Úhrady za ZP a dopady na ekonomiku a zařízení Obsah přednášky Úvod Stručná historie úhrad Stručná informace o DRG Aktuální úhradová vyhláška Model úhrady pro ZP praktická ukázka Náklady na zdravotní péči Problematika rozúčtování výnosů Problematika rozúčtování výnosů v závislosti na nákladech Model řízení toků manažerského rozúčtování Datové sklady 1
Úvod část 1 Historie firmy 1994 vznik WMZ v.o.s. 1997 odkoupení divize zdravotních systémů od česko anglické firmy FastCom 2001 vznik VIP Most, s.r.o. a převzetí firmy WMZ v.o.s. VIP Most, s.r.o. Tvorba SW Datové sklady Účtování ZP Internetové obchody Konzultační činnost Integrace systémů Klinické audity Statistická hodnocení Modelováni ekonomických procesů Modelováni zdravotních úhrad Plánování výrobních procesů Optimalizační SW Důraz na poskytován í služeb a spolupráci s partnery 2
Úvod část 2 Zásadní projekty Tvorba nemocničních informačních systémů Tvorba laboratorních informačních systémů Tvorba systémů pro účtování zdravotní péče Tvorba datových skladů pro zdravotní péči Klinické audity pro krajské nemocnice, fakultní nemocnice a okresní nemocnice Tvorba internetového portálu pro objednávání léku a PZT pro síť nemocnic Tvorba modelů virtuálních nemocnic a studie dopadů na restrukturalizaci péče Analytické práce pro ERSTE bank, a.s. Analýza podkladů pro datové sklady pro CCS a.s. Plánování výroby pro automobilový průmysl Zásadní zakázky Nemocnice Most, ÚHKT, VFN, FNB, FNKV, nemocnice Karlovy Vary, nemocnice Sokolov, nemocnice Cheb, nemocnice Ústeckého kraje, nemocnice Vsetín, DPL Opařany, PL Petrohrad, NNP v Mostě, ERSTE Bank, KKN a.s., KZ a.s., Nemocnice Vimperk, atd., Česmad, MZ ČR 3
Stručná historie úhrad 1992 zahájení VZP výkonový systém 1993 ostatní ZP, ostrý start ZP výkonový systém 1994/5 výkonový systém, sestupná sazba 1997 revize (nový sazebník) výkonový system + system paušálních úhrad 2000 2002 systém UOP (různé variant regulací) 2003 2007 různé varianty paušálních úhrad, každé pololetí komplikovanější způsob úhrady 2007 možnost částečného hodnocení dle DRG 2008,2009 kombinace paušální úhrady, bodového systému a DRG, zavedení alfa skupin a vyjmenované péče 4
Informace o DRG část 1 Základní myšlenky Každý pacient je jedinečný a je předpokladem dobré zdravotní péče, že bude léčen jako individualita Pacienty je však možné rozdělit do skupin vykazující podobnosti, které je možné smysluplně využít Vlastnosti klasifikačního systém Klinické podobnosti (pacientů v jedné skupině) Podobnosti z hlediska užití zdrojů (léčení pacientů v jedné skupině je přibližně stejně nákladné) Vhodný počet skupin klasifikace (ani moc,ani málo ) Komponenty klasifikačního systému Definice klasifikace (definiční manuál) Programová podpora pro klasifikaci (grouper) Relativní váhy 5
Informace o DRG část 2 Kritéria klasifikace v systémech DRG Hlavní diagnóza (diagnóza, která se ukáže po vyšetření jako důvod k přijetí) Významné vedlejší diagnózy Věk pacienta Pohlaví pacienta Chirurgický výkon Způsob propuštění Komponenty klasifikačního systému Definice klasifikace (definiční manuál) Programová podpora pro klasifikaci (grouper) Relativní váhy 6
Informace o DRG část 3 Relativní váhy DRG Vyjadřují vztah mezi jednotlivými skupinami DRG, pokud jde o nároky na zdroje průměr i RV i = ---------------- průměr Průměr-aritmetický,geometrický,medián Ukazatele směsi případů Case-mix=suma relativních vah případů ve směsi Case-mix index (CMI) case-mix CMI = ----------------------------- počet pacientů ve směsi 7
Informace o DRG část 4 Využití DRG pro financování Pro prospektivní platební systém (PPS) Pro stanovení prospektivního rozpočtu nemocnice Při formování nákupního modelu Základním cílem bylo a je zavést DRG jako systém pro úhradu akutní nemocniční péče Sekundární cíle Možnost porovnávání ekonomických a kvalitativních parametrů akutní lůžkové péče Řízení a alokace zdrojů uvnitř nemocnic 8
Informace o DRG část 5 Stanovení nákladů na případ Probíhá aproximativně na základě dvou datových zdrojů: Konsolidovaného účtu za léčení pacienta pro zdravotní pojišťovnu Obecných tarifů, tj. aproximace nákladů na produkci: Jednoho ošetřovacího dne v dané odbornosti Jednoho výkonového bodu v dané odbornosti Jedné minuty pobytu na operačním sále 9
Informace o DRG část 6 A. První etapa v ČR První projekt VZP v letech 1995-1999 Použit AP-DRG lokalizovaný na Seznam výkonů s bodovými hodnotami a upravený pro MKN-10 (původně určen pro Wales) Váhy počítány jako směs z úhrad VZP,z nákladů nemocnic pomocí metody RAPIDS a z externích vah (New York) Financování pilotního souboru nemocnic s 20% rizikovými koridory B. Druhá etapa v ČR Druhý projekt MZ ČR zahájen v roce 2001 V roce 2002 vybrán IR DRG od firmy 3M Lokalizován opět na Seznam výkonů s bodovými hodnotami 2002-2003 vybudováno Národní Referenční Centrum (NRC) pro sběr a zpracování dat 10
Informace o DRG část 7 11
Informace o DRG část 8 1. Tvorba případů úspěšnost 188 0,82Počet nesprávně vytvořených případů (nespráv ná datumov á náv aznost) 22 564 98,04Počet vytvořených případů s nenulovou vahou 264 1,15Počet vytvořených případů s nulovou vahou 23 016 100,00Počet všech případů Minimum Maximum Reálný stav 1 2 486,39 4 056,35 3 104,53 39,37 2 2,76 3,49 3,21 61,50 3 1 122,27 1 643,99 1 337,93 41,34 4 509,52 532,48 531,28 94,77 5 12,44 18,25 14,45 34,68 6 4 015,74 4 746,44 4 142,89 17,40 7 21,08 57,77 44,42 63,61 8 2 251,05 2 272,13 2 261,29 48,58 Celkem 10 421,24 13 330,90 11 440,00 35,01 12
Informace o DRG část 9 Příklad úhrady dle DRG VVP vnitřní vyžádaná péče (služby) NVP námi vyžádaná péče (služby) VPC vyžádaná péče cizím ZZ (služby) VP vyžádaná péče (služby) 13
Aktuální úhradová vyhláška část 1 Sazba KK Paušální složka úhrady za hospitalizační péči PUhosp2009 = [PUhosp2008 (CMalfa2008*ICZalfa2008)]*Kn 223 409 813 PUhosp2008 = V hosp *ICB ref +ZUM hosp +ZULP hosp +LP hosp +KPhos 356 384 398 Vhosp 456 293 644 ICBref 0,614 Uref 650 000 000 Bref 776 149 891 Kčref 173 521 627 ZUMhosp 69 762 656 LPhosp 6 503 100 KPhosp 0 IZSalfa2008 = [(V alfa *ICB ref )+ZUM alfa +ZULP alfa +LP alfa +KP alfa ]/CM alfa2008 11 343 Valfa 178 676 541 ZUMalfa 31 296 189 LPalfa 2 627 440 KPalfa 0 CMalfa2008 12 661 Kn 1,05 Úhrada formou případového paušálu PUdrg2009 = CMred*ZSalfa2009 160 880 450 CMred 10 947 CMalfa2009 10 947 CMalfa2008 12 661 PPalfa 0,661 Palfa2009 9 696 Palfa2008 14 661 ZSalfa2009 = [(IZS alfa2008 *(1 K postavených p )+(ZS ref *K p )]*Kn na DRG, alfa rozpouštění výnosů v 14 697 14
Aktuální úhradová vyhláška část 2 Sazba KK Ambulantní složka úhrady (vč.regulací) 154 601 851 Uamb2009 před regulací 99 051 684 Uamb2008 = V amb *ICB ref +ZUM amb +ZULP amb+ Kpamb 147 239 858 Vamb 188 185 860 ZUMamb+ZULPamb 31 712 570 KPamb 0 Odbornost PL příl. č. 2 0 Odbornost 001 0 Odbornost 002 0 Odbornost spec. příl. č. 3 4 397 604 Odbornost 128 Hemodialýza 1,08 0 Odbornost 403 0,71 3 963 079 Odbornost 901 1,08 434 525 Odbornost 903 0,75 0 Odbornost 910 a kód OD deního stacionáře 1,08 0 Odbornost 927 1,00 0 Ostatní odbornosti 1,00 0 Odbornost GYN příl. č. 4 2 345 692 Odbornost 603 1,00 2 345 692 Odbornost 604 1,00 0 15
Aktuální úhradová vyhláška část 3 KK Hodnota Hodnot % po Limit UOP a čerpání Odbornost spec. příl. č. 3 regulaci Body 2008 UOP 2008 2009 Body 2009 Odbornost 128 Hemodialýza 1,08 10 328 518 203 0 0 Odbornost 403 0,71 0,30 8 865 622 219 135 5 333 219 98% Odbornost 901 1,08 0,30 415 029 182 186 402 338 95% Odbornost 903 0,75 0,30 0 0 0 0 Odbornost 910 a kód OD deního stacionáře 1,08 0,30 0 0 0 0 Odbornost 927 1,00 0,30 0 0 0 0 Ostatní odbornosti 1,00 0,30 73 418 501 61 474 50 169 58 998 956 98% Odbornost GYN příl. č. 4 Odbornost 603 1,00 0,30 100 3 828 128 6 272 4 141 2 339 475 93% Odbornost 604 1,00 0,30 100 0 0 0 0 Odbornost vyjm. příl. č. 5 Výk. pro mamografický screening 1,10 1 475 936 2 464 1 520 911 875 62% Výk. pro screening děložního hrdla 1,03 0 0 0 0 Odbornost 809 bez vyjm. výk. 1,10 0,45 100 12 477 157 24 521 18 392 9 386 620 75% Odbornost 809 pouze vyjm. výkony 0,80 100 15 378 724 5 294 4 061 10 333 924 67% Odbornost 807, 816, 817, 823 0,70 0,45 6 158 973 3 045 1 950 4 150 759 67% Odbornost 222, 801, 802, 804, 805, 812 až 815, 818, 819, 822 0,88 0,45 100 54 534 212 42 495 32 151 36 317 691 67% 16
Eliminace dopadů úhradové vyhlášky K dávky Korigované K dávky SW CM alfa CM vyjm CM total Pokyny pro primariáty 17
Nové zgrupování dat Výpočet CM skupin SW Nalezení minimálních zásahů do dokladů na úrovni diagnóz (změny složitosti případů) Test na optimální stav Přenos změn do K dávek Analytika Zásobník všech dokladů 18
Problematika rozúčtování výnosů část 1 Plátci zdravotní péče Plátci zdravotní péče Plátci zdravotní péče Plátci zdravotní péče Dodavatelsko odběratelské vztahy Dodavatelé Dodavatelé Dodavatelé Dodavatelé Dodavatelé Dodavatelé Dodavatelé Smluvní vztahy mezi ZZ a ZP Lůžková péče LSPP Zdravotnické zařízení Rozpočet v rámci ZZ Náklady v rámci ZZ Ambulantní péče Zdravotní doprava Komplemen t HTS + řídící složky 19
Problematika rozúčtování výnosů část 2 20
Principy ekonomického hodnocení jednotlivých klinik z pohledu Vyhlášky 383 o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008 Nelze říci, že by auditované kliniky byly z hlediska celého zařízení ztrátové. Jako ztrátové se mohou jevit, pokud v MIS je klíč, kde se proti nákladům postaví fiktivní výnos postavený na klasickém bodovém systému. Není totiž možné hodnotit hospodářský výsledek klinik takto nekomplexně. Je potřeba vzít v úvahu, že tyto kliniky generují práci pro komplement a zejména pro ostatní kliniky. Důkazem pro toto tvrzení je Tabulka Charakteristika klinik z pohledu jednoduchých a složených případů v rámci auditovaných klinik, kde je vidět, že vyjmenované kliniky spolupracují na takzvaných složitých případek, tj. případech, které se prolínají v rámci několika klinik. Z analýz je patrné, že procento složených případů značně převyšuje procento jednoduchých případů, to jest těch, které se týkají pouze jednoho oddělení. V rámci objektivity by měl být, na základě komplexní analýzy všech klinik, navržen nový systém, který zohlední tuto skutečnost. Nemocnice je ve své podstatě živý organizmus a nelze počítat s tím, že by se odstraněním či nekoordinovanou restrukturalizací prodělečných klinik zařízení stalo rázem ziskovým. 21
Jde o matematicko-statistický model chování zdravotnického zařízení. Model je postaven na bázi vytvoření fuzzy neuronové sítě a definice chování jednotlivých objektů provozů zdravotnického zařízení. Tyto objekty představují základní buňky sítě. Dále jsou definovány vazby mezi jednotlivými objekty-buňkami. Tyto vazby určují míru a cenu spolupráce mezi jednotlivými objekty. Vztahy nelze vždy definovat explicitně, proto je možnost tyto stavy do určité míry definovat vágně, t.j. na úrovni pravděpodobnostní charakteristiky. Model pracuje ve třech horizontálních úrovních (produkce-náklady-propustnost), které jsou provázány horizontálně. Jde o kvantifikaci vztahů mezi těmito třemi rovinami. Pro vlastní simulaci je využita jedna z vlastností neurálních sítí jakákoli změna v jedné horizontální rovině nebo objektu či vazby, má za následek porušení rovnovážného stavu. Tento nerovnovážný stav se síť snaží vyrovnat a dostat se opět do stavu původního. Výstupy takto pojatého modelu jsou v podstatě ty změny, které byly na objektech provedeny. Jinak řečeno, výstupem jsou parametry systému v daném rovnovážném stavu. Pokud je tedy reálný systém nastaven analogicky s modelem, jeho chování, na určité pravděpodobnostní hladině, bude odpovídat chování modelu. Ve své podstatě je výstupem modelu současně i plán-doporučení, jakým způsobem řídit reálný systém. V případě změn vnějších vlivů lze tyto změny vložit do modelu a výstupem bude doporučení, jaká protiopatření je nutno provést, aby dvojice modelreálný systém dospěla do požadovaného cílového stavu. 22
Analytickém schéma modelu : Zdravotníčást ( produkční ) jednotlivá střediska Variabilní náklady Variabilní náklady Náklady Náklady Náklady alokované Variabilní náklady alokované Náklady alokované Náklady přímo Náklady přímo alokované přímo alokované k Náklady alokované k pacientovi Náklady přímo k produkci Náklady přímo zaměstnanci alokované přímo alokované k alokované k pacientovi přímo k produkci přímo zaměstnanci přímo k k pacientovi k produkci zaměstnanci FIXNÍ náklady FIXNÍ náklady FIXNÍ náklady Neprodukční část servisní HTS FIXNÍ náklady Práce s Fixními náklady jde o náklady, které lze chápat jako cenu za chod nemocnice bez pacientů. Cílem je minimalizovat Fixní náklady tedy snížit setrvačnost zdravotnického zařízení 23
Základní vazby na fixní a variabilní náklady Lůžka a jejich struktura Max.počet OD kapacita Počet OD Využití potenciál u čas Ambulance Kapacit a max. Minimální počet zdravotního personálu (ve vazbě na požadavky ZP) Ostatní zdravotního personálu (nad požadavky ZP) Ostatní náklady Náklady alokované přímo k pacientovi Náklady alokované přímo k zaměstnanci Náklady alokované přímo k produkci Variabilní náklady náklady E péče Produkce FIXNÍ náklady 24
Rozpouštění výnosů -neurčitost -princip fungování ZZ jako celku -provázanost jednotlivých pracovišť -změny způsobů úhrad 25
Řešení - A Nerozpouštět výnosy a hodnotit jednotlivé primariáty na základě stanovených cílů. Využití principu setrvačnosti - nákladové cíle náklady na mzdy náklady zdrav.matriál náklady na léky náklady na ostatní materiál náklady na vyžádanou péči - produkční cíle Počty OD Počty bodů Množství ZÚM,ZULp CM alfa CM kvalita kódování 26
Řešení - B Hodnocení náklady x výnosy Náklady náklady na mzdy náklady zdrav.matriál náklady na léky náklady na ostatní materiál náklady na vyžádanou péči ostatní náklady Výnosy Lůžková složka Na základě CM Úhrada za vyžádanou péči Ambulantní složka Výkonový systém Případ Podíl jednotlivých pracovišť Vyžádaná péče 27
Příklad aplikace modelu na zdravotnické zařízení OKB CP ARO TRA U OKH Gynek.př. CHI R OS RDG Infekční př. GYN Centr.prop Interní př. INF Inf.prop Převést na standardní úlohu teorie grafů optimalizace sítě Propojení s plánovacím modulem se stejnou architekturou. INT INT JIP Definice kapacity uzlů a hran, nastavení modelu na optimální výkons defnovanou rezervou. Eliminace přebytečných kapacit a slabých míst. Napojením na plánovací modul lze do sítě zasahovat a nutit ji ke změně chování. Tím lze simulovat různé situace a najít optimum. 28
Příklad aplikace modelu na síť zdravotnických zařízení Příjem N1 CHIR GYN Prop. N1 INT ARO Příjem N2 CHI R GYN OKB Prop.So N2 INT ARO Příjem N3 Prop. N3 INF INT GYN ARO CHI R TRA U OS OKB OKH 29
Nastavení parametrů modelu ( globální ) 30
Výstupy z modelu I.část A. Způsob nastavení sledovacích kritérií pro řízení zdravotnického zařízení tak, aby nebyly závislé na každé změně úhrad zdravotní péče s důrazem na řízení nákladů zdravotnického zařízení B. Návrh způsobu vnitřního nastavení parametrů pro manažery jednotlivých oddělení tak, aby v případě plnění těchto parametrů byly naplněny podmínky pro optimální úhradu od plátců zdravotní péče C. Návrh optimální struktury zdravotnického zařízení D. Na základě změny vnějších podmínek řídicích parametrů, které vstupují do modelu, navrhovat odpovídající reakci tak, aby zůstal zachován cíl plánu. E. Návrh optimalizace rozložení vyžádané péče pro lůžková oddělení předoperační příprava pacienta F. Hledání úzkých míst v systému G. Hledání předimenzovaných míst v systému 31
Výstupy z modelu II.část H. Sady výstupních sestav, které obsahují přehled lůžek, struktury lůžek a jejich využití přehled struktury zaměstnanců a jejich kapacitní využití velikost produkce produktivitu oddělení, primariátů a celého zažízení požadavky na vyžádanou péči porovnávání typů nákladů v rámci primariátů/oddělení Tyto výstupní sestavy lze v případěřešení sítě zdravotnických zařízení porovnávat i v rámci této sítě. V případě sledování delšího časového období provádět porovnání v čase analýza časových řad. Vzhledem k výstupům do excelovské tabulky lze využít všech nástrojů tohoto aparátu k dalším analýzám a rozborům. V případě napojení modelu na datový sklad lze systém využívat i jako intelitgentní MIS. 32
Výstupy : splnění regulačních mechanizmů - aktuálně platných Odpovědi na hypotézy ve formě sady výstupů (graf, tabulka) Struktura nově navrženého systému důsledek nové rovnováhy počty a struktura lůžek struktura péče počty a struktura zaměstnanců Sady výstupních sestav velikost produkce produktivitu oddělení, primariátů a celého zařízení požadavky na vyžádanou péči porovnávání typů nákladů v rámci primariátů/oddělení vytížení dopravních cest kapacitní toky úzká místa 33
Ukázky výstupu : 34
35
Datové sklady úvod Decentralizovanost systémů OLTP Data za celý podnik mohou být uložena v různých OLTP Nehomogenní struktura Roztroušenost Vytěžení takto tvořených databází je problematické. Základní problémy : Není jednoduché najít příčiny a vysvětlení problémů Obtížné hledání závislostí jednotlivých veličin Příliš rozsáhlé výstupy z transakčních systémů Dlouhý čas výpočtů a degradace výpočetního výkonu databázového stroje transakční databáze. Transakční systém neuchovává historické údaje Nehomogenní struktura údajů Dlouhý čas přípravy údajů
Datové sklady úvod Velké množství relevantních dat dává další možnosti pro získávání znalostí z databází. Tato data a znalosti se dají použít pro další zpracování : Využití matematicko-statistickych metod pro tvorbu podkladů pro krátkodobé i dlouhodobé plánování výkonů zdravotní péče Využití prognostických metod Možnost aplikace výše uvedených poznatků na uzavírání kontraktů se ZP 37
Datové sklady schéma 38
Datové sklady pyramida Expertní systémy MIS Analytické systémy Datový sklad Provozní systémy 39
Datové sklady provoznísystémy 1 40
Datové sklady provoznísystémy 2 41
Firemní datový sklad Sklad provozních dat Sjednocená data Dynamická data Podrobná data ODS Datová tržiště Předmětově orientovaná informace BD HR CC DSS nástroje Datový sklad (DW) Sjednocené údaje Kvalitní informace Stalé informace Filtrované údaje Sumární informace Historické údaje 42
Datové sklady datový sklad MediXen 43
44
Nástroje k využití dat uložených v datovém skladu pro plánování a k prognózám úhrad a nákladů na zdravotní péči Statistické metody kontingenční tabulky regresní analýza diskriminační analýza Shluková analýza Dobývání znalostí z textů text mining Podobnost dokumentů Vyhledávání informací Metody založené na analogii Případové usuzování Pravidlo nejbližšího souseda Učení založené na instancích Shlukování Neuronové sítě Evoluční algoritmy Rozhodovací stromy 45
Děkuji za pozornost 46