MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: 2. 4. 2012 V Praze dne 2. 4. 2012 č. j.: MZDR76632/2011 sp. zn. FAR: L284/2011 k sp. zn.: SUKLS92652/2009 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo Ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, IČ: 47672234 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4, IČ: 47114321 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, 710 15 Slezská Ostrava, IČ: 47673036 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: 47114975 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 212, 293 01 Mladá Boleslav, IČ: 46354182 Zdravotní pojišťovna METAL ALIANCE, se sídlem Čermákova 1951, 272 01 Kladno, IČ: 48703893 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Na Míčánkách 1498/2, 101 00 Praha 10, IČ: 47114304 všichni společně zastoupeni Doc. MUDr. Karlem Němečkem, CSc., datum narození: 28. 3. 1953, bytem: Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 - Klánovice Ministerstvo zdravotnictví 1

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, IČ: 41197518 Phace Kft., se sídlem Hercegprímás utca 18 I.em, 1051 Budapest, Maďarsko zastoupena: IQ-MED a.s., se sídlem Evropská 644/94, 160 00 Praha 6, IČ: 28380061 KRKA, d.d., se sídlem Šmarješka cesta 6, 8501, Novo mesto, Slovinsko zastoupena: Ing. Jiřím Frantlem, narozeným 19. 9. 1956, bytem Pihelská 937/13, 184 00 Praha 8 Astellas Pharma s.r.o., se sídlem Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, IČ: 26432765 zastoupena: Ing. Jolanou Semrádovou, narozenou 30. 12. 1966, bytem V Lukách 156, 273 51 Kyšice +pharma arzneimittel GmbH, se sídlem Hafnerstrasse 211, A-8054 Graz, Rakousko zastoupena: +pharma Česká republika s.r.o., U Pergamenky 1522/2, 170 00 Praha 7, IČ: 28469780 rozhodlo o odvolání účastníka řízení společnosti Astellas Pharma s.r.o., se sídlem Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, IČ: 26432765, zastoupené: Ing. Jolanou Semrádovou, narozenou 30. 12. 1966, bytem V Lukách 156, 273 51 Kyšice (dále jen odvolatel ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne 16. 9. 2011, č. j.: SUKLS92652/2009, ve společném správním řízení o stanovení a o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 46/1 - léčiva k terapii benigní hyperplazie prostaty, antagonisté alfa adrenergních receptorů, p.o., tj. 0159387 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG III 0159352 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 60X0.4MG I 0159349 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I 0159322 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 18X0.4MG I Ministerstvo zdravotnictví 2

0159325 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 20X0.4MG I 0159337 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 60X0.4MG I 0159319 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 10X0.4MG I 0159328 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 28X0.4MG I 0159334 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 50X0.4MG I 0159346 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 100X0.4MG I 0159331 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I 0159340 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG I 0159343 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 98X0.4MG I 0159303 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG III 0159310 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG I 0159312 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG III 0159302 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG II 0159301 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I 0159311 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG II 0014499 OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 30X0.4MG 0014498 OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 100X0.4MG podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadená část rozhodnutí se potvrzuje. Odůvodnění: Dne 11. 7. 2009 Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad smyslu ustanovení 39l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním Ministerstvo zdravotnictví 3

pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 46/1 léčiva k terapii benigní hyperplazie prostaty, antagonisté alfa adrenergních receptorů, p.o., dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ). Dne 30. 12. 2009 vydal Ústav rozhodnutí č. j. SUKLS92652/2009. Toto rozhodnutí bylo napadeno odvoláními účastníků řízení. Dne 8. 5. 2010 nabylo právní moci rozhodnutí odvolacího orgánu č. j. MZDR10849/2010 ze dne 23. 4. 2010, kterým bylo napadené rozhodnutí Ústavu zrušeno a věc vrácena Ústavu k novému projednání. Po novém projednání věci vydal Ústav dne 2. 12. 2010 rozhodnutí č. j. SUKLS92652/2009. Toto rozhodnutí bylo napadeno odvoláními účastníků řízení. Dne 23. 6. 2011 nabylo právní moci rozhodnutí odvolacího orgánu č. j. MZDR1065/2011 ze dne 8. 6. 2011, kterým bylo napadené rozhodnutí v části týkající se léčivých přípravků OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 30X0,4MG, kód SÚKL 14499 a OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 100X0,4MG, kód SÚKL 14498 (dále též předmětné přípravky ) zrušeno a věc vrácena Ústavu k novému projednání, ve zbylé části bylo napadené rozhodnutí potvrzeno a odvolání zamítnuta. Dne 29. 4. 2011 byla Ústavu doručena žádost o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků kód SÚKL: název přípravku: doplněk názvu 0159301 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I 0159302 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG II 0159303 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG III 0159310 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG I 0159311 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG II 0159312 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG III Doručením žádosti bylo téhož dne zahájeno správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedených léčivých přípravků, které Ústav vedl pod sp. zn.: SUKLS81935/2011. Dne 26. 5. 2011 byla Ústavu doručena žádost o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků Ministerstvo zdravotnictví 4

kód SÚKL: název přípravku: doplněk názvu 0159319 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 10X0.4MG I 0159322 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 18X0.4MG I 0159325 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 20X0.4MG I 0159328 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 28X0.4MG I 0159331 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I 0159334 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 50X0.4MG I 0159337 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 60X0.4MG I 0159340 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG I 0159343 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 98X0.4MG I 0159346 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 100X0.4MG I Doručením žádosti bylo téhož dne zahájeno správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedených léčivých přípravků, které Ústav vedl pod sp. zn.: SUKLS102768/2011. Dne 17. 6. 2011 byla Ústavu doručena žádost o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků kód SÚKL: název přípravku: doplněk názvu 0159349 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I 0159352 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 60X0.4MG I 0159387 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG III Doručením žádosti bylo téhož dne zahájeno správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění uvedených léčivých přípravků, které Ústav vedl pod sp. zn.: SUKLS118980/2011. Dne 11. 8. 2011 Ústav usnesením č. j.: SUKLS92652/2009 spojil správní řízení o stanovení výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění vedená pod sp. zn.: SUKLS102768/2011, sp. zn.: SUKLS81935/2011 a sp. zn.: SUKLS118980/2011 a správní řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 46/1 vedené pod sp. zn.: SUKLS92652/2009. Společné správní řízení bylo nadále vedeno pod sp. zn.: SUKLS92652/2009. Ústav vydal dne 16. 9. 2011 rozhodnutí č. j.: SUKLS92652/2009, kde ve výroku: Ministerstvo zdravotnictví 5

1. 159387 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG III UVOLŇOVÁNÍM 724,78 Kč 2. 159352 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 60X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 483,19 Kč Ministerstvo zdravotnictví 6

3. 159349 TAMSULOSIN PHACE 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 241,59 Kč 4. 159322 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 18X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 144,96 Kč Ministerstvo zdravotnictví 7

5. 159325 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 20X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 161,06 Kč 6. 159337 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 60X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 483,19 Kč Ministerstvo zdravotnictví 8

11. 159331 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 241,59 Kč 12. 159340 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 724,78 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku stanovuje v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: Ministerstvo zdravotnictví 11

13. 159343 TAMSULOSIN +PHARMA 0,4 MG POR TBL PRO 98X0.4MG I UVOLŇOVÁNÍM 789,20 Kč 14. 159303 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG III 241,59 Kč Ministerstvo zdravotnictví 12

15. 159310 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG I 724,78 Kč 16. 159312 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG III 724,78 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku stanovuje v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: Ministerstvo zdravotnictví 13

17. 159302 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG II 241,59 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku stanovuje v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: 18. 159301 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 30X0.4MG I 241,59 Kč Ministerstvo zdravotnictví 14

19. 159311 TANYZ ERAS 0,4 MG POR TBL PRO 90X0.4MG II 724,78 Kč 20. 14499 OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 30X0.4MG receptorů, p.o. a mění výši a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 241,59 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: Ministerstvo zdravotnictví 15

21. 14498 OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 100X0.4MG receptorů, p.o. a mění výši a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 805,31 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v návaznosti na ustanovení 24 odst. 3 a 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. takto: Odvolatel podal elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání dne 14. 10. 2011 proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá výroky č. 20 a 21 a uvádí následující námitky: 1. Napadené rozhodnutí je nesprávné a jeho nesprávnost pramení z nesprávného hodnocení důkazů, a to zejména studií Djavan B., Marberger M.: A Meta-Analysis on the Efficacy and Tolerability of Alfa1-adrenoreceptor Antagonists in Patiens with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol 1999;39:1-13 (dále jen Djavan 1999 ) a Nickel J.C., Sander S., Moon T.D.: A Meta- Analysis of the Vascular-related Safety Profile and Efficacy of Alfa-adrenergic Blockers for Symptoms Related to Benign Prostatic Hyperplasia. Int J Clin Pract 2008: 1547-1559 (dále jen Nickel 2008 ). Nesprávnost má dle odvolatele svůj původ již v názoru Ministerstva, které v předcházejícím rozhodnutí o odvolání uvádí, že parametr posouzení bezpečnosti účinné látky tamsulosin pravděpodobnost rizika vzniku kardiovaskulárních nežádoucích účinků je nevhodný pro přiznání bonifikace. Ani napadené rozhodnutí Ústavu ani předchozí rozhodnutí Ministerstva však neaplikuje konkrétní data plynoucí z předložených studií na posuzovaný léčivý přípravek. 2. Odvolatel nesouhlasí s hodnocením analýzy nákladové efektivity (farmakoekonomické srovnání tamsulosinu v běžné formě vs. OCAS a tamsulosinu vs. neselektivního Ministerstvo zdravotnictví 16

doxazosinu). Ústav hodnotí výsledky analýzy jako irelevantní z důvodů nedostatečného vzorku pacientů, nedostatečného hodnocení zdrojových dat při kalkulaci bez uvažování odlišností ČR oproti designu studie, nerelevantních kalkulovaných nákladů, avšak neuvedl, jak rozsáhlou skupinu pacientů by považoval za relevantní, jaké náklady lze považovat za relevantní a v čem spatřuje odlišnosti ČR oproti designu studie. Absence dat, která by Ústav považoval za relevantní, nemůže být k tíži účastníka řízení, protože farmakoekonomické studie vyžadují značné množství zdrojových dat, kterými nemůže účastník disponovat. Data musí shromáždit Ústav, a to jak ze svých vlastních zdrojů (údaje plynoucí z farmakovigilačního systému), tak ze zdrojů dalších účastníků včetně zdravotních pojišťoven (náklady na léčbu), dále má Ústav možnost vyžádat si odborná stanoviska. Odvolatel se domáhá zrušení napadených výroků a vrácení řízení Ústavu k novému projednání. Odvolací orgán konstatuje, že do výroků č. 1 19 napadeného rozhodnutí, se neodvolal žádný z účastníků předmětného správního řízení, a proto tyto výroky nabyly právní moci dne 18. 10. 2011. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného Ministerstvo zdravotnictví 17

rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. II. Námitku č. 1 odvolatele, že napadené rozhodnutí je nesprávné a jeho nesprávnost pramení z nesprávného hodnocení důkazů, a to zejména studií Djavan 1999 a Nickel 2008, shledává odvolací orgán nedůvodnou. V napadeném rozhodnutí Ústav nepřiznal léčivým přípravkům OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 30X0,4MG, kód SÚKL 14499 a OMNIC TOCAS 0,4 POR TBL PRO 100X0,4MG, kód SÚKL 14498 (dále též OMNIC TOCAS ) odvolatelem požadovanou bonifikaci za vyšší míru bezpečnosti. Odvolatel uvádí, že prvostupňový orgán napadené rozhodnutí odůvodnil tak, že nebyly splněny podmínky pro přiznání vyšší úhrady (bonifikace) podle ustanovení 8 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ). Odvolatel je přesvědčen, že napadené rozhodnutí je nesprávné a jeho nesprávnost pramení z nesprávného hodnocení důkazů, a to zejména studií Djavan 1999 a Nickel 2008, a namítá, že nesprávnost hodnocení má svůj původ již v názoru Ministerstva, které v předcházejícím rozhodnutí o odvolání uvádí, že parametr posouzení bezpečnosti účinné látky tamsulosin pravděpodobnost rizika vzniku kardiovaskulárních nežádoucích účinků je nevhodný pro přiznání bonifikace. Ani napadené rozhodnutí Ústavu ani předchozí rozhodnutí Ministerstva však dle názoru odvolatele neaplikuje konkrétní data plynoucí z předložených studií na posuzovaný léčivý přípravek. V posuzovaném případě se porovnává bezpečnost selektivního přípravku s přípravkem neselektivním, přičemž je obecným terapeutickým východiskem, že selektivní přípravek je vždy z podstaty svých účinků v organismu bezpečnější, umožňuje jemnější indikaci, která nezatěžuje zbytečně organismus, a která je cílem moderní terapie označované jako tailor made terapie. Východisko o nevhodnosti parametru srovnání bezpečnosti by dle odvolatele mohlo obstát pouze tehdy, posoudil-li by správní orgán konkrétní údaje plynoucí ze studie oproti reálnému absolutnímu riziku. Ministerstvo zdravotnictví 18

Odvolatel tuto svou námitku uvádí až v rámci svého odvolání. V této souvislosti odvolací orgán konstatuje, že je povinen řídit se zásadou koncentrace správního řízení vyjádřenou ustanovením 82 odst. 4 správního řádu. Z citovaného ustanovení vyplývá, že správní orgán není povinen přihlížet v odvolacím řízení ke skutečnostem, které mohly a měly být uplatněny již v řízení před první instancí, tedy v rámci vyjádření účastníků správního řízení k podkladům pro vydání rozhodnutí. Odvolací orgán je však povinen zohlednit nové skutečnosti a námitky správnosti v odvolacím řízení, které předkládají účastníci řízení, pouze za podmínky, že tyto skutečnosti nemohly být uplatněny již dříve v rámci prvoinstančního řízení. Namítané nesprávné hodnocení důkazů mezi tyto skutečnosti rozhodně nepatří a odvolatel je měl namítat již v rámci prvonistančního řízení, přesto však odvolací orgán nad rámec uvedeného k této otázce sděluje následující. Odvolací orgán k proběhlému správnímu řízení uvádí následující. Odvolatel již v předchozím průběhu předmětného správního řízení žádal spolu s dalšími účastníky o bonifikaci pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky tamsulosin z důvodu zásadně vyšší účinnosti a bezpečnosti. Dále odvolatel žádal také o přiznání 10 % bonifikace pro léčivé přípravky s obsahem tamsulosinu v lékové formě OCAS proti standardnímu tamsulosinu vzhledem k lepšímu kardiovaskulárnímu profilu. Již v předcházejících rozhodnutích č. j. MZDR10849/2010 ze dne 23. 4. 2010 a č. j. MZDR1065/2011 ze dne 8. 6. 2011 odvolací orgán konstatoval, že souhlasí s nepřiznáním bonifikace pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky tamsulosin z důvodu zásadně vyšší účinnosti a bezpečnosti a považuje postup Ústavu za správný. Odvolatel se opakovaně odvolává na závěry meta-analýz Djavan 1999 a Nickel 2008. Odvolací orgán uvádí, že nijak nezpochybnil validitu předložených meta-analýz Djavan 1999 a Nickel 2008, nicméně trvá na tom, že hodnocený parametr relativní riziko pravděpodobnosti vzniku kardiovaskulárních nežádoucích účinků nebyl shledán jako vhodný parametr pro prokázání zásadně vyšší bezpečnosti léčivých přípravků s obsahem léčivé látky tamsulosin a následný výpočet nákladové efektivity a dopadu na rozpočet prostředků veřejného zdravotního pojištění. Odvolací orgán opakuje, že relativní riziko popisuje, kolikrát je pravděpodobnost vzniku nemoci potažmo nežádoucího účinku větší u osob exponovaných určitému rizikovému faktoru (v tomto případě podání léčivého přípravku) ve srovnání s neexponovanými (placebo). Relativní riziko vyjadřuje především sílu vztahu mezi expozicí a nemocí, resp. vznikem nežádoucího účinku a nevypovídá o rozsahu absolutního rizika. I u vysokých hodnot relativního rizika může být absolutní riziko velmi malé. A právě absolutní riziko, tedy počet pacientů, u kterých se po podání léčivého přípravku projeví nežádoucí účinky, je dle názoru odvolacího orgánu rozhodné pro posouzení bezpečnosti jednotlivých léčivých přípravků. Odvolací orgán na tomto místě poukazuje na ustanovení 8 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, které uvádí, že při hodnocení bezpečnosti se posuzuje Ministerstvo zdravotnictví 19

klinicky významný rozdíl ve výskytu závažných nežádoucích účinků, rozdíl v podílu pacientů, kteří z důvodu nežádoucích účinků musí ukončit terapii, výskyt závažných lékových interakcí. Obě uvedené meta-analýzy hodnotí účinnost a bezpečnost léčivých přípravků s obsahem alfa-1 blokátorů v terapii benigní hyperplazie prostaty a obě se shodují v závěru, že léčivé přípravky s obsahem alfa-1 blokátorů mají srovnatelnou účinnost v ovlivnění příznaků onemocnění benigní hyperplazie prostaty a že jejich zásadním rozdílem je selektivita vůči jednotlivých alfa-1 receptorům, která by mohla potenciálně vést k rozdílným vedlejším účinkům. Zatímco meta-analýza Djavan 1999 naznačuje jistý rozdíl v bezpečnosti, novější meta-analýza Nickel 2008 v závěru uvádí: Tato meta-analýza ukazuje, že alfa-1 blokátory alfuzosin, terazosin, doxazosin a doxazosin GITS statisticky signifikantně zvyšují riziko rozvoje nežádoucích účinků v porovnání s placebem. Tamsulosin, alfa-1 blokátor se selektivitou k alfa1a a alfa1d subtypům receptorů, ukázal numerické navýšení rizika, které ale nebylo statisticky signifikantní v porovnání s placebem. Odvolací orgán trvá na závěru, že na základě předložených meta-analýz nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu závažných nežádoucích účinků léčivých přípravků s obsahem tamsulosinu oproti léčivým přípravkům s obsahem doxazosinu. III. Námitku č. 2 odvolatele, v níž odvolatel nesouhlasí s hodnocením analýzy nákladové efektivity (farmakoekonomické srovnání tamsulosinu v běžné lékové formě vs. tamsulosin v lékové formě OCAS a tamsulosinu vs. neselektivního doxazosinu), shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatel namítá, že Ústav hodnotí výsledky předložené analýzy jako irelevantní z důvodů nedostatečného vzorku pacientů, nedostatečného hodnocení zdrojových dat při kalkulaci bez uvažování odlišností ČR oproti designu studie, nerelevantních kalkulovaných nákladů, avšak neuvedl, jak rozsáhlou skupinu pacientů by považoval za relevantní, jaké náklady lze považovat za relevantní a v čem spatřuje odlišnosti ČR oproti designu studie. Absence dat, která by Ústav považoval za relevantní, nemůže být dle názoru odvolatele k tíži účastníka řízení, protože farmakoekonomické studie vyžadují značné množství zdrojových dat, kterými nemůže účastník disponovat. Data musí shromáždit Ústav, a to jak ze svých vlastních zdrojů (údaje plynoucí z farmakovigilačního systému), tak ze zdrojů dalších účastníků včetně zdravotních pojišťoven (náklady na léčbu), dále má Ústav možnost vyžádat si odborná stanoviska. Odvolatel tuto svou námitku uvádí až v rámci svého odvolání. Odvolací orgán tedy opětovně konstatuje, že je povinen řídit se zásadou koncentrace správního řízení vyjádřenou ustanovením 82 odst. 4 správního řádu. Z citovaného ustanovení vyplývá, že správní orgán není povinen přihlížet v odvolacím řízením ke skutečnostem, které mohly a měly být uplatněny Ministerstvo zdravotnictví 20

již v řízení před první instancí, tedy v rámci vyjádření účastníků správního řízení k podkladům pro vydání rozhodnutí. Odvolací orgán je však povinen zohlednit nové skutečnosti a námitky správnosti v odvolacím řízení, které předkládají účastníci řízení, pouze za podmínky, že tyto skutečnosti nemohly být uplatněny již dříve v rámci prvoinstančního řízení. Namítané nesprávné hodnocení analýzy nákladové efektivity mezi tyto skutečnosti rozhodně nepatří a odvolatel je měl namítat již v rámci prvonistančního řízení, přesto však odvolací orgán nad rámec uvedeného k této otázce sděluje následující. Jak je již uvedeno výše, odvolatel již v předchozím průběhu předmětného správního řízení žádal o přiznání 10 % bonifikace pro léčivé přípravky s obsahem tamsulosinu v lékové formě OCAS proti standardnímu tamsulosinu vzhledem k lepšímu kardiovaskulárnímu profilu. Tento svůj požadavek odvolatel zopakoval také během nového projednání věci v podání ze dne 21. 7. 2011, když uvedl, že požaduje přiznání 10 % bonifikace za vyšší míru bezpečnosti dle ustanovení 9 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, a to pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky tamsulosin v lékové formě OCAS oproti klasickému tamsulosinu z důvodu lepší kardiovaskulární snášenlivosti a pozitivního ovlivnění nykturií. K tomuto svému návrhu připojil odvolatel farmakoekonomickou analýzu nákladové efektivity a analýzu dopadu na rozpočet a podklady, ze kterých při této analýze vycházel. Odvolatel ve svém podání uvádí, že srovnání tamsulosinu a doxazosinu vychází z metaanalýzy Nickel 2008, studie Coffey D.: Controversies in the management of lower urinary tract symptoms: an overview. Br J Urol 1998;81(Suppl 1):1-5 (dále jen Coffey 1998 ) a studie Michel M.C. et al.: Cardiovascular Safety of the Oral Controlled Absorption Systém (OCAS) Formulation of Tamsulosin Compared to the Modified Release (MR) Formulation. European Urology Supplements 4 (2005) 53 60 (dále též Michel 2005 ). Ústav se s požadavkem odvolatele na bonifikaci předmětných léčivých přípravků vypořádal na stranách 23 27 napadeného rozhodnutí. Ústav hodnotí předloženou farmakoekonomickou analýzu jako nedostatečnou z následujících důvodů. Odvolatel v analýze neuvažoval a nezohlednil případné možné odlišnosti v hodnotách jednotlivých parametrů pro Českou republiku a pro USA, kde byla studie porovnávající doxazosin a tamsulosin provedena. Odvolatel nijak nezhodnotil možné případné odlišnosti v parametrech, jako jsou zejména jiné procento pacientů s BHP-LUST (benigní hyperplazie prostaty symptomy dolních močových cest, z anglického originálu benign prostatic hyperplasia lower urinary tract symptoms ) se skrytou či diagnostikovanou hypertenzí, procento pacientů, kteří mají v anamnéze pád a procento pacientů, které má z tohoto pádu zdravotní následky, a mnohé další parametry, které se mohou v České republice odlišovat v porovnání s USA. Ústav má za to, že nelze zjištěná data (procenta pacientů v různých skupinách) převádět v absolutních číslech do poměrů v České republice a následně s nimi kalkulovat. Dále je Ústav toho názoru, že závěry pro úpravu úhrady dle ustanovení 9 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ohledem na ustanovení 8 odst. 4 téže vyhlášky učiněné ze studií provedených pouze na desítkách pacientů, nelze považovat za dostatečné. Ústav má zde na mysli studii Michel 2005, v níž bylo provedeno porovnání tamsulosinu v lékové formě OCAS a tamsulosinu Ministerstvo zdravotnictví 21

v konvenční lékové formě u 40 pacientů a navíc se jednalo zdravé dobrovolníky mužského pohlaví. Ústav dále uvádí, že v předložené farmakoekonomické analýze nenalezl údaje o tom, že by byly splněny podmínky uvedené v ustanovení 9 odst. 3 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. I když účelem předložené farmakoekonomické analýzy bylo přiznání bonifikace základní úhrady ve výši 10 % pro léčivé přípravky s obsahem tamsulosinu ve formě OCAS oproti klasickému tamsulosinu z důvodů lepší kardiovaskulární snášenlivosti a pozitivního ovlivnění nykturií, Ústav v předložené farmakoekonomické analýze nikde nenalezl zmínku ani žádné vysvětlení či porovnání ovlivnění nykturií ve prospěch této léčby. O účincích na nykturie pojednává odvolatel pouze v podáních předložených Ústavu ve dnech 25. 8. 2010 a 6. 9. 2010. Ústav však k tomuto uvádí, že odvolatel vychází ze studie Djavan B. et al.: The Impact of Tamsulosin Oral Controlled Absorption System (OCAS) on Nocturia and the Quality of Sleep: Preliminary Results of a Pilot Study. European Urology Supplements 4 (2005) 61 68, která porovnává tamsulosin v lékové formě OCAS s placebem a tamsulosin ve lékové formě s postupným uvolňováním nebyl do této studie vůbec zahrnut. Proto Ústav nepovažuje toto odůvodnění pozitivního účinku tamsulosinu v lékové formě OCAS na ovlivnění nykturií za relevantní. Odvolatel ve svém odvolání uvádí, že postup Ústavu při posuzování předložené farmakoekonomické analýzy je nesprávný a nepřezkoumatelný. Odvolatel má za to, že se Ústav nedostatečně vyjádřil, v čem konkrétně spatřuje zmiňované odlišnosti ČR oproti designu studie a jakou skupinu pacientů a náklady by považoval Ústav za relevantní. Odvolací orgán po podrobném prozkoumání spisového materiálu došel k následujícím závěrům. Odvolací orgán se ztotožňuje s názorem Ústavu, že farmakoekonomická analýza předložená odvolatelem není pro přiznání bonifikace léčivým přípravkům s obsahem léčivé látky tamsulosin v lékové formě OCAS o 10 % oproti klasickému tamsulosinu přijatelná. Odvolací orgán v předložené farmakoekonomické analýze především nenalezl důkazy o tom, že by byly splněny podmínky uvedené v ustanovení 9 odst. 3 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Toto ustanovení uvádí: Za přípravek se zásadně vyšší bezpečností se považuje přípravek, u kterého se při posuzování podle 8 prokáže klinicky významný a) výskyt závažných nežádoucích účinků nižší alespoň o 30 %, b) podíl pacientů, kteří museli z důvodů nežádoucích účinků ukončit terapii, nižší alespoň o 30 %, nebo c) vznik závažných lékových interakcí nižší alespoň o 30 %. Odvolatel žádá o bonifikaci 10 % pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky tamsulosin v lékové formě OCAS oproti klasickému tamsulosinu, a to z důvodu lepší kardiovaskulární snášenlivosti a pozitivního ovlivnění nykturií. V předložené farmakoekonomické analýze však nejsou žádným způsobem vyčísleny a vysvětleny důvody svědčící o zásadně vyšší míře bezpečnosti ve smyslu ustanovení 9 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Odvolatel sice v předložené analýze uvádí, že pro léčivý přípravek OMNIC TOCAS byla v přímé srovnávací studii zjištěna Ministerstvo zdravotnictví 22

srovnatelná účinnost a signifikantně lepší bezpečnost v porovnání s konvenčním tamsulosinem, toto tvrzení však není dále nijak vysvětleno a podloženo, tedy kromě citace příslušné studie a tabulek vytvořených zřejmě odvolatelem. Dle názoru odvolacího orgánu by měl odvolatel podrobně popsat a vyhodnotit výsledky studií, které považuje za relevantní důkaz k danému požadavku. Odvolací orgán, po prozkoumání studií ve spisovém materiálu, které přímo ve farmakoekonomické analýze odvolatel cituje, shledává tyto studie jako nedostatečné, neboť jejich závěry vycházejí, buď z dat získaných při použití tamsulosinu v lékové formě OCAS u nízkého počtu zdravých dobrovolníků, anebo vycházejí výsledky porovnávání lékových forem tamsulosinu jako statisticky nevýznamné. Konkrétně se jedná o následující studie: Martin C. Michel, Cees Korstanje, Walter Krauwinkelb, Michael Shearb, Jonathan Daviesc, Adrian Quarte: Comparison of Vascular a1-adrenoceptor Antagonism of Tamsulosin in Oral Controlled Absorption Systém (OCAS) and Modified Release (MR) Formulations, European Urology Supplements 4 (2005) 45-52. Tato studie byla provedena pouze u osmnácti zdravých dobrovolníků a po podání jedné dávky tamsulosinu, což je zřejmé z této citace: The cardiovascular a1-adrenoceptor (AR) antagonism of the new oral controlled absorption systém (OCAS) 0.4 mg tablet formulation of tamsulosin was compared with that of the modified release (MR) 0.4 mg capsule formulation in healthy male volunteers after a single dose in the fasted state. Methods: Eighteen healthy volunteers were to be randomised in a 3-way, cross-over study consisting of three one day study periods. On each study day one of the following treatments was tested: placebo, tamsulosin OCAS 0.4 mg tablet or tamsulosin MR 0.4 mg capsule. Martin C. Michel, Cees Korstanje, Walter Krauwinkel, Michael Shear, Jonathan Davies, Adrian Quartel: Cardiovascular Safety of the Oral Controlled Absorption System (OCAS) Formulation of Tamsulosin Compared to the Modified Release (MR) Formulation, European Urology Supplements 4 (2005) 53 60. V této studii bylo zahrnuto pouze 40 zdravých dobrovolníků: Methods: Forty healthy, elderly (_60 years) male volunteers were to be enrolled in a double-blind, double-dummy, two-period crossover study. Christopher R. Chapple, Salman H. Al-Shukri, Bernard Gattegno, Simon Holmes, Jose M. Martı nez-sagarra, Roberto M. Scarpa, Oncko B. van Vierssen Trip, Viktor Vik, Ingrid van der Putten-Slob: Tamsulosin Oral Controlled Absorption System (OCAS) in Patients with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia (LUTS/BPH): Efficacy and Tolerability in a Placebo and Active Comparator Controlled Phase 3a Study, European Urology Supplements 4 (2005) 33-44. Výsledky této studie, v níž byly porovnávány nežádoucí účinky tamsulosinu v lékové formě OCAS a v lékové formě MR proti placebu, nejsou statisticky signifikantní: The incidence of dizziness was comparable for the 0.4 mg dose (1.4%) and placebo (1.4%) and increased slightly with tamsulosin MR 0.4 mg (1.7%) and tamsulosin OCAS 0.8 mg (2.4%) although none of the comparisons was statistically significant. However, the incidence of abnormal ejaculation Ministerstvo zdravotnictví 23

more clearly increased from tamsulosin OCAS 0.4 mg (1.9%) to tamsulosin MR (3.1%) and tamsulosin OCAS 0.8 mg (5.3%). Furthermore, whereas the incidence of abnormal ejaculation for tamsulosin MR 0.4 mg and tamsulosin OCAS 0.8 mg was statistically significantly higher than withplacebo (0.3%), the difference between tamsulosin OCAS 0.4 mg and placebo was not statistically significant. Dále odvolací orgán neshledává důkazy o pozitivním ovlivnění nykturií léčivou látkou tamsulosin v lékové formě OCAS za relevantní, protože ve studii, kterou odvolatel předložil jako podklad k tomuto tvrzení, nebyl hodnocen účinek tamsulosinu v lékové formě OCAS na nykturie a kvalitu spánku oproti tamsulosinu s prodlouženým uvolňováním, nýbrž byl hodnocen oproti placebu a nelze tedy tuto studii považovat za relevantní důkaz. Vzhledem k uvedeným nedostatkům podkladů, které pro svou farmakoekonomickou analýzu odvolatel použil, shledává odvolací orgán tuto analýzu jako nedostatečnou a nepřesnou. K části námitky odvolatele, že není v jeho silách, aby disponoval všemi zdrojovými daty, které jsou k vyhodnocení farmakoekonomické analýzy potřeba a že Ústav je povinen tyto informace sám shromáždit a to jak ze svých vlastních zdrojů, tak ze zdrojů dalších účastníků včetně zdravotních pojišťoven, uvádí odvolací orgán následující. Co se týče předložení farmakoekonomické analýzy, není povinností Ústavu v zájmu či proti zájmu účastníků řízení konstruovat možné analýzy nákladové efektivity. Skutečnost, že Ústav nemůže prakticky disponovat 100 % všech hypotetických podkladů, včetně průkazných farmakoekonomických analýz, je zřejmá z ustanovení 39m zákona o veřejném zdravotním pojištění upravujícího poskytování informací Ústavu. Z ustanovení 52 správního řádu dále vyplývá, že účastníci správního řízení jsou povinni označit důkazy na podporu svých tvrzení. Odvolatel tedy jako žadatel o bonifikaci je povinen dodat Ústavu potřebné podklady pro účely posouzení možnosti přiznání požadované bonifikace. Je pouze v zájmu odvolatele, aby shromáždil co nejvíce správných a relevantních důkazů, tak aby bylo následně vyhověno jeho požadavku. Pakliže Ústav neakceptuje jeho farmakoekonomickou analýzu z konkrétních a zjevných důvodů, měl by odvolatel doložit nebo opravit svoje důkazy tak, aby svého zájmu dosáhl. Pokud tak odvolatel neučiní a navíc požaduje po Ústavu doložení zdrojových dat a dalších informací, má odvolací orgán za to, že ani sám odvolatel si není jistý svými argumenty a žádné další podklady nemá nebo nechce opatřit. Z výše uvedených důvodů považuje odvolací orgán farmakoekonomickou analýzu odvolatele za nedostatečnou. Na základě všech výše uvedených skutečností bylo rozhodnuto tak, jak je uvedeno ve výroku tohoto rozhodnutí. Ministerstvo zdravotnictví 24

Poučení Proti tomuto rozhodnutí se nelze podle ustanovení 91 odst. 1 správního řádu dále odvolat. OTISK ÚŘEDNÍHO RAZÍTKA Mgr. Filip Vrubel, v.r. ředitel odboru farmacie Ministerstvo zdravotnictví 25