. Logopedickou třídu zaštiťuje školní logopedka, která vede individuální logopedickou péči, vytváří individuální vzdělávací plány a komunikuje se speciálně pedagogickým centrem a pedagogicko psychologickou poradnou. Třídní program je obdobný jako v běžné třídě, ale každá činnost je zároveň zaměřena na nápravu a rozvoj řečových schopností a celkovou rehabilitaci. Děti mají denně kolektivní logopedická cvičení a několikrát týdně individuální logopedická cvičení v pracovně školní logopedky. Výchovně vzdělávací program je individuálně přizpůsobován každému dítěti podle jeho věku, možností a schopností. Každé dítě v logopedické třídě má svoji osobní složku s individuálním plánem a diagnostikou. Průběh dne speciální třídy je povětšinou neměnný, plný rituálů a stereotypů, které dětem umožňují lépe se orientovat v čase, prostoru i v situaci, v dění kolem sebe. Vědomí toho, co bude následovat a co se bude od dítěte očekávat, je pro dítě uklidňující. Při práci s dětmi je nezbytné častější střídání činností, zařazování relaxačních technik a aktivních pohybových cvičení. Ve třídě fungují tzv. Kašpárkova pravidla, která si děti vytvářely, s dopomocí učitelek, na počátku školního roku samy. Pomocí vystavených pravidel se děti učí orientovat ve svém chování, čitelnější se pro ně může stát i chování druhých. Zaveden je zde motivační program - systém odměn i trestů. Třída má speciální vybavení pomůcky, hračky, počítač, video. Vzhledem k tomu, že kolektivní logopedická cvičení probíhají přímo ve třídě, je zde množství logopedických pomůcek, ale také hraček určených pro rozvoj motoriky, smyslového vnímání, myšlení apod. Spolupráce mezi učitelkami a rodiči je velmi úzká. Rodiče jsou pravidelně informováni e-mailem o dění ve třídě, budoucích akcích a výletech, zajímavostech. Jsou aktivně zapojováni do pořádání třídních besídek, kdy rodiče sami připraví občerstvení (domácí, učitelky podporují společnou práci rodičů a dítěte na přípravě pokrmu), podílí se na chodu třídy a jsou zapojováni do různých třídních projektů. - 25 -
3.3 Charakteristika výzkumného vzorku Pro vlastní výzkumné šetření bylo vybráno dítě s diagnostikovaným vysoce funkčním autismem, jenž navštěvuje speciální logopedickou třídu mateřské školy. Ke zpracování případové studie bylo, se svolení rodičů, využito odborných zpráv z vyšetření speciálně - pedagogických center, klinického psychologa, klinického logopeda, dětského psychiatra, foniatrického oddělení a individuálního vzdělávacího plánu dítěte. Informace o vývoji dítěte byly získány polostrukturovaným rozhovorem s matkou dítěte, která taktéž poskytla řadu doplňujícího materiálu, jako výtvarné produkty dítěte, sešity s grafomotorickými cvičeními apod. Dítě bylo rovněž pozorováno v každodenní interakci v sociálním prostředí mateřské školy. Ke zhodnocení postupu logopedické intervence, probíhající v mateřské škole, bylo využito záznamů z pozorování chlapce při kolektivních logopedických cvičeních a individuální logopedie. V případové studii je uvedena diagnóza dítěte, rodinná a osobní anamnéza a psychomotorický vývoj dítěte. Kazuistika: TOMÁŠ Věk: 6 let Diagnóza: dětský autismus, adaptabilita vysoce funkční Komunikační schopnost dítěte je narušena breptavostí a dyslálií. Chlapec má lehký pohybový a pozornostní deficit, jeho adaptační a sociální obtíže, stejně tak jako omezené komunikační dovednosti, jsou projevem poruchy autistického spektra. Rodinná anamnéza Tomáš pochází z úplné rodiny, nemá žádného sourozence. Matka, 27 let, má středoškolské vzdělání s maturitou, věnuje se péči o dítě. Otec, 35 let, vystudoval střední odborné učiliště, je zaměstnán. Oba rodiče jsou zdrávi, matka otce trpí Alzheimerovou demencí. V raném vývoji dítěte shledala rodina podobná specifika jako ve vývoji otce a dědečka (otec otce), kteří jsou považováni za výrazné introverty. Osobní anamnéza Chlapec se narodil z druhého těhotenství matky (při první graviditě nastal - 26 -
v 5. týdnu zamlklý potrat). Porod proběhl v termínu, po spontánním úvodu následně nepostupoval, při hypoxii plodu byl nařízen klešťový porod. Tomáš vážil při narození 3710 g a měřil 54 cm. Dítě nebylo kříšeno, první den a noc pobylo v inkubátoru. Jeho poporodní adaptace byla dobrá. Matka chlapce kojila přibližně 2 roky a 7 měsíců, při přechodu na kojeneckou stravu u něj nezaznamenala žádné obtíže. Jako kojenec byl zvýšeně dráždivý, v noci se často probouzel - budil se např. v jednu hodinu ráno a do pěti hodin nespal. Tomáš dosud neměl žádné vážnější úrazy, mimo běžných dětských nemocí se u něj objevují častější bronchitidy léčené antibiotiky. Hospitalizován byl jednou pro laryngitidu a podruhé při podezření na pervazivní vývojovou poruchu - zařazen do autistického programu DPK FNM. Pupeční kýla byla u něj zvládnuta jen speciálním břišním pásem. V roce 2008 matka zažádala o neurologické vyšetření dítěte pro značně nerovnoměrný psychomotorický vývoj. Nebyl shledán žádný nález, obtíže v chování byly hodnoceny jen jako přehnaná důslednost. Neurolog doporučil chlapce k psychologickému vyšetření pro možnou obsedantně - kompulzivní poruchu. Matka psychologa nevyhledala, neztotožnila se s výsledky vyšetření. Ve třech letech absolvoval Tomáš pravidelnou dětskou prohlídku u pediatra, kde nebyly shledány žádné abnormality ve vývoji. V listopadu roku 2009 bylo dítě vyšetřeno ve speciálně pedagogickém centru, na žádost matky, pro obtíže v adaptaci v MŠ, kam chlapec nastoupil v září téhož roku. Psycholog shledal jeho psychomotorický vývoj jako značně nerovnoměrný, se specifickými potížemi a opožděním v dílčích oblastech a rovněž vyslovil podezření na poruchy autistického spektra. Dítě bylo po tříměsíční docházce z mateřské školy vyloučeno, matka zajistila třikrát v týdnu dopolední pobyt dítěte v soukromé mateřské škole. Na začátku roku 2010 byl Tomáš přijat do autistického programu ve FN Motol na dětské psychiatrické klinice. Hospitalizace trvala čtrnáct dní, během nichž chlapec prošel řadou psychologických a psychiatrických vyšetření, která prokázala, že psychopatologie dítěte naplňuje kritéria dětského autismu s celkovou mírnou symptomatikou, dle adaptability vysoce funkční typ. Speciálně pedagogické centrum doporučilo chlapce k zařazení do MŠ se speciální třídou, s možností využití asistenta pedagoga. V březnu téhož roku začal Tomáš docházet ke klinickému logopedovi, kde mu - 27 -
byla diagnostikována dyslálie a brebtavost. Chlapec byl v této době také vyšetřen ve speciálně pedagogickém centru - koordinačním pracovišti péče o autisty a doporučen k vyšetření na foniatrii pro podezření na opožděný vývoj řeči, což se následně neprokázalo. Abnormality v oblasti řeči byly potvrzeny jako projev poruchy autistického spektra. Na základě odborného posudku ke stanovení míry podpory dětí se speciálními vzdělávacími potřebami byl Tomášovi přiznán asistent pedagoga. V září roku 2010 chlapec nastoupil do současné speciální logopedické třídy mateřské školy. V této době také matka navázala, na doporučení školního logopeda, spolupráci se střediskem rané péče APLA (Asociace pomáhající lidem s autismem). Na základě žádosti rodičů a doporučení mateřské školy byla chlapci odložena školní docházka pro rok 2012/2013 z důvodu obav ze sociální adaptace dítěte v novém kolektivu a obtížím v komunikační oblasti. Psychomotorický vývoj Podle matky probíhal vývoj v prvním roce dítěte v normě. Chlapec začal lézt asi v 8 měsících. Obtíže dítěti činila samostatná chůze, chlapec byl schopen pouze stát u nábytku a přidržovat se. Do 18 měsíců Tomáš nechodil a matce se zdál celkově tělesně nezpevněný. V roce a půl dítě absolvovalo neurologické vyšetření pro opožděný vývoj chůze a hypotonii. Výsledky neprokázaly abnormality ve vývoji, opakované vyšetření ve dvou letech dítěte potvrdilo nález v normě. V současnosti je vývoj hrubé motoriky bez výraznějších nápadností, s drobnými specifiky. Lehce vázne pohybová koordinace, obratnost a zacílení pohybu. Jeho svalové napětí je neadekvátní, může působit dojmem rozevlátých pohybů. Tomáš jezdí na kole s postranními kolečky, na koloběžce, plave s křidélky, v zimě jezdí na bobech. Je v péči neurologie a rovněž dochází na rehabilitační cvičení. Matka se snaží rozvíjet tělesnou zdatnost dítěte pravidelným pohybem - chodí s chlapcem do Sokola a na plavání, pozoruje u něj velké pokroky (např. chlapec již dokáže ponořit hlavu, přestože se tomu zpočátku velmi bránil). Drobné obtíže jsou patrné v jemné motorice. Manipulace s předměty je dobrá, slabší je koordinace, zacílení a svalový tonus. Motivace k činnostem je velmi dobrá. Chlapec při práci preferuje pravou ruku, je schopen zapojit obě. Ve čtyřech letech byly u dítěte shledány obtíže v oblasti grafomotoriky, jež byla obsahově slabá s úchopem tužky pěstí a dosud nevyhraněnou lateralitou. Pro práci - 28 -