Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé bydliště ulice č.p. obec PSČ okres doručovací adresa 4. Státní příslušnost: Národnost: 5. Je žadatel způsobilý k právním úkonům? 6. Opatrovník: jméno a příjmení opatrovník bydliště ANO NE kontakt rozhodnutí soudu ze dne.., č.j 7. Rodinný stav: svobodný, ženatý, rozvedený, ovdovělý 8. Vzdělání: Poslední zaměstnání: B. PŘÍJMY *(nepovinné údaje) 9. a) důchod (druh důchodu) b) příspěvek na péči c) jiný příjem Měsíčně Kč: Tento příjem vyplácí: 1
C. RODINA OSOBY BLÍZKÉ Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Ročník narození Kontakt (telefon) Společná domácnost se žadatelem ANO/NE D. SOCIÁLNÍ SLUŽBY 10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění do domova pro osoby se zdravotním postižením? Jaké jsou jeho potřeby? 11. Jaký je osobní cíl žadatele? Jaké jsou představy o jeho pobytu v zařízení? 12. Jaké jsou zájmy žadatele? Co rád dělá ve volném čase? Jak tráví svůj běžný den? 13. Má žadatel podanou žádost do jiného zařízení?: ANO (kam) NE.. 14. Byl žadatel již umístěn v zařízení s ústavní sociální péčí? ANO NE * Pokud ano, kde a jak dlouho? Jaký byl důvod ukončení této péče?.. 15. Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti a případného přijetí žadatele do zařízení: Jméno a přesná adresa: Telefon: E-mail: 16. Informace o dalším postupu Po přijetí řádně vyplněné žádosti a jejich příloh, posoudí organizace ve spolupráci se smluvním psychiatrem, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí možné. Posouzení proběhne zpravidla do 30 dnů od podání žádosti. O této skutečnosti budete písemně vyrozuměn/a. Pokud bude kapacita zařízení naplněna, budete zařazeni do evidence žadatelů. Poté, co se kapacita uvolní, Vám bude navržen termín zahájení poskytování služby. 2
17. Prohlášení žadatele (soudem ustanoveného opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, popř. neuzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby nebo její výpověď. Dále prohlašuji, že pokud budu přijat do jiného zařízení, podám Domovu ve Zboží, p.o. zprávu o zrušení žádosti.... čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka Dne. 18. Souhlas žadatele Souhlasím s poskytnutím osobních a citlivých údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a rodného čísla podle zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů, do evidence žadatelů o sociální službu Domova ve Zboží, p.o..... čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka Dne. Přílohy: 1) Vyjádření lékaře, u kterého je žadatel registrován /výjimečně lékař z odborného oddělení při dlouhodobé hospitalizaci/ 2) Vyjádření psychiatra/psychologa 3
Příloha č. 2 k Žádosti o umístění do Domova ve Zboží, p.o. vyplní psychiatr/psycholog Vyjádření ošetřujícího lékaře psychiatra/psychologa Dne. Podpis lékaře 1
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova ve Zboží, p.o. Příloha č. 1 k Žádosti o umístění do Domova ve Zboží, p.o.: vyplní ošetřující lékař žadatele 1. Žadatel.. příjmení jméno narozen. den, měsíc, rok bydliště.. místo ulice číslo...... pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní. Neopomeňte uvést údaje o příp. TBC, bacilonosičství, pozitivitě HBsAg): 3. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis): 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, hospitalizace v psychiatrické léčebně v minulosti): 5. Diagnóza (česky): Statistická značka hlavní choroby a) hlavní podle mezinárodního seznamu b) ostatní choroby nebo chorobné stavy 6. Potřebuje lékařské péči trvale ANO NE * Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. * 7. Potřebuje zvláštní péči jakou: občas ANO NE * 1
8. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE * Je upoután trvale na lůžko ANO NE * Je schopen sám sebe obsloužit ANO NE * Inkontinence moči trvale ANO NE * občas ANO NE * v noci ANO NE * stolice trvale ANO NE * občas ANO NE * Orientován místem ANO NE* časem ANO NE* osobami ANO NE* Sluchové postižení ANO NE * Jaké. Zrakové postižení ANO NE * Jaké... Očkování proti hepatitidě B ANO NE* 9. Jiné údaje: Dne... razítko a podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka) Požadované přílohy: a) Popis rtg. snímku plic ne starší tří měsíců před nástupem do domova pro osoby se zdravotním postižením. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství - pokud je indikováno. c) Výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, eventuálně dalších na vyžádání lékaře poskytovatele sociálních služeb. * Nehodící se škrtněte Výkon spojený s vyplněním tohoto tiskopisu hradí žadatel o přijetí. 2