PCR DIAGNOSTIKA INFEKČNÍCH AGENS V LIKVORU A EVT MUDr. Zuzana Bílková Ing. Jana Dudlová Laboratoř Topelex s.r.o. Praha www.likvor.cz
ZÁKLADNÍ DG ALGORITMUS V LIKVORU A EVT Základní dg algoritmus vychází: klinický obraz, epikríza, odběr biologického materiálu cytologický obraz (kvantitativní + kvalitativní) základní biochemická vyšetření (CB,glu+lak=energetika/KEB) imunologické parametry (zánětlivé markerycytokiny) Dg. floridního zánětlivého procesu přímý průkaz patogenu (kultivační vyšetření, PCR) nepřímý průkaz stanovení specifických protilátek
KULTIVACE MIKROBIÁLNÍCH AGENS Výhody Široké spektrum zachycených mikroorg. na dg půdách (selektivní dg půdy) Moţnost další práce s vykultivovaným kmenem (identifikace, aglutinace, sérotypizace, citlivost k atb) Nevýhody problémy s růstem bc na kult. půdách (po ATB) časová náročnost nemoţnost kultivace některých agens (rutinně se neprovádí u virů, leptospiry, borelie (spirochety), toxoplasma, chlamydie, mykoplazmy)
PCR DETEKCE MIKROB. AGENS Výhody rychlá, citlivá, průkaz nekultivovatelných a obtíţně kultivovatelných patogenů u kritických pacientů, riziko prodlení, empirická th, eskalační - deeskalační th MOŢNOST PRŮKAZU I VIRŮ (resp. libovolného mikrobiálního agens) Nevýhody nelze dále pracovat s kmenem dg spektrum (moţnost multiplexů) vyšší cena Vhodné obě moţnosti diagnostiky kombinovat.
KAZUISTIKA Č. 1 EPIKRÍZA: 39-letá pacientka, hosp. na neurochirurgii, likvor zaslán 2.6.2015 4 měsíce po resekci kraniofaryngeomu, opakovaná likvorea,hydrocefalus, zavedený shunt, mok kultivačně negativní, susp. neuroinfekce cytologie: 2.6. Elementy: 200 ; Barvení: M-G: převaha neutrof. granulocytů, přítomny známky aktivace v lymfocytární řadě, v monocytární řadě bez substrátu fagocytózy; GRAM: bez průkazu bakteriálních a mykotických partikulí. KEB : -125,13 oxidační vzplanutí profesion. fagocytů
KAZUISTIKA Č. 1 PCR: Candida albicans Kultivace: bez nálezu 8.6.: ELE: 206; trvající převaha granulocytů, plazmocyty;v monocyt. řadě ojed. pěnité buňky; KEB: 4,86; PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn 14.6.: ELE: 115; granulocytátní pleocytóza, lymfocytární reakce; KEB: -14,35; PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn
KAZUISTIKA Č. 1 17.6.: ELE 275; granulocytární pleocytóza, zhoršení nálezu KEB: 3,38, PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn 23.6.: ELE: 180; trvající granulocytární pleiocytóza s plazmocytární reakcí, trvající obraz hnisavého zánětu KEB: 2,12; PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn 30.6.: ELE: 11; KEB: 22,37; PCR: CAAL- NEGATIVNÍ Th: Diflucan
KAZUISTIKA Č. 2 EPIKRÍZA: 40-ti letá ţena, 4 dny trvající cefalea, nauzea, vomitus, klin. vyjádřený meningeální sy, susp. serózní neuroinfekce Cytologie: Kvantitativní: elementy: 357/mikroliltr Kvalitativní: převaha aktivovaných lymfocytů, přítomny nečetné plazmocyty; Ré: obraz serózního zánětu KEB: 22,79 v mezích serózního zánětu
KAZUISTIKA Č. 2 Zánětl. markery: elevace: IL6, IL8, IL10, CXCL13, BMG, AAG Destrukční markery: elevace S-100- známky buněčné léze Serologie: Anti- HSV1+2,-VZV,-CMV,-EBV zvýšená hladina ve třídě IgG, IgM bez nálezu, v.s. anamnestické protilátky PCR: POZITIVNÍ PRŮKAZ PŘÍTOMNOSTI DNA VIRU HSV2!
CYTOLOGICKÝ OBRAZ SEROZNÍHO ZÁNĚTU
KAZUISTIKA Č. 3 EPIKRÍZA: 78-letý muţ, st. po přeléčené pneumónii, prokázaný empyém, pozoroval velký váhový úbytek VZOREK 18.3.16: HRUDNÍ PUNKTÁT- dodaná nazelenalá zkalená tekutina z pleurální dutiny, zpracováno cytocentrifugací, barveno: MGG, H-E, PAS, Gram, Ziehl-Neelsen CYTOLOGIE: kvantitativní: elementy: 119 466/ul, ery 0 kvalitativní: smíšená zánětlivá celulizace s účastí neutrofilních granulocytů, lymfocytů a makrofágů, v pozadí hojné buněčné stíny. GRAM + Z-N: bez průkazu bakterií
KAZUISTIKA Č. 3 KEB: -574 KULTIVACE: bbn PCR: neindikováno ZÁVĚR: cytol. obraz odpovídá pleuritis, sloţením celulizace kompatibilní s anamnesticky udaným odeznívajícím empyémem. Susp. nádorové bb. nenalezeny.
KAZUISTIKA Č. 3 VZOREK 29.3.16: HRUDNÍ PUNKTÁT materiál- silně zakalená hnědá tekutina z pleurální dutiny; zpracováno cytocentrifugací, barveno: MGG, H-E, GRAM, PAS CYTOLOGIE: kvantitativní: elementy: 3242/ul, ery: 512/ul kvalitativní: záplava neutrofilních granulocytů, zčásti regresivně změněných, makrofágů a mezotelií. V barvení dle GRAMa řídce koky (převáţně intracelulárně). KEB: -844
KAZUISTIKA Č. 3 KULTIVACE: bbn PCR: AEROBIC PANEL COMPLEX- POZITIVNÍ NÁLEZ Streptococcus sp.! MENINGO I- POZITIVNÍ NÁLEZ Streptococcus pneumoniae! ZÁVĚR: cytologický obraz odpovídá hnisavé pleuritis, susp. nádorové bb. nalezeny nebyly.
CYTOLOGICKÝ OBRAZ PURULENTNÍHO ZÁNĚTU
PŘEHLED VÝZNAMNÝCH NÁLEZŮ NEUROINFEKCÍ Rok NB (serol.) PCR B.B. TBE (serol) 2015 (VI- IX) PCR ENTE 47 3 13 2 2016 (VI- 160 19 45 17 Typický laboratorní obraz NB: IX) Cyto více neţ 100 E, kvalitativně lymfocytární pleocytóza s plazmocytární reakcí obraz rozvinutého serózního zánětu KEB většinou hodnoty pod 28 15 (ale i v normálních hodnotách nebo dokonce v záporných) Perm. HLB/Qalb od mírně zvýšené aţ po výrazně zvýšenou permeabilitu Ab/AI/WB Výrazná pozitivita IgG s pozit. WB a vypoč. AI a někdy i pozit. IgM PCR pozitivní průkaz DNA Zán.markery výrazná elevace IL6,8,10, CXCL13
KAZUISTIKA Č. 4 EPIKRÍZA: 6-ti letá holčička, klin. 3 dny trvající febrilie, výrazný otok levé poloviny tváře s erytémem, zarudnutím levého oka a paresou n. VII vlevo - porucha mimiky, lehce pokleslý levý koutek, asymetricky špulí rty, klíště asi ano CYTOLOGIE: kvantitativní: elementy: 484/ul, Lymfo 66, Mono 12, PMN 16 kvalitativní: neprovedena KEB: neprovedeno
KAZUISTIKA Č. 4 HLB Mírně zvýšená Qalb. 4,32 SEROLOGIE: v likvoru: IgG 8,244 (AI 2,09), IgM 0,01 v séru: IgG 6,298, IgM 0,1 PCR: Pozitivní průkaz B. burgdorferi
KAZUISTIKA Č. 4 Zánětlivé markery neindikováno Terapie: Ceftriaxon
ZÁVĚR Komplexně pojatý diagnostický algoritmus Vhodné je PCR a kultivační metody kombinovat Preference PCR v těchto případech: Průkaz obtíţně kultivovatelných agens Nutnost rychlého průkazu Klinické podezření na konkrétní patogen- PCR potvrdí nebo vyloučí Dostupné PCR metodiky viz. www.likvor.cz