TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE DŮKAZY PRO A PROTI Škulec R Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, UK v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, FN Hradec Králové Interní oddělení Nemocnice Beroun Jessenia, a.s.
Bernard etal: 77 pacientů KLINICKÉ STUDIE p=0,046 CPC 1 / 2 49% vs. 26% Bernard:NEJM 2002
KLINICKÉ STUDIE Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: 275 pacientů CPC 1 / 2 39% vs. 55% mortalita 55% vs. 41% p=0,009 p=0,020 HACA study group:nejm 2002
KLINICKÉ STUDIE kombinace neuro a kardioprotektivních postupů terapeutická hypotermie PCI EGDT kontrola normoventilace kontrola glykemie kontrola křečí CPC 1 nebo 2 při dimisinebo za 6 měsíců: 32 68% Bernard:NEJM 2002 Sunde:Resuscitation2007 Hovdenes:ActaAnaestScand2007 WerlingM:Resuscitation 2007;73:40-5 Skulec:ActaAnaestScand2008
METAANALÝZY A REGISTRY 383pacientů, 3 studie CPC 1 / 2 při dimisi: RR 1,68, CI 1,29-2,07, p<0,05 number-needed-to-treat ratio: 6 Holzer: Crit Care Med 2005
METAANALÝZY A REGISTRY 481 pacientů, 5 studií CPC 1 / 2 při dimisi: RR 1,55, CI 1,22-1,96, p<0,05 Arrich: Cochrane Database Syst Rev 2009
METAANALÝZY A REGISTRY 481 pacientů, 5 studií 1555 nemocných po srdeční zástavě, z toho TH u 407 (26%) u nemocných <75 let nižší hospitalizační mortalita při léčbě TH Oksanen: Acta Anaesthesiol Scand 2007
PŘEDNEMOCNIČNÍ TH ověřená technická účinnost intravaskulárního podání chladných krystaloidních roztoků, intranazálního chlazení a povrchového ochlazování možná i vliv na prognózu
GUIDELINES terapeutická hypotermie je standardní součástí léčby syndromu po srdeční zástavě
ZÁSADNÍ PŘEHLEDY
PRO TERAPEUTICKOU HYPOTERMII
PRO TERAPEUTICKOU HYPOTERMII
PROTI TERAPEUTICKÉ HYPOTERMII
ZÁVĚRY terapeutická hypotermie ano!
ARGUMENTY PROTI?
ARGUMENTY PROTI? zhodnocení dosavadních klinických studií s TH po srdeční zástavě metaanalýza sekvenční analýza k potlačení vlivu nahodilé chyby 1. typu GRADE analýza cesta za horizont magického p<0,05
6165 referencí GRADE analýza vhodné 4 randomizované a 1 pseudorandomizovaná studie
GRADE analýza všechny se hodnotily jako vysoký stupeň spolehlivosti po přehodnocení ve všech různě velké riziko systematické i nahodilé chyby 3 studie pouze VF pacienti, 1 pouze non-vf podle sekvenční analýzy nebylo v žádné klinické studii dosaženo dostatečného počtu nemocných spolehlivě potvrzujících klinický efekt, i největší byla předčasně ukončena
GRADE analýza největší studie (59% všech zařazených) zařadila pouze 8% potencionálních kandidátů v žádné studii nebyla v kontrolní skupině kontrolovaná normotermie Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: 275 pacientů
GRADE analýza největší studie (59% všech zařazených) zařadila pouze 8% potencionálních kandidátů v žádné studii nebyla v kontrolní skupině kontrolovaná normotermie HODNOCENÍ MORTALITY NÍZKÝ STUPEŇ HODNOCENÍ NEUROL. VÝSLEDKU NÍZKÝ STUPEŇ
METAANALÝZA - MORTALITA RR 0,92 RR 0,84, CI 0,70 1,01
METAANALÝZA - MORTALITA RR 0,92 RR 0,78, CI 0,64 0,95
ARGUMENTY PROTI? automatické přejímání poznatků z použití TH v jiných indikacích HYPERTERMIE PO ROSC JE ŠKODLIVÁ pouze CMP a TBI NORMOTERMIE JE PROSPĚŠNÁ nemusí být pravda
ARGUMENTY PROTI? malé randomizovanéa kontrolované studie mají svoji cenu, ale jejich rostoucí počet nenahradí kvalitní velkou randomizovanou klinickou studii
ZÁVĚRY evidence, že TH po srdeční zástavě zlepšuje prognózu nemocných není jednoznačná a spojená s nezanedbatelným rizikem systematických a nahodilých chyb je třeba další randomizovaná klinická studie
ZÁVĚRY nepřestávejte chladit! absence evidence neznamená evidenci absence zpochybnit lze prakticky vše Target Temperature Management (TTM) 850 nemocných 33 versus 36 C 2013 nové výsledky, nové pochybnosti
DĚKUJI ZA POZORNOST skulec@email.cz