Metodický rámec projektu DRG restart a jeho základní principy

1 Metodický rámec projektu DRG restart a jeho základní principy Ing. Petr Mašek MUDr. Petr Tůma Aquapalace hotel Prague, 18.11.2014

2 General Stanley McChrystal; Afghanistan 2010 When we understand that slide, we will have won the war, 2

3 Team DRG restart; ČR 2015 Když neporozumíme zobrazeným souvislostem, nemůžeme uspět s DRG,

4 Metodický rámec projektu DRG restart Vymezení metodického rámce: Co je cílem metodického rámce Co nenáleží do rámce? Vymezit a popsat problematiku architektury DRG v širším kontextu Zdůraznit provázanost jednotlivých částí zdravotnického Legislativní rámec projektu Organizační zajištění projektu Proč ho potřebujeme? Pro pochopení komplexnosti problematiky DRG Pro naplánování a řízení projektu Cílem metodického rámce není popis řešení!

5 Metodický rámec projektu DRG restart Cíle pro použití DRG Architektura Parametrizace Systém referenčních nemocnic Zamýšlené a nezamýšlené efekty Statistická měření Kvalita zdravotní péče

7 Cíle pro použití DRG Nástroj na úhradu akutní lůžkové péče Klíčové body: Souvislosti: Náklady hrazené s využitím DRG Provozní náklady nemocnice Investiční náklady nemocnice? Forma úhrady Platba za případ Případový paušál?? Alokace nákladů na případ Úhradové schéma Statistické měření Segmenty péče vyjmuté z úhrady DRG Rehabilitační péče Psychiatrická péče??

9 Cíle pro použití DRG Investiční náklady nemocnice Obecně Náklady na pořízení nového a obnovu starého majetku, jako např. nemovitosti, zdravotnická a nezdravotnická technika atd. Náklady jsou v účetnictví jsou pro účely kalkulací na pacienta v nedostačující formě odpisů (účetní x daňové) Příklad 3500 Náklady odpisy budov na jednotku casemixu 3000 2500 2000 1500 1000 500 Standardizované náklady 0 Nem1 Nem2 Nem3 Nem4 Nem5 Nem6 Nem7 Nem8 Nem9 Nem10 Jak a kým budou hrazeny náklady nad standardizované náklady budov?

10 Cíle pro použití DRG Investiční náklady nemocnice Příklad řešení (Německo) Duální financování Provozní náklady hrazeno ze zdravotního pojištění Investiční náklady - hrazeno z daně z příjmů V roce 2013 InEK představil kalkulační schéma pro alokaci investiční nákladů na pacienta Paušální částka na případ První exaktní model pro alokaci investiční nákladů Vzor a inspirace pro ostatní země

12 Cíle pro použití DRG Úhradové schéma - možný koncept Standardizovaná úhrada Smluvní úhrada Příplatky za horní časové outliers Individuální relativní váhy Úhrada specializované péče Standardizované relativní váhy Snížení úhrady za dolní časové outliers a přečasné překlady Standardizovaná příplatková úhrada Péče vyjmutá mimo DRG úhrady Individuální příplatková úhrada Úhrada technologických inovací

13 Cíle pro použití DRG Úhradové schéma - možný koncept Standardizovaná úhrada Smluvní úhrada Příplatky za horní časové outliers Individuální relativní váhy Úhrada specializované péče Standardizované relativní váhy Snížení úhrady za dolní časové outliers a předčasné překlady Standardizovaná příplatková úhrada Péče vyjmutá mimo DRG úhrady Individuální příplatková úhrada Úhrada technologických inovací

14 Cíle pro použití DRG Úhrada technologických inovací Obecně Technologické inovace zahrnují jak nová léčiva, tak inovativní zdravotnickou techniku či nové léčebné postupy Obecně náklady na léčiva a zdravotnické prostředky jsou kalkulovány relativních vah a jsou pokryty úhradou za případ Příklad: Katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI) Řešení formou DRG Rok 1 Rok 2 Rok 3 Rok 4 Rok 5 Rok 6 Chirurgická náhrada chlopně (náklady Ø 270 tis. Kč) 95% 90% 80% 60% TAVI (náklady Ø 480 tis. Kč) 5% 10% 20% 40% Úhrada v tis. Kč 270 tis. 270 tis. 280 tis. 291 tis. 312 tis. 354 tis. Dvouleté zpoždění v úhradě Odrazuje od používání nové technologie.

15 Cíle pro použití DRG Úhrada technologických inovací Příklad řešení (Německo) Nemocnice mohou žádat individuálně s využitím inovativních léků, inovativní zdravotnické techniky a / nebo nové postupy v rámci NUB procesu Tři kroky k integraci nových technologií v německém DRG Akceptace žádosti InEK Dohoda se zdravotními pojišťovnami o dodatečné platbě Integrace do katalogu plateb NUB proces

17 Architektura Jádro musí být jednoznačně vymezeno a definováno co nejexaktněji a vyčerpávajícím způsobem. Logický a datový model případu Kvalitativní vlastnosti případu Kvantitativní vlastnosti případu. Souvislosti: Cíle Parametrizace Primární klasifikace Klasifikace procedur MKN-10 Pravidla pro použití Statistická měření Klasifikace DRG Míra klinické homogenity? Mezi případová a mezinemocniční nákladová homogenita Pravidla pro existenci (vznik) DRG skupin.

19 Architektura Příklad: Diagnózy případu Obecně Rozlišení na hlavní a vedlejší není dostačující Přinejmenším je potřeba rozlišit komorbidity od komplikací Zahraniční systémy diferencují ještě podrobněji Jeden kód pro hlavní diagnózu často není dostatečný Ukázka problému Akutní cystitida způsobená Escherichia coli Aktuální vykazování: Hlavní dg: Ak. cystitida (N.300) Komorbidita: Escherichia coli (B.962) Správný popis skutečnosti: Hlavní dg: Ak. cystitida + Escherichia coli (N300 + B962) Implikace Potřeba změny rozhraní

21 Architektura Příklad: Nedostatečnost a závady Seznamu výkonů Obecně Seznam výkonů pro DRG nevyhovuje Doplňkové DRG markery vznikají chaoticky Ukázka problému Obecně přijímané principy vyžadují jednoznačnou specifikaci dosaženého cíle zákroku, orgánového, orgánu atd. Tomu nevyhovuje mnoho položek Seznamu výkonů 56177 KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO TUMOR ČI METASTÁZU NEBO OPERACE INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYSMATU NEBO OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNOSNÍ INTRAKRANIÁLNĚ NEBO HEMISFEREKTOMIE NEBO EXSTIRPACE KOROVÉ JIZVY NEBO LOBEKTOMIE PRO EPILEPSII NEBO REKON... Implikace Potřeba nově vybudovat klasifikaci procedur podle předem daných pravidel?

22 Architektura Příklad vysoce strukturované architektury Systém výkonů je uspořádán hierarchicky

23 Architektura Příklad vysoce strukturované architektury Kód nese klasifikační informaci - o orgánovém

24 Architektura Příklad vysoce strukturované architektury Kód nese klasifikační informaci - o (části) orgánu

25 Architektura Příklad vysoce strukturované architektury Kód nese klasifikační informaci - o zákroku

26 Architektura Příklad vysoce strukturované architektury Kód nese klasifikační informaci - o zvoleném přístupu

27 Architektura Příklad vysoce strukturované architektury Klasifikace používá řízenou terminologii; všechny pojmy jsou definovány a jsou oborově nezávislé

29 Parametrizace Klíčové body: Parametry DRG skupin Relativní váha ALOS, Časový trimpointy Validace dat Ekonomické kontroly Kontroly vykazování Pravidla pro použití parametrů DRG skupin Případ kratší než LTP Případ delší než HTP Překlady pacientů do jiného ZZ Znovu přijetí pacienta do téhož zařízení Opakované přijetí do téhož zařízení Souvislosti: Alokace nákladů na případ Zamýšlené a nezamýšlené vedlejší efekty Standardizované platby

31 Systém referenčních nemocnice Historicky podceněná záležitost Klíčové body: Výběr reprezentivního vzorku nemocnice Kategorizace nemocnic Možnost extrapolace nákladových dat Zajištění motivačního prostředí Platba za nákladově ohodnocené případy Možnost benchmarkingu Nákladové ocenění případů Alokace nákladů na případ Metodika sběru dat Souvislosti: Parametrizace Standardizované platby Statistická měření

32 Systém referenčních nemocnice Historicky podceněná záležitost Klíčové body: Výběr reprezentivního vzorku nemocnice Kategorizace nemocnic Možnost extrapolace nákladových dat Zajištění motivačního prostředí Platba za nákladově ohodnocené případy Možnost benchmarkingu Nákladové ocenění případů Alokace nákladů na případ Metodika sběru dat Souvislosti: Parametrizace Standardizované platby Statistická měření

33 Systém referenčních nemocnic Nákladové ocenění případů Matthias Vogl, Institute of Health Economics The accuracy of reimbursement are dependent on precise case-based cost apportioning Obecně Pro nákladové ocenění případů je nutné vytvořit transparentní nákladový model Systém nákladových středisek (Standard lůžka, JIP,OS ) Systém nákladových druhů (Léky, SZM, Osobní náklady,...) Definovat strukturu DRG relevantních a DRG nerelevantních nákladů Definovat alokační klíče Vize Přidání třetího rozměru do nákladového modelu (Clinical pathways)

Zamýšlené a nezamýšlené efekty DRG Eliminace neefektivnosti Klíčové body: Méně ošetřovacích dnů Zkrácení celkové délky pobytu Nižší využívání intenzivní péče Přesun péče do ambulancí. Souvislosti: Kvalita zdrav. péče Standardy zdr. péče Parametrizace Neplýtvání... Racionální indikace farmak Racionální využívání komplementu... Další žádoucí motivace Impulz ke spontánní restrukturalizaci sítě Rozpoznání skutečné ceny služeb Potřeba benchmarkovat... 35

36 Zamýšlené a nezamýšlené efekty DRG Nezamýšlené vedlejší efekty Klíčové body: Umělé článkování péče (unbundling) Neindikované překlady Neindikované (re)hospitalizace. Další nežádoucí motivace Skimming a trimming Up-coding... Vyprázdnění obsahu hospitalizace Podléčení Neúplný přesun péče do ambulance = plátce platí 2x jednu péči Souvislosti: Kvalita zdrav. péče Standardy zdr. péče Parametrizace

38 Statistická měření Klíčové body: Sledování výkonnosti klasifikačního Mezipřípadová variabilita nákladů Mezinemocniční variabilita nákladů Parametrizace Výběr reprezentativního vzorku nemocnic Výpočet relativních vah Souvislosti: Cíle pro použití DRG Parametrizace Architektura Systém referenčních nemocnic Návrh a úprava bazí Rozložení nákladů baze.

39 Metodický rámec projektu DRG restart Cíle pro použití DRG Architektura Parametrizace Systém referenčních nemocnic Zamýšlené a nezamýšlené vedlejší efekty Statistická měření Kvalita zdravotní péče

40 Kvalita zdravotní péče DRG úhradový systém bez dalších opatření kvalitu péče spíše ohrožuje. S dalšími opatřeními má potenciál kvalitu zvyšovat. Soustavné sledování kvality Předvídání efektů nevhodných motivací Systém vhodných metrik. Parametrizace podle kvalitní péče Zohlednění standardů Jak v oblastech bez standardů? Nižší úhrada za (vybrané) komplikace?... Potenciál pro benchmarking Dostatečná podrobnost a kvalita primárních klasifikací (MKN a výkonů) Kvalita kódování Nestranné a kompetentní hodnocení. Souvislosti: Zamýšlené efekty Nezamýšlené efekty Standardy postupů Technologické inovace Referenční nemocnice

41 Děkujeme za pozornost Ing. Petr Mašek MUDr. Petr Tůma Aquapalace hotel Prague, 18.11.2014