MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: 10. 9. 2012 V Praze dne 10. 9. 2012 č. j.: MZDR5587/2012 sp. zn. FAR: L61/2012 k sp. zn.: SUKLS82596/2009 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo Ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, IČ: 47672234 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 21 Praha 4, IČ: 47114321 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, 710 15 Slezská Ostrava, IČ: 47673036 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: 47114975 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 212, 293 01 Mladá Boleslav, IČ: 46354182 Zdravotní pojišťovna METAL ALIANCE, se sídlem Čermákova 1951, 272 01 Kladno, IČ: 48703893 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Na Míčánkách 1498/2, 101 00 Praha 10, IČ: 47114304 všichni společně zastoupeni Doc. MUDr. Karlem Němečkem, CSc., datum narození: 28. 3. 1953, bytem: Slavětínská 162, 190 00 Praha 9 Klánovice Ministerstvo zdravotnictví 1

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, IČ: 41197518 Ardeypharm GmbH, se sídlem Loerfeldstr. 20, 58313 Herdecke, Německo zastoupena: Euphar s.r.o., Zlíchovská 193/5, 143 00 Praha 4, IČ: 278 69 075 Lallemand Institut Rosell, se sídlem Rue des Briquetiers 19, B.P. 59, 31702 Blagnac Cedex, Francie zastoupena: ROUGIER s.r.o., Na Florenci 7 9, 110 00 Praha 1, IČ: 629 08 499 BIOCODEX, se sídlem avenue Gallieni 7, 94250 Gentilly, Francie zastoupena: Akacia Group, s.r.o., Evropská 94/644, 160 00 Praha 6, IČ: 27576221 rozhodlo o odvolání účastníků řízení společností BIOCODEX, se sídlem avenue Gallieni 7, 94250 Gentilly, Francie, zastoupena: Akacia Group, s.r.o., Evropská 94/644, 160 00 Praha 6, IČ: 27576221 (dále jen odvolatel Biocodex ) Ardeypharm GmbH, se sídlem Loerfeldstr. 20, 58313 Herdecke, Německo, zastoupena: Euphar s.r.o., Zlíchovská 193/5, 143 00 Praha 4, IČ: 278 69 075 (dále jen odvolatel Ardeypharm) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne 23. 12. 2011, sp. zn.: SUKLS82596/2009, ve společném správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. (dále jen referenční skupina č. 6/1 ) ve smyslu vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o seznamu referenčních skupin ), tj. kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0066062 MUTAFLOR POR CPS ETD 20X100MG 0066063 MUTAFLOR POR CPS ETD 100X100MG 0107584 MUTAFLOR POR CPS ETD 20X100MG 0107585 MUTAFLOR POR CPS ETD 100X100MG 0066065 MUTAFLOR MITE POR CPS ETD 20X20MG Ministerstvo zdravotnictví 2

0107582 MUTAFLOR MITE POR CPS ETD 20X20MG 0010554 LACIDOFIL POR CPS DUR 45 0010502 ENTEROL POR CPS DUR 10X250MG 0010504 ENTEROL POR PLV SUS 10X250MG 1. podle ustanovení 90 odst. 4 správního řádu a čl. XXVIII zákona č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, napadené rozhodnutí se v části výroků č. 2., 9. 11. ruší a řízení se v této části zastavuje, 2. podle ustanovení 90 odst. 1 písm. b) správního řádu t a k t o: napadené rozhodnutí se v části výroků č. 1., 3., 4., 5., 6., 7. a 8. ruší a věc se vrací Státnímu Ústavu pro kontrolu léčiv k novému projednání. Odůvodnění: Ústav dne 11. 6. 2009 zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), o změně výše a podmínek úhrady předmětných přípravků v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav vydal dne 23. 12. 2011 rozhodnutí sp. zn.: SUKLS82596/2009, kde ve výroku: 1. Stanovuje v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro referenční skupinu č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. léčivé přípravky s obsahem Escherichia coli základní úhradu ve výši 17,6765 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům 3., 4., 5., 6., 7. a 8. uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. Nestanovuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. c) a v souladu s ustanovením 15 odst. 6 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků protiprůjmové mikroorganismy, p.o. léčivé Ministerstvo zdravotnictví 3

přípravky s obsahem organismů produkujících kyselinu mléčnou, ATC kód A07FA01 a Saccharomyces boulardii, ATC kód A07FA02, základní úhradu. Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům 9., 10. a 11. uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 3. zařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0066062 MUTAFLOR POR CPS ETD 20X100MG do referenční skupiny č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 176,77 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanoveními 24 odst. 1 a 2 a 25 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ), tak, že je stanovuje takto: L/GIT P: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. 4. zařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0066063 MUTAFLOR POR CPS ETD 100X100MG do referenční skupiny č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 883,83 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona Ministerstvo zdravotnictví 4

o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanoveními 24 odst. 1 a 2 a 25 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, tak, že je stanovuje takto: L/GIT P: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. 5. zařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0107584 MUTAFLOR POR CPS ETD 20X100MG do referenční skupiny č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 176,77 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanoveními 24 odst. 1 a 2 a 25 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, tak, že je stanovuje takto: L/GIT P: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. 6. zařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0107585 MUTAFLOR POR CPS ETD 100X100MG do referenční skupiny č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 883,83 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanoveními 24 odst. 1 a 2 a 25 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, tak, že je stanovuje takto: L/GIT P: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. Ministerstvo zdravotnictví 5

7. zařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0066065 MUTAFLOR MITE POR CPS ETD 20X20MG do referenční skupiny č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 117,84 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanoveními 24 odst. 1 a 2 a 25 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, tak, že je stanovuje takto: L/GIT P: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. 8. zařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0107582 MUTAFLOR MITE POR CPS ETD 20X20MG do referenční skupiny č. 6/1 protiprůjmové mikroorganismy, p.o. a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. a) v souladu s ustanovením 39i odst. 2 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 117,84 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. b) a v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanoveními 24 odst. 1 a 2 a 25 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, tak, že je stanovuje takto: L/GIT P: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. Ministerstvo zdravotnictví 6

9. nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0010554 LACIDOFIL POR CPS DUR 45 do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, a nepřiznává mu na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. c) a v souladu s ustanovením 15 odst. 6 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Toto platí i pro léčivý přípravek LACIDOFIL CPS 45, kód Ústavu 0031018. 10. nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0010502 ENTEROL POR CPS DUR 10X250MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, a nepřiznává mu na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. c) a v souladu s ustanovením 15 odst. 6 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění úhradu z veřejného zdravotního pojištění. 11. nezařazuje na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód Ústavu název přípravku doplněk názvu 0010504 ENTEROL POR PLV SUS 10X250MG do žádné referenční skupiny dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, a nepřiznává mu na základě ustanovení 15 odst. 7 písm. c) a v souladu s ustanovením 15 odst. 6 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Odvolatel Biocodex podal dne 5. 1. 2012 elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. 2., 10. a 11. a uvádí následující námitku. Odvolatel nesouhlasí s postupem Ústavu a odůvodnění nestanovení přípravkům s obsahem Saccharomyces boulardii výši a podmínky úhrady považuje za nedostatečné a nepřezkoumatelné. Odvolateli není jasné, co Ústav myslí mírným benefitem v léčbě, který u předmětných přípravků shledal na základě studií, a proč tedy přípravkům nebyla stanovena úhrada. Odvolatel považuje množství důkazů, které v průběhu řízení Ústavu poskytl Ministerstvo zdravotnictví 7

a ze kterých jednoznačně vyplývá, že při terapii přípravkem ENTEROL prokazatelně dochází ke zkrácení trvání doby akutních průjmů, za dostatečné. Odvolatel opakovaně poukazuje na skutečnost, že od doby zahájení řízení se rozrostl počet kvalitních studií prokazujících účinnost a bezpečnostní benefit přípravku ENTEROL a je toho názoru, že pokud Ústav nedisponoval potřebnými údaji pro zhodnocení účinnosti předmětných přípravků, měl ještě před vydáním rozhodnutí vyzvat účastníky řízení k jejich doložení. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadenou část rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Odvolatel Ardeypharm podal dne 12. 1. 2012 elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků č. 1., 3., 4., 5., 6., 7. a 8. a uvádí následující námitky. 1. Odvolatel nesouhlasí s postupem Ústavu při stanovení úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, kdy denní náklady srovnatelné terapie určil průměrem úhrad vycházejících na den terapie u omezené skupiny léčivých přípravků (ASACOL 400, POR TBL ENT 100X400MG, SALOFALK 250, POR TBL ENT 100X250MG a SALOFALK 500, POR TBL ENT 100X500MG) aniž by zohlednil, že již byla těmto přípravkům pravomocně stanovena základní úhrada v revizním správním řízení č. j. SUKLS72145/2009. Pokud by Ústav přesto trval na výpočtu průměrné základní úhrady za ODTD ve skupině přípravků s obsahem mesalazinu určených pro perorální podání, měl Ústav dle názoru odvolatele do srovnání zařadit taktéž přípravky v lékové formě slow release. 2. Odvolatel nesouhlasí s interpretací studie Kruis W. at al (Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine), kterou Ústav v napadeném rozhodnutí předkládá. S odvoláním na stanovisko prof. MUDr. Milana Lukáše, CSc. považuje odvolatel za mylný názor Ústavu, že účinnost přípravku MUTAFLOR v terapii udržení remise ulcerózní kolitidy je srovnatelná s přípravky s obsahem mesalazinu pouze v oblasti rektosigmoidea. Odvolatel se domnívá, že pro takové závěry nebyla studie vypracována a Ústav měl posuzovaným přípravkům stanovit podmínky úhrady bez omezení na konkrétní lokalizaci postižení. 3. V důsledku nesprávného posouzení studie Kruis W. at al považuje odvolatel Ústavem stanovené podmínky úhrady za nesprávné, jelikož jsou odlišné od podmínek úhrady přípravků s obsahem mesalazinu, které Ústav považuje v terapii ulcerózní kolitidy za srovnatelné, a které jsou bez indikačního omezení. Nadto jde dle odvolatele o zpřísnění podmínek, neboť posuzované přípravky doposud nemají podmínku hrazení P stanovenou a k terapii ulcerózní kolitidy jsou registrovány. Takový postup považuje odvolatel za nedůvodně odlišné rozhodnutí ve skutkově obdobném případě. Ministerstvo zdravotnictví 8

4. Dle názoru odvolatele Ústav zcela opomíjí, že přípravkům s obsahem mesalazinu byla pravomocně stanovena další zvýšená úhrada. Vyhodnotil-li Ústav posuzované přípravky jako srovnatelně účinné s přípravky s obsahem mesalazinu, měl také posuzovaným přípravkům stanovit další zvýšenou úhradu ve stejné výši a za analogických podmínek, jako pro přípravky s obsahem mesalazinu s ohledem na indikace (ulcerózní kolitida) a na cílové skupiny (přípravek MUTAFLOR lze předepisovat také pro dětskou populaci). Odvolatel se domnívá, že stanovení takovéto další zvýšené úhrady nebude mít vliv na prostředky veřejného zdravotního pojištění, neboť posuzované přípravky budou představovat soutěžní produkty k dosavadním mesalazinům. 5. Odvolatel nesouhlasí s výší ODTD, kterou Ústav stanovil pro přípravek MUTAFLOR MITE. Nesouhlasí s argumentací Ústavu, že se jedná pouze o přípravky určené k titraci dávky před přechodem na přípravek MUTAFLOR, jelikož jde o variantu určenou dětem ve věku 6 12 let a v této populaci je nejčastěji dávkován 2 tobolkami denně. Podle názoru odvolatele by mělo být prioritou podpořit preskripci posuzovaných přípravků, vzhledem k vyššímu bezpečnostnímu profilu oproti mesalazinu a srovnatelnou účinností s mesalazinem. 6. S odvoláním na shora popsané nesprávné posouzení studie Kruis et al., považuje odvolatel za nesprávně stanovenou také referenční indikaci. 7. Odvolatel považuje za nesprávné vypuštění specializace předepisujícího lékaře z podmínek úhrady. Nesouhlasí se závěrem Ústavu, že studie Cukrowska a Henker sice dokládají účinnost u dětských pacientů pod 4 roky věku, ale nejsou použitelné jako důkaz pro děti nad 6 let věku a závěry nejsou přenositelné, jelikož byly studie provedeny na jiné lékové formě. To dle názoru odvolatele není akceptovatelné, neboť legislativa odděluje pro hodnocení na stanovení úhrad perorální formy např. od parenterálních, ale v žádném případě neuvádí ještě rozlišení na jednotlivé druhy perorálních lékových forem tekuté a pevné, což znamená, že veškeré perorální lékové formy jsou hodnoceny jako jedna skupina. Odvolatel uvádí, že byly nadto vypracovány další studie (cituje práci Probiotic Escherichia coli Niessle 1917 (EcN) for successful remission maintenance of ulcerative colitis in children and adolescents: an open-label pilot study, autoři Henker J, Müller S, Laass MW, Schreiner A, Schulze J, dále Gastroenterol. 2008 Sep;46(9):874-5 Epub 2008 Sep 22), které výhodnost posuzovaných přípravků oproti mesalazinu potvrzuje a z tohoto důvodu považuje ponechání samostatné (nepřenesené) preskripce pro pediatry za oprávněné. 8. Odvolatel považuje vypořádání důkazů, které Ústavu doručil v průběhu řízení, za nedostatečné. Ústav navržené důkazy neprovedl a ani se jejich provedením nezabýval a neusiloval ani o to, aby získal jejich texty (pokud je neměl k dispozici), například tím, aby je od účastníků vyžádal. Ministerstvo zdravotnictví 9

9. Dále se odvolatel domnívá, že všechny dokumenty, které Ústav uvádí jako podklady pro vydání rozhodnutí, musí být součástí správního spisu. Pokud některé podklady do spisu založeny nejsou, není možné je při rozhodování brát v potaz (odvolatel konkrétně uvádí 7. H. Szajewska; A. Skórka; M. Dylag, Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for Treating Acute Diarrhoea in Children (abstract). Aliment. Pharmacol. Ther. 2007 Feb 1;25(3):257-264 8. Allen S.J., Probiotics for treating acute infectious diarrhoea (abstract), Cochrane database of systematic reviews 2010 Nov 10;(11):CD003048 9. H. Szajewska, Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy, J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006, 42:454-475). Není pak možné akceptovat tvrzení, že účastníci si mohou dané podklady vyhledat ve veřejně přístupných zdrojích sami, popř. že z textu rozhodnutí je zřejmé, jaké jsou podklady pro rozhodnutí zcela bez ohledu na to, zda jsou takto označeny či nikoli. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení dopustil pochybení, která způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. K těmto pochybením se odvolací orgán blíže vyjadřuje v následujících bodech odůvodnění napadeného rozhodnutí. Ministerstvo zdravotnictví 10

Ministerstvo vlastním šetřením zjistilo, že léčivé přípravky II. kód Ústavu název léčivého přípravku doplněk názvu 0010554 LACIDOFIL POR CPS DUR 45 0010502 ENTEROL POR CPS DUR 10X250MG 0010504 ENTEROL POR PLV SUS 10X250MG mohly být ke dni 1. 4. 2012 vydávány i bez lékařského předpisu. Tato skutečnost plyne například z veřejně dostupného dokumentu Seznam cen a úhrad LP/PZLU k 1.4.2012 uveřejněného na internetových stránkách Ústavu: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-cen-auhrad-lp-pzlu-k-1-4-2012. V ustanovení 15 odst. 6 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění novelizovaném zákonem č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, ve znění účinném ode dne 1. 4. 2012 je uvedeno následující: Ze zdravotního pojištění se nehradí léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely uvedené v odstavci 5 větě první, pokud Ústav rozhodnutím úhradu nepřiznal. Ústav nepřizná úhradu, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely f) které mohou být vydávány i bez lékařského předpisu s výjimkou potravin pro zvláštní lékařské účely a takových léčivých přípravků, u kterých v průběhu řízení o stanovení výše a podmínek úhrady s přiznáním úhrady vyjádří na základě veřejného zájmu podle 17 odst. 2 souhlas všechny zdravotní pojišťovny. Podle čl. XXVIII zákona č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, výše a podmínky úhrady těch léčivých přípravků, které mohou být vydávány i bez lékařského předpisu, zanikají dnem 30. 6. 2012 u těch léčivých přípravků, u kterých Ústav do 1. 6. 2012 neobdrží žádost od všech zdravotních pojišťoven o ponechání úhrady při poskytování ambulantních zdravotních služeb ve veřejném zájmu. Řízení o stanovení, změně, zrušení nebo nepřiznání úhrady těmto léčivým přípravkům se nevede, a je-li vedeno, dnem zániku úhrady se takové řízení zastavuje. Ministerstvo konstatuje, že Ústavu nebyla do dne 1. 6. 2012 doručena žádost od všech zdravotních pojišťoven týkající se ponechání úhrady výše uvedených léčivých přípravků při poskytování ambulantních zdravotních služeb ve veřejném zájmu. Z výše uvedených důvodů a s přihlédnutím k principu právní jistoty bylo rozhodnuto ministerstvem tak, jak je uvedeno ve výroku č. 3 tohoto rozhodnutí, kdy ministerstvo v souladu Ministerstvo zdravotnictví 11

s ustanovením 90 odst. 4 správního řádu a čl. XXVIII zákona č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, napadené rozhodnutí v části výroků č. 2. a 9. - 11. ruší a předmětné správní řízení vedené pod sp. zn. SUKLS82596/2009 v této části zastavuje, neboť výše a podmínky úhrady léčivých přípravků zanikají ex lege dnem 30. 6. 2012. Z toho plyne, že ode dne 1. 7. 2012 nelze vést předmětné správní řízení o změně výše a podmínek úhrady pro skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků protiprůjmové mikroorganismy, p.o. léčivé přípravky s obsahem organismů produkujících kyselinu mléčnou, ATC kód A07FA01 a Saccharomyces boulardii, ATC kód A07FA02, tj. výše uvedených léčivých přípravků. Odvolací orgán tak považuje vzhledem k výše uvedenému za bezpředmětné hodnotit námitky odvolatele Biocodex, neboť de facto již není účastníkem řízení, protože není držitelem rozhodnutí o registraci žádného posuzovaného léčivého přípravku, kterému se napadeným rozhodnutím mění výše a podmínky úhrady, a nadále se bude zabývat pouze námitkami odvolatele Ardeypharm. III. Námitku odvolatele Ardeypharm, že nesouhlasí s postupem Ústavu při stanovení úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, kdy denní náklady srovnatelné terapie určil průměrem úhrad vycházejících na den terapie u omezené skupiny léčivých přípravků, aniž by zohlednil, že již byla těmto přípravkům pravomocně stanovena základní úhrada v revizním správním řízení č. j. SUKLS72145/2009, shledává odvolací orgán důvodnou. Odvolací orgán na úvod upozorňuje, že odvolatel tuto svou námitku uplatnil až v rámci svého odvolání. Ústav stanovil základní úhradu předmětných léčivých přípravků ve výši 17,6765 Kč na základě průměru výše úhrad za 1500 mg léčivé látky mesalazinu odvozených z balení léčivých přípravků ASACOL 400, POR TBL ENT 100X400MG, kód Ústavu 0015533 (dále jen ASACOL 400 ), SALOFALK 500, POR TBL ENT 100X500MG, kód Ústavu 0075567 (dále jen SALOFALK 500 ) a SALOFALK 250, POR TBL ENT 100X250MG, kód Ústavu 0093235 (dále jen SALOFALK 250 ). Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil úhradu pouze pro předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR, ostatním předmětným léčivým přípravkům Ústav úhradu nepřiznal. Ústav, stejně jako evidentně i odvolatel, považuje léčivé přípravky ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250 za srovnatelně účinné (komparátory) s předmětnými léčivými přípravky MUTAFLOR, a proto se rozhodl Ústav porovnat náklady denní terapie pomocí uvedených komparátorů a základní úhradu předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR plynoucí z posouzení v rámci vnější cenové reference, přičemž tento obecný postup vychází Ministerstvo zdravotnictví 12

z ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Základní úhrada plynoucí z posouzení v rámci vnější cenové reference by pak činila 36,4092 Kč, což je zřejmé ze strany 21 napadeného rozhodnutí. Na straně 21 napadeného rozhodnutí pak Ústav konkrétně uvádí následující: Jelikož na základě studie Kruis et al. 5 považuje Ústav léčivé přípravky s obsahem E. coli Nissle 1917 za srovnatelně účinné s mesalazinem v indikaci udržovací léčby ulcerózní kolitidy v oblasti rektosigmoidea, porovnal denní náklady obou terapií. Postup stanovení výše základní úhrady je pak zřejmý z následující názorné tabulky, která je uvedena na stranách 21 a 22 napadeného rozhodnutí. Název LP Doplněk názvu Úhrada za balení Denní náklady (1500mg) ASACOL 400 POR TBL ENT 100X400MG 467,69 Kč 17,5384 Kč SALOFALK 250 POR TBL ENT 100X250MG 335,04 Kč 20,1024 Kč SALOFALK 500 POR TBL ENT 100X500MG 512,96 Kč 15,3888 Kč Průměr 17,6765 Kč Odvolací orgán k tomu uvádí, že v době vydání napadeného rozhodnutí již měly léčivé přípravky ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250 pravomocně stanovenu základní úhradu právě z odvolatelem odkazovaného revizního správního řízení č.j. SUKLS72145/2009 (nabylo právní moci dne 30. 6. 2010), a to ve výši 17,69 Kč za ODTD. Léčivé přípravky ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250 byly zároveň v odkazovaném revizním správním řízení č.j. SUKLS72145/2009 pravomocně zařazeny do jedné společné referenční skupiny a výše uvedená základní úhrada z odkazovaného revizního správního řízení pak je pro tyto léčivé přípravky stejná. Odvolacímu orgánu pak není jasný důvod, proč Ústav nezohlednil pravomocnou výši základní úhrady léčivých přípravků ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250, když právě tato výše měla být použita v rámci stanovení základní úhrady předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR. Odvolací orgán k tomu navíc připomíná, že i dle platné metodiky stanovení základní úhrady, která je ve spisové dokumentaci založena pod názvem dokumentu SP-CAU-002-8vydání_Metodika stanovení základní úhrady[1].pdf (dále jen Metodika ) je při aplikaci ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění základní úhrada vycházející z porovnání v rámci vnější cenové reference porovnávána oproti základní úhradě jiné farmakoterapie stanovené v revizi úhrad (bod 6.4. Metodiky). Odvolací orgán tak shledává stanovení výše základní úhrady v napadeném rozhodnutí nepřezkoumatelné a námitku odvolatele důvodnou. Ministerstvo zdravotnictví 13

IV. Námitku odvolatele Ardeypharm, že nesouhlasí s interpretací studie Kruis W. at al, když Ústav na základě této studie považuje předmětné léčivé přípravky za srovnatelně účinné s mesalazinem v indikaci udržovací léčby ulcerózní kolitidy (pouze v oblasti rektosigmoidea) a stanovil indikační omezení pouze pro pacienty s postižením rektosigmoidea, shledává odvolací orgán důvodnou. Namítaná studie Kruis W. at al je ve spisové dokumentaci založena pod názvem dokumentu Kruis W. et al., Maitaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Ni.pdf (dále jen KRUIS 2004 ). Ve studii KRUIS 2004 byla proti sobě porovnávána skupina pacientů s ulcerózní kolitidou (jinde též UC ) léčených léčivými přípravky s obsahem E coli Nissle 1917 (jako u předmětného léčivého přípravku MUTAFLOR) a pacientů léčených mesalazinem a oba porovnávané terapeutické postupy mají dle interpretace uvedené přímo v podkladu KRUIS 2004 ekvivalentní účinnost v udržení remise u pacientů s ulcerózní kolitidou. Ústav v hodnotící zprávě ze dne 2. 12. 2011 k studii KRUIS 2004 uvedl následující: Studie prokázala, že výskyt remisí byl srovnatelný v obou skupinách (remisi prodělalo 45,1% pacientů ve skupině E. coli, 37% pacientů ve skupině mesalazin). Z bližšího rozboru vyplývá, že srovnatelný účinek je u pacientů s distálním postižením (41,2% E. coli vs. 40,9% mesalazin) u pacientů s rozsáhlejším postižením účinnost terapie E. coli klesá (levostranná UC 63,0% E. coli vs 31,4% mesalazin; sub/totální UC 46,2% E. coli vs. 34,3 % ). Možnost použití přípravků obsahujících E. coli Nissle 1917 je uvedena také v přehledové práci Farmakoterapie idiopatických střevních zánětů 6. Na základě závěrů výše uvedených studií považuje Ústav přípravky s obsahem E. coli Nissle 1917 za srovnatelně účinné s mesalazinem v terapii ulcerózní kolitidy postihující rektosigmoideum. Předmětným léčivým přípravkům MUTAFLOR bylo v napadeném rozhodnutí stanoveno následující indikační omezení: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. Odvolatel obdobnou námitku uplatnil i v rámci svého vyjádření ze dne 19. 12. 2011, přičemž, stejně jako ve svém odvolání, se opírá zejména o dopis Prof. Lukáše ze dne 16. 12. 2011. Prof. Lukáš ve svém vyjádření ze dne 16. 12. 2011 mimo jiné uvedl, že studie KRUIS 2004 nebyla designována ke zjištění rozdílu podle lokalizace nemoci, což by vyžadovalo daleko větší počet pacientů. Odvolatel se domnívá, že Ústav měl předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR posoudit jako srovnatelně účinné s léčivými přípravky obsahující mesalazin v terapii ulcerózní kolitidy bez ohledu na lokalizaci postižení. Ministerstvo zdravotnictví 14

Ústav pak na straně 12 napadeného rozhodnutí souhlasil, že studie KRUIS 2004 nebyla primárně určena pro stanovení rozdílu účinnosti léčby MUTAFLOREM v závislosti na lokalizaci onemocnění. Ústav však zároveň dodal následující: V populaci je pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou pouze na oblast rektosigmoidea zhruba 25 %, ostatní pacienti trpí rozsáhlejším postižením střeva. Přesto byla hodnocena ekvivalence účinnosti mesalazinu s Mutaflorem v udržení remise ulcerózní kolitidy na skupině pacientů, kde zhruba 60 % z nich mělo pouze mírnější postižení. Z tohoto důvodu má Ústav za to, že data ve studii mohou být výběrem pacientů ovlivněna a jelikož nemá k dispozici studii, která by svým složením pacientů více odpovídala stavu v reálné populaci, k rozšíření podmínek úhrady nepřistoupil. Odvolací orgán k tomu uvádí, že pokud se Ústav domnívá, že data ve studii KRUIS 2004 mohou být výběrem pacientů ovlivněna, potom není odvolacímu orgánu jasné, proč Ústav na základě této studie vůbec přiznal předmětným léčivým přípravkům MUTAFLOR úhradu právě u skupiny pacientů s UC postihující pouze rektosigmoideum a to navíc v případě, kdy sám Ústav souhlasí s tím, že studie KRUIS 2004 nebyla primárně určena pro stanovení rozdílu účinnosti léčby MUTAFLOREM v závislosti na lokalizaci onemocnění. Odvolací orgán souhlasí s vyjádřením odvolatele i Ústavu, že studie KRUIS 2004 nebyla zaměřena na hodnocení srovnatelné účinnosti podskupin u pacientů s UC, respektive ze studie KRUIS nelze bez dalšího odvodit, že pouze u pacientů s UC postihující pouze rektosigmoideum je prokázaný srovnatelný účinek léčivého přípravku MUTAFLOR a mesalazinu. Pro podrobnější analýzu podskupin by bylo zřejmě potřeba zajistit větší počet pacientů. Odvolací orgán tak shledává interpretaci studie KRUIS 2004 z napadeného rozhodnutí zmatečnou a námitku odvolatele důvodnou. V. K námitce odvolatele Ardeypharm, že v důsledku nesprávného posouzení studie KRUIS 2004 jsou nesprávně stanovené podmínky úhrady předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR, uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel se ve svém odvolání zároveň domnívá, že je na místě, aby předmětné léčivé přípravky byly omezeny pouze preskripčním omezením a nikoliv již indikačním omezením. Předmětné léčivé přípravky by tak byly hrazeny v celém rozsahu všech jejich registrovaných indikací, přičemž tyto mají ve svých SPC uvedeny následující terapeutické indikace: Poruchy flóry tlustého střeva a jejich následky; průjem, zácpa, meteorismus, colitis, alergie, ekzémy; novotvorba střevní flóry po jejím poškození antibiotiky, sulfonamidy nebo ozářením; uroinfekce. Aktivace obranyschopnosti organismu. Ministerstvo zdravotnictví 15

Konkrétně namítaná studie KRUIS 2004 pak zohledňuje pouze pacienty s ulcerózní kolitidou (jinak též colitis ulcerosa) a této indikaci odpovídá v SPC předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR právě obecná indikace colitis (zánět tlustého střeva, ale bez bližší specifikace). Stanoveným preskripčním omezením pro předmětné léčivé přípravky se pak odvolací orgán blíže zabývá v bodě XI. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Odvolací orgán opakuje, že předmětné léčivé přípravky mají z napadeného rozhodnutí stanoveno následující indikační omezení: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. Stanovení indikačního omezení v uvedené podobě je např. na straně 25 napadeného rozhodnutí odůvodněno následujícím způsobem: Ústav stanovil podmínky úhrady pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky E. coli Niessle 1917 v souladu s ustanovením 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanoveními 24 odst. 1 a 2 a 25 vyhlášky č. 92/2008 Sb., neboť na základě současného vědeckého poznání (studie W. Kruise 5 ) dospěl k závěru, že právě v indikaci udržovací terapie kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea je úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění oprávněná, jelikož v této indikaci je účinnost předmětných přípravků srovnatelná s terapií mesalazinem. Z takového vyjádření Ústavu je zřejmé, že Ústav na základě hodnocení studie KRUIS 2004 shledal významnou terapeutickou hodnotu předmětných léčivých přípravků právě pro pacienty s UC lokalizovanou do oblasti rektosigmoidea, a proto ve smyslu ustanovení 39b odst. 5 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění právě pro takové pacienty indikační omezení stanovil. Odvolací orgán shledal v bodě IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí interpretaci studie KRUIS 2004 z napadeného rozhodnutí zmatečnou, a proto i stanovení indikačního omezení na základě zmatečné interpretace této studie považuje odvolací orgán za nepřezkoumatelné a námitku odvolatele důvodnou. Odvolací orgán navíc uvádí, že kromě studie KRUIS 2004 se při hodnocení vlastností předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR Ústav na straně 16 napadeného rozhodnutí odkazuje i na spisový podklad Lukas M., Farmakoterapie idiopatickych strevnich zanetu.pdf, který je na straně 14 napadeného rozhodnutí odkazován jako Lukáš M., Farmakoterapie idiopatických střevních zánětů. Prakt. lékáren. 2009; 5(4):164-167 (dále jen FARMAKOTERAPIE IBD ). V podkladu FARMAKOTERAPIE IBD je pak k terapii pomocí předmětných léčivých přípravků uvedeno následující: Z probiotik se uplatňuje monokultura nepatogenní Escherichie coli kmen Ministerstvo zdravotnictví 16

Nissle 1917 jako lék druhé volby v udržovací terapii u nemocných s UC, kteří nesnáší sulfasalazin nebo mesalazin. Ačkoliv Ústav při hodnocení předmětných léčivých přípravků z podkladu FARMAKOTERAPIE IBD vycházel, nezohlednil v stanoveném indikačním omezení, zda se jedná o lék druhé volby. Odvolací orgán tak shledává i zhodnocení postavení předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR v běžné klinické praxi pro terapii pacientů s UC nepřezkoumatelné. VI. K části námitky odvolatele Ardeypharm, že ačkoliv považuje Ústav předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR za srovnatelně účinné s léčivými přípravky ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250, které nemají stanoveno žádné indikační omezení vázající se k základní úhradě, stanovil Ústav předmětným léčivým přípravkům indikační omezení, uvádí odvolací orgán následující. Odvolatel obdobnou námitku uplatnil i ve svém vyjádření ze dne 19. 12. 2011. Ústav se v rozsahu stanoveného indikačního omezení na straně 13 napadeného rozhodnutí odvolává na vypořádání vyjádření Prof. Lukáše ze dne 16. 12. 2011 a odvolací orgán se tímto blíže zabývá v bodě IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí. Léčivé přípravky ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250 byly k datu vydání napadeného rozhodnutí hrazeny v rozsahu všech jejich registrovaných indikací, předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR by z napadeného rozhodnutí byly hrazeny pouze v rozsahu udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea, pro ostatní registrované indikace by předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR hrazeny nebyly, nicméně rozsah registrovaných indikací těchto komparátorů a předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR je rozdílný. Předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR mají ve svých SPC uvedeny následující terapeutické indikace: Poruchy flóry tlustého střeva a jejich následky; průjem, zácpa, meteorismus, colitis, alergie, ekzémy; novotvorba střevní flóry po jejím poškození antibiotiky, sulfonamidy nebo ozářením; uroinfekce. Aktivace obranyschopnosti organismu. Léčivé přípravky ASACOL 400 mají ve svých SPC registrovány následující indikace: Přípravek se užívá k léčbě akutní fáze i k prevenci relapsu ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby u dospělých, dětí a mladistvých ve vĕku 6 let a starších. Léčivé přípravky SALOFALK jsou dle jejich SPC registrovány pro tyto indikace. Akutní fáze a prevence relapsu ulcerózní kolitidy, akutní fáze Crohnovy choroby. Pro posouzení srovnatelné účinnosti léčivých přípravků ve smyslu ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění není nezbytné, aby tyto léčivé přípravky Ministerstvo zdravotnictví 17

vykazovaly srovnatelnou účinnost v celém rozsahu všech jejich registrovaných indikací, nýbrž postačí, aby všechny srovnatelně účinné léčivé přípravky měly podložený srovnatelný účinek alespoň v jedné společné indikaci, která je u zvolených komparátorů hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V takovém případě nemusí mít srovnatelně účinné léčivé přípravky, které jsou např. srovnatelně účinné právě jen v jedné společné indikaci, ani identické znění indikačního omezení, respektive rozsah hrazených indikací. Takové léčivé přípravky však budou hrazeny alespoň v jedné společné indikaci. Ústav v tomto správním řízení jako jedinou společnou indikaci předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR a léčivých přípravků ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250, ve které dle názoru Ústavu tyto léčivé přípravky vykazují srovnatelnou účinnost, identifikoval udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea, a proto Ústav tuto indikaci zařadil do indikačního omezení předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR. Léčivé přípravky ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250 mají ve svých SPC rovněž registrovánu (a hrazenu) indikaci prevence relapsu ulcerózní kolitidy a v indikačním omezení zvolenou udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea pro předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR lze pod takovou indikaci rovněž podřadit. Odvolací orgán tak shrnuje, že srovnatelně účinné léčivé přípravky nemusí mít identický rozsah hrazených indikací, a proto shledává odvolací orgán námitku odvolatele nedůvodnou. VII. K části námitky odvolatele Ardeypharm, že předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR doposud neměly stanoveno žádné indikační omezení a byly tak doposud hrazeny u pacientů s UC bez ohledu na rozsah onemocnění, přičemž pro stanovení indikačního omezení pouze pro pacienty s UC lokalizovanou do oblasti rektosigmoidea tak, jak jsou stanoveny v napadeném rozhodnutí, nejsou dány důvody, uvádí odvolací orgán následující. Odvolací orgán v obecné rovině konstatuje, že smyslem revizního řízení bezesporu není pouze přepočítat číselnou hodnotu výše úhrady, jak ostatně vyplývá i z ustanovení 39i odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, jež stanoví, že Ústav pravidelně hodnotí nejméně jedenkrát ročně soulad stanovené výše a podmínek úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely s tímto zákonem, a to zejména splnění očekávaných výsledků a důvodů farmakoterapie, účelnost stanovení referenčních skupin, výše základní úhrady, podmínek úhrady, hodnocení klinické a nákladové efektivity a porovnání s původními cíli farmakoterapie. Očekává se tedy, že v rámci nastavování úsporného a hospodárného systému veřejného zdravotního pojištění se budou hledat takové léčivé přípravky a jejich Ministerstvo zdravotnictví 18

postavení v terapeutické praxi, jež při svých výších a podmínkách úhrad budou nejefektivnější, úsporné a v souladu s udržitelným rozvojem systému veřejného zdravotního pojištění. Odvolací orgán navíc upřesňuje, že Ústav na straně 15 napadeného rozhodnutí při hodnocení vlastností předmětných léčivých přípravků došel k názoru, že v klinické praxi se tyto léčivé přípravky často používají jako doplňková terapie dehydratace při akutních průjmových onemocněních a jako podpůrným a doplňkovým ve smyslu ustanovení 15 odst. 6 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění nestanovil předmětným léčivým přípravkům ENTEROL a LACIDOFIL výši a podmínky úhrady. Pro předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR Ústav vyhodnotil účinnost pouze v terapii ulcerózní kolitidy. Ulcerózní kolitida může ve svém rozsahu postihovat pouze konečník, ale může svým rozsahem postihovat až celé tlusté střevo. Ústav vymezil indikační omezení předmětných léčivých přípravků tak, že tyto budou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny pouze při postižení oblasti rektosigmoidea a takové vymezení osvětluje interpretací studie KRUIS 2004. Předmětné léčivé přípravky mají z napadeného rozhodnutí konkrétně stanoveno toto indikační omezení: Přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 jsou hrazeny v udržovací terapii pacientů s ulcerózní kolitidou lokalizovanou v oblasti rektosigmoidea. Odvolací orgán shledal v bodě IV. odůvodnění tohoto rozhodnutí interpretaci studie KRUIS 2004 z napadeného rozhodnutí zmatečnou a stanovené indikační omezení tak nepřezkoumatelné. Při zmatečné interpretaci studie KRUISE 2004 z napadeného rozhodnutí není zřejmé, v jakém rozsahu a zda vůbec mají být předmětné léčivé přípravky v terapii UC hrazeny. Odvolací orgán tak neshledal dostatečné důvody pro stanovení indikačního omezení v podobě, která je stanovena v napadeném rozhodnutí a shledává tak námitku odvolatele důvodnou. VIII. Námitku odvolatele Ardeypharm, že vyhodnotil-li Ústav posuzované přípravky jako srovnatelně účinné s přípravky s obsahem mesalazinu, měl také posuzovaným přípravkům stanovit další zvýšenou úhradu ve stejné výši a za analogických podmínek, jako pro přípravky s obsahem mesalazinu s ohledem na indikace a na cílové skupiny, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Ministerstvo zdravotnictví 19

Odvolatel sice ve svém vyjádření ze dne 19. 12. 2011 zmínil, že léčivé přípravky s obsahem mesalazinu (komparátory) mají stanovenu i jednu další úhradu zvýšenou, avšak o její stanovení u předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR nepožádal a konkrétní návrh znění podmínek úhrady vztahujících se k jedné další úhradě zvýšené pro předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR, které se mimochodem od podmínek úhrady jedné další úhrady zvýšené léčivých přípravků s obsahem léčivé látky mesalazin (komparátorů) liší, předkládá odvolatel až v rámci svého odvolání. Léčivé přípravky ASACOL 400, SALOFALK 500 a SALOFALK 250, které byly z napadeného rozhodnutí shledány jako srovnatelně účinné s předmětnými léčivými přípravky MUTAFLOR, měly k datu vydání napadeného rozhodnutí stanoveny následující znění podmínek úhrady pro jednu další úhradu zvýšenou: V L2/ GIT, INT P2: ke zvýšené úhradě je perorální mesalazin indikován v terapii idiopatických střevních zánětů v následujících případech: 1. kontraindikace sulfasalazinu nebo jeho prokázaná nesnášenlivost 2. terapie akutní fáze lehké a středně těžké formy Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy 3. udržovací terapie pacientů s ulcerózní kolitidou a Crohnovou nemocí, u kterých byla remise navozena mesalaziny. Odvolatel ve svém odvolání navrhuje následující znění podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků MUTAFLOR vázajících se k jedné další zvýšené úhradě: V L2/GIT, INT, PED P2: ke zvýšené úhradě jsou perorální přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917 indikovány v terapii idiopatických střevních zánětů v následujících případech: 1. kontraindikace sulfasalazinu nebo jeho prokázaná nesnášenlivost 2. terapie ulcerózní kolitidy 3. udržovací terapie pacientů s ulcerózní kolitidou, u kterých byla remise navozena mesalaziny nebo přípravky s obsahem E. coli Niessle 1917. Odvolací orgán k tomu uvádí, že pakliže odvolatel požaduje stanovení další zvýšené úhrady, potom měl svůj požadavek včetně náležitých odborných a farmakoekonomických podkladů předložit během správního řízení v prvním stupni a nikoliv až v rámci odvolacího řízení. V souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou účastníci oprávnění předkládat důkazy a činit jiné návrhy ve lhůtě 30 dní od zahájení řízení. Zajištění procesních práv účastníků spočívá zejména v možnosti realizovat své oprávnění a namítat případný nesprávně zjištěný stav nebo rozpor se zákonem, aby došlo k vydání rozhodnutí, jež nebude zatíženo vadami věcné nesprávnosti, resp. Nesouladnosti se zákonem. Jedná se tedy Ministerstvo zdravotnictví 20

mimo jiné o projev zásady materiální pravdy, kdy je dána účastníkům možnost vyjádřit důvodné pochybnosti o skutkovém stavu zjištěném správním orgánem, a tedy Ústavem. Odvolací orgán zároveň konstatuje, že je povinen řídit se zásadou koncentrace správního řízení vyjádřenou ustanovením 82 odst. 4 správního řádu. Z citovaného ustanovení vyplývá, že správní orgán není povinen přihlížet v odvolacím řízením ke skutečnostem, které mohly a měly být uplatněny již v řízení před první instancí, tedy v rámci vyjádření účastníků správního řízení k podkladům pro vydání rozhodnutí. Odvolací orgán je však povinen zohlednit nové skutečnosti a námitky správnosti v odvolacím řízení, které předkládají účastníci řízení, pouze za podmínky, že tyto skutečnosti nemohly být uplatněny již dříve v rámci prvoinstančního řízení. Odvolací orgán se nedomnívá, že by odvolatel důkazy svědčící pro stanovení další zvýšené úhrady nemohl uplatnit již dříve, před vydáním rozhodnutí, přesto tak neučinil. Odvolací orgán navíc upřesňuje, že postup stanovení úhrady dle srovnatelně účinné terapie dle 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění se týká i další zvýšené úhrady obdobně, v tomto konkrétním případě je však stanovení další zvýšené úhrady irelevantní, neboť předmětné přípravky nejsou určeny pro indikace, pro něž by bylo možné další zvýšenou úhradu po vzoru léčivých přípravků s obsahem léčivé látky mesalazin stanovit. Odvolací orgán tak shledává námitku odvolatele nedůvodnou. IX. Námitku odvolatele Ardeypharm, že nesouhlasí s výší ODTD, kterou Ústav stanovil pro přípravek MUTAFLOR MITE, shledává odvolací orgán důvodnou. Ústav ke způsobu stanovení výší ODTD pro předmětné léčivé přípravky na straně 19 napadeného rozhodnutí uvádí následující: Obvyklá udržovací dávka přípravku Mutaflor je dle platného SPC 2 tobolky denně. Obvyklou denní dávku tedy stanovujeme na 2 tobolky. Přípravek Mutaflor mite se používá k titraci dávky. Jeho dávky se postupně navyšují z 1 tobolky denně přes dvě tobolky denně až po 3 tobolky denně. Obvyklou denní terapeutickou dávku přípravku Mutaflor mite stanovujeme na 3 tobolky. Tento postup Ústavu je v souladu s ustanovením 18 odst. 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Odvolatel již v rámci svého vyjádření ze dne 19. 12. 2011 obecně a bez dalšího uvedl, že předmětné léčivé přípravky MUTAFLOR MITE mají udržovací dávku 2 tobolky denně a nikoliv 3 tobolky denně a ve svém odvolání pak odvolatel požaduje stanovení ODTD pro léčivé přípravky MUTAFLOR MITE na 2 tobolky. Ústav na straně 14 napadeného rozhodnutí vypořádal námitku odvolatele k ODTD předmětného léčivého přípravku MUTAFLOR MITE následujícím způsobem: K tomu Ústav Ministerstvo zdravotnictví 21