PRINCIPY A NÁVRH METODIKY NÁKLADOVÉHO OCENĚNÍ HOSPITALIZAČNÍHO PŘÍPADU V PROJEKTU DRG RESTART Autoři: Ing. Markéta Bartůňková Verze 0.0 Ing. Petr Mašek
1. Obsah: 1. Obsah:... 2 2. ÚVOD... 3 3. SEZNAM ZKRATEK... 4 4. SLOVNÍK POJMŮ... 5 5. VÝCHOZÍ STAV... 6 5.1 DRG v ČR... 6 5.2 ÚZIS... 6 6. VÝBĚR METODIKY... 8 6.1 SOUČASNÉ MEZINÁRODNÍ MODELY... 8 6.2 SOUČASNÝ STAV OCEŇOVÁNÍ v ČR... 8 6.3 NÁVRH NOVÉ METODIKY OCEŇOVÁNÍ... 9 6.3.1 Porovnání současné metody s připravovaným návrhem... 10 7. NÁVRH REDEFINICE OCEŇOVÁNÍ HOSPITALIZAČNÍHO PŘÍPADU... 12 7.1 OBECNÉ ZÁKLADNÍ PRINCIPY... 12 7.2 HARMONOGRAM TVORBY METODIKY NÁKLADOVÉHO OCEŇOVÁNÍ... 13 7.3 ZÁKLADNÍ PRINCIPY NÁKLADOVÉHO OCENĚNÍ HOSPITALIZAČNÍHO PŘÍPADU... 14 7.3.1 ALOKACE NÁKLADŮ... 14 7.3.2 ÚČOVÝ ROZVRH, ČLENĚNÍ NÁKLADŮ A VÝNOSŮ... 15 7.3.3 REALOKACE NEPŘÍMÝCH NÁKLADŮ... 17 7.3.4 AKTIVITY A JEJICH OCEŇOVÁNÍ... 17 7.3.4.1 Návrh skupin jednotlivých aktivit a nákladových skupin... 18 7.3.4.2 Návrh klíčů k jednotkovému ocenění aktivit... 18 7.3.4.3 Nákladová matice... 19 7.3.5 CELKOVÉ OCENĚNÍ NÁKLADOVÉHO OBJEKTU... 20 8. ZÁVĚR... 21 8.1 SHRNUTÍ... 21
2. ÚVOD Materiál je předkládán expertní radě projektu DRG Restart k projednání nově stanovených základních principů nákladového oceňování hospitalizačních případů. Byl vytvořen v souladu se základními principy projektu DRG Restart za účelem odborné oponentury, k návrhu tvorby metodiky nákladového oceňování, která bude představena na workshopu dne 25.3.2015. Metodika nákladového ocenění hospitalizačního případu je jen jednou z metodik, které budou v rámci ekonomické skupiny projektu DRG Restart předkládány expertní radě. V současné době je předpoklad tvorby metodik v oblasti: - nákladového oceňování hospitalizačních případů a jeho aplikace v síti referenčních nemocnic, - sběru dat k nákladovému oceňování hospitalizačních případů z referenčních nemocnic, včetně stanovení standardů datového rozhraní pro sběr dat, - validací dat, - modelace dopadů nového oceňování hospitalizačních případů. Výsledné ocenění jednotlivých hospitalizačních případů dle nové metodiky by mělo být podkladem pro výpočet relativních vah jednotlivých DRG skupin v klasifikačním systému DRG pro Českou republiku.
3. SEZNAM ZKRATEK ČR ČSÚ DRG MIN NS OD ÚZIS Česká republika Český statistický úřad Klasifikační systém Diagnosis Related Group Minuta Nákladové středisko Ošetřovací den Ústav zdravotnických informací a statistik
4. SLOVNÍK POJMŮ POJEM Aktivita Nákladové středisko Nákladový objekt NRC Poskytovatel Proces Referenční síť Řešitel V5 Zdroje POPIS Je prvkem procesu. Činnost, kterou je nutné vykonat, aby mohl vzniknout nákladový objekt Určení nejnižšího organizačního útvaru, kde se zjišťují náklady z hlediska odpovědnosti za jejich vývoj. Výstup, na který je potřeba alokovat náklady Národní referenční centrum Poskytovatel akutní lůžkové péče Je sledem aktivit. Soubor propojených zdrojů a aktivit, které přemění vstupy na výstupy Nemocnice, se kterými byla podepsána Smlouva o spolupráci při budování a řízení referenční sítě nemocnic projektu DRG Restart Vedoucí ekonomického týmu projektu DRG Restart Tzv. Velká pětka (náklady za léky, zdravotnický materiál, krev, osobní náklady a náklady za přístrojovou techniku Základní výrobní faktory, které vykonávají aktivity, při které jsou spotřebovávány a opotřebovávány a tím je vyvolán vznik nákladů
5. VÝCHOZÍ STAV 5.1 DRG v ČR DRG (Diagnosis Related Group) je klasifikační systém - nástroj, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin - případů akutní hospitalizace a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů zařazených do těchto skupin. Kromě financování akutní lůžkové péče je tento systém využíván také jako nástroj pro řízení nemocnic, měření produkce nebo kvality zdravotní péče. V České republice je držitelem licence systému IR DRG1 verze 1.2 Ministerstvo zdravotnictví na základě licenční smlouvy mezi Ministerstvem zdravotnictví a 3M Česko, spol. s.r.o. a to až do roku 2022. Výsledkem a předmětem plnění smlouvy je správa a rozvoj klasifikačního systému IR - DRG v České republice. Z této smlouvy mimo jiné vyplývá, že Ministerstvo zdravotnictví je oprávněno uzavřít smluvní vztah s třetí stranou a delegovat tak některá práva a závazky na tento subjekt, což bylo využito v minulosti, a na základě prováděcí smlouvy s Národním referenčním centrem (dále také NRC) byla tato instituce zmocněna k provádění správy a vývoje klasifikací a klasifikačních systémů sloužících k popisu a klasifikaci zdravotních služeb a okolností jejich používání, dále k tvorbě, údržbě, správě a distribuci metodik pro provádění klasifikačního systému, ke správě zdravotní terminologie a nomenklatury a konečně k shromažďování dat, tvorby a správy reprezentativní datové báze, na základě které je možné kalkulovat relativní nákladové indexy (relativní váhy) pro DRG a pro ceníky použité k platbě za službu (referenční databáze). Na základě dohody mezi Ministerstvem zdravotnictví ČR a zakládajícími členy NRC bylo v průběhu roku 2014 rozhodnuto, že další vývoj klasifikačního systému DRG v České republice bude převzat Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky (dále jen ÚZIS ČR). Úkolem zde založeného týmu odborníků projektu "DRG Restart" je vývoj nového systému, založeného na exaktním oceňování hospitalizačních procedur v klinické praxi. Za tímto účelem bude ÚZIS ČR zpracovávat data o hospitalizacích a o poskytování akutní lůžkové péče z nemocnic a zdravotních pojišťoven, garantovat pravidla kódování, provádět nastavení a kultivaci vah a vytvářet doporučení pro výši základní sazby. Mezi dílčí úkoly patří úzká spolupráce se zdravotnickými pracovníky (management, lékaři, specialistékodeři) ve zdravotnických zařízeních na vývoji nového systému DRG a jeho implementaci. V rámci legislativního ukotvení vývoje a pozdější implementace CZ-DRG bylo ze strany ŮZIS ČR iniciováno několik legislativních úprav v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a také v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) ve znění pozdějších úprav. 5.2 ÚZIS Transparentní a spravedlivý systém úhrad zdravotní péče je základním předpokladem efektivního fungování zdravotnictví a optimalizace poskytovaných zdravotních služeb. Zavedení takového systému je jedním z klíčových bodů Programového prohlášení Vlády ČR z dubna 2014. V České republice je bohužel tato oblast silně zanedbaná a podceněná; v uplynulých deseti letech konkrétně nedošlo k: - ustavení funkční odborné skupiny, která by systém modelující proces úhrad udržitelně nastavila a rozvíjela
- vývoji robustní metodické základny, která by reflektovala současný vývoj medicíny (vysoce specializovaná péče, personalizovaná medicína, pokrok v diagnostických metodách, apod.) - řešení metodologie vykazování nemocniční péče a jejího exaktního ekonomického ocenění - standardizaci ekonomického výkaznictví v různých typech zdravotnických zařízení Výše uvedené problémy nelze řešit ad hoc ustavenými týmy a projekty; české zdravotnictví potřebuje po vzoru většiny vyspělých zemí vybudovat silný odborný tým, který převezme odpovědnost za kultivaci systému úhrad nemocniční péče. ÚZIS ČR je, vzhledem ke svému postavení v systému státní statistické služby a vzhledem ke svému statutu, velmi vhodnou institucí, která bude schopna daný úkol garantovat a splnit. Hlavní cíle projektu DRG Restart Naplnění Programového prohlášení Vlády ČR z dubna 2014 v oblasti zdravotnictví, zejména zajištění ekonomické stability, efektivity a transparentnosti systému veřejného zdravotnictví, zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotních služeb, posílení státního dozoru nad toky zdravotního pojištění kontroly státu nad zaváděním DRG systému převzetím těchto činností Ministerstvem zdravotnictví (respektive jím přímo řízené organizace ÚZIS R) z Národního referenčního centra. Navazující cíle pro projekt DRG Restart Zvýšení prediktivní schopnosti, efektivity a transparentnosti úhradových mechanismů pro lůžkovou péči v ČR. Optimalizace rozdělování finančních prostředků na lůžkovou péči a zajištění maximální efektivnosti jejich využití v systému. 1. Vybudovat a profesionalizovat multioborový tým, který bude zárukou vysoké odbornosti a dlouhodobé udržitelnosti rozvoje systému úhrad nemocniční péče v ČR. 2. Vybudovat národní datovou základnu pro analýzu klinických dat s cílem výběru reprezentativní sítě ZZ pro modelování nákladů nemocniční péče a s cílem modelování klinických bazí tohoto segmentu péče. 3. Provést redefinici klinických bazí a nastavit systém transparentního zvyšování jeho prediktivní schopnosti. 4. Provést redefinici systému oceňování nákladů lůžkové péče a vypracovat manuál pro tyto postupy. 5. Převést systém oceňování nákladů nemocniční péče do elektronické podoby (datový standard, implementační pravidla) a připravit jej k praktické a plošně realizovatelné implementaci. 6. Vypracovat manuál ke kultivaci klasifikačního systému výkonů a zajistit tuto kultivaci 7. Udržitelně implementovat navržený systém v reálné klinické praxi lůžkových zařízení ČR.
6. VÝBĚR METODIKY 6.1 SOUČASNÉ MEZINÁRODNÍ MODELY Bylo provedeno srovnání mezinárodních modelů používaných pro nákladové oceňování případů za účelem výpočtu relativních vah. Jednotlivé modely se liší z hlediska: procesu sběru dat a kontroly informací o nákladech, rozsahu a povahy předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví, vlastní metodiky alokace nákladů. Proces sběru dat a kontroly informací o nákladech Jednotlivé mezinárodní modely se liší frekvencí sběru nákladových dat, podílem referenčních nemocnic i způsobem validace. Nejčastější perioda sběru nákladových dat je jeden rok, podíl referenčních nemocnic je velmi odlišný (od 1% celkového počtu referenčních nemocnic až po 100 procent celkového počtu nemocnic). Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví Jednotlivé modely se liší rozsahem i povahou předpisů. Mezi nejčastější oblasti podléhající předpisům patří: struktura nákladových středisek struktura nákladových kategorií metody alokace podpůrných nákladových středisek metody kalkulace meziproduktů, jako jsou např. ošetřovací dny, ambulantní návštěvy, laboratorní testy a diagnostické testy atd. metody kalkulace finálních produktů, jako jsou například DRG skupiny nebo epizody pacientů. Metodika alokace nákladů Existují čtyři základní varianty nákladové alokace z pohledu členění nákladových komponent i způsobu ocenění komponent. Top-down - Gross-costing oceňuje na základě hrubých nákladových komponent a průměrných hodnot skupiny případů. Bottom-up Gross costing oceňuje na základě hrubých nákladových komponent a individuálních případů. Top-down micro-costing oceňuje na základě detailních nákladových komponent a průměrných hodnot skupiny případů. Bottom-up micro-costing oceňuje na základě detailních nákladových komponent a individuálních případů. 6.2 SOUČASNÝ STAV OCEŇOVÁNÍ v ČR Dosavadní systém nákladového oceňování používaný pro výpočet relativních vah je založen na principu tarifů nákladových služeb. K ocenění hospitalizačních případů dochází ve dvou krocích. Nejprve jsou náklady režijních nákladových středisek přealokovány na produktivní
nákladová střediska. Pro přealokování je používán objem skupiny nákladů Léky, Krev, SZM, Přístrojové náklady a Osobní náklady na jednotlivých produktivních střediscích. Na produktivních střediscích jsou následně spočteny tarify nákladových služeb, tj. podíl skutečných nákladů a nákladů vycházejících z registračních listů zdravotních výkonů. Tarify nákladových služeb jsou spočteny samostatně za práci lékaře, ošetřovatelského personálu, přístrojové techniky, paušálního materiálu a režii. Pomocí tarifů nákladových služeb jsou následně oceněny jednotlivé výkony vztahující se k danému hospitalizačnímu případu. Náklady případu jsou pak dány součtem přímých nákladů (ZUM, ZULP) a součtem nákladů jednotlivých výkonů. 6.3 NÁVRH NOVÉ METODIKY OCEŇOVÁNÍ Návrh nové metodiky nákladového oceňování vychází z kalkulace ABC, tj. kalkulace ocenění jednotlivých aktivit.tato metoda umožňuje zásadním způsobem změnit pohled na vznik nákladů a vazby mezi náklady a prováděnými výkony. Svým přístupem se dá přirovnat k metodice alokace Bottom-up micro-costing, která oceňuje na základě detailních nákladových komponent a individuálních případů. V současné době je využívána např. v Německu, Slovensku, Finsku, Holandsku a Švédsku. Kalkulace ABC se především využívá v oblasti poskytování služeb, kde je vyšší míra podílu nepřímých nákladů a ocenění nákladových objektů je složitější, tj. jednoduše nelze ocenit jako výrobek. K ocenění nákladového objektu pomocí kalkulační metody ABC dochází ve dvou krocích. Nejprve jsou nepřímé náklady přiřazeny k definované aktivitě a až následně k nákladovému objektu. Kalkulace ABC využívá kauzální vazby mezi nákladovými objekty a aktivitami a mezi aktivitami a zdroji. NÁKLADOVÝ OBJEKT AKTIVITA 1 AKTIVITA 2 PŘÍMÉ NÁKLADY NEPŘÍMÉ NÁKLADY Obrázek č. 1 Zjednodušený model ocenění nákladového objektu Cílem kalkulace ABC k řízení nákladů je: 1. zjistit, které aktivity jsou svými zdroji realizovány,
2. vyčíslit, kolik která aktivita stojí, 3. vyčíslit, kolik které aktivity spotřebuje nákladový objekt. Výhody kalkulace ABC: Přesnější identifikace nákladů, zejména režijního typu. Vychází z reálného ocenění aktivit a nákladových objektů. Efektivnější řízení nákladů a přesnější cenové kalkulace. Znalost dílčích aktivit umožňuje kvalitnější sestavení podnikových rozpočtů. Možnost sestavení variantních rozpočtů. Měřit výkonnost útvarů. Působit na hospodárnost při vynakládání nákladů. Nevýhody kalkulace ABC: Metoda náročná na rozsah zjišťování dat. Složitější přiřazování nákladů, které jsou společné více aktivitám. 6.3.1 Porovnání současné metody s připravovaným návrhem ČINNOST Současná metoda TARIF NÁKLADOVÝCH SLUŽEB Nová metoda KALKULACE ABC Vyloučení nákladů nevstupujících do kalkulací Ano Ano Vyloučení DRG nerelevantních nákladů Ano Ano Alokace nepřímých nákladů na přímé NS Ano Ano Způsob alokace nákladů nepřímých NS na přímé NS V5 Standardizované klíče Ocenění meziproduktů Ano Ano Definice meziproduktů Výkony dle SZV Aktivity Klíče pro alokaci na meziprodukty Celkové ocenění hospitalizačního případu Tabulka č. 1 Porovnání současné metody s připravovaným návrhem Body ze SZV ZUM+ZULP+cena meziproduktu Klíče vyjadřující spotřebu aktivit ZUM+ZULP+cena meziproduktu+extramurální péče Návrh textu rozhodnutí expertní rady:
Expertní rada 1. Bere na vědomí, předložený návrh aplikovat kalkulační metodu ABC (Activity-Based Costing) k nákladovému oceňování hospitalizačních případů. 2. Souhlasí s návrhem využití kalkulace ABC (Activity-Based Costing) k nákladovému oceňování hospitalizačních případů.
7. NÁVRH REDEFINICE OCEŇOVÁNÍ HOSPITALIZAČNÍHO PŘÍPADU 7.1 OBECNÉ ZÁKLADNÍ PRINCIPY Nákladové oceňování hospitalizačního případu Předkladatelem zdrojových dat k nákladovému ocenění hospitalizačního případu je poskytovatel zdravotních služeb, který je součástí referenční sítě nemocnic a se kterým byla uzavřena Smlouva o spolupráci při budování a řízení referenční sítě nemocnic projektu DRG Restart. Kalkulační postupy vychází z účetních dat referenční nemocnice, které jsou předmětem roční účetní závěrky sledovaného období (krom mimořádných sběrů dat v průběhu roku). Roční účetní závěrka nemusí být ověřena externím auditorem. Účetní předpoklady referenční nemocnice: v účetnictví jsou zaznamenány všechny účetní případy účetním obdobím je kalendářní rok jsou dle zákona inventarizovány majetek a závazky účetnictví neodporuje zákonu o účetnictví a ostatním právním předpisům ani neobchází jejich účel. Provozní předpoklady: nákladové oceňování vychází z dat primárního účetního systému referenční nemocnice, dílčí propočty a následné oceňování aktivit, nákladových objektů může být prováděno mimo primární účetní systém ocenění jednotlivých hospitalizačních případů provádí referenční nemocnice nad svými daty, zároveň však předává v předem dohodnutém datovém standardu dílčí výstupy elektronicky řešiteli, popř. jím určené osobě Řešitel zajistí pro všechny referenční nemocnice průběžná školení k metodikám nákladového ocenění. Konečná verze metodiky pevně definuje okruhy: atributy nákladových středisek účtový rozvrh (náklady tř. 5+7 a výnosy tř. 6+8) vymezení nákladů DRG relevantních/nerelevantních, nezahrnovaných do kalkulací vymezení nákladů přímo/nepřímo přiřaditelných k nákladovému objektu alokační klíče k realokaci nákladů z nepřímých NS na ostatní NS aktivit a jejich oceňování klíče pro jednotkové ocenění aktivit postup přiřazení přímých nákladů a oceněných jednotkových aktivit k hospitalizačnímu případu.
Návrh textu rozhodnutí expertní rady: Expertní rada 3. Bere na vědomí, předložené návrhy obecných základních principů 4. Souhlasí s navrhovanými obecnými principy. 7.2 HARMONOGRAM TVORBY METODIKY NÁKLADOVÉHO OCEŇOVÁNÍ Jak bylo v úvodu napsáno metodika popisující nákladové oceňování hospitalizačního případu je pouze jednou částí ze souboru metodik a standardů ekonomické skupiny projektu DRG Restart. Tento materiál je expertní radě předkládán jako vstupní podklad pro tvorbu metodiky ve verzi 0, se základními principy pro stanovení závazných metodik k nákladovému ocenění. V současné době, kdy ještě nejsou podepsány smlouvy s referenčními nemocnicemi a ekonomická skupina projektu nedisponuje účetními daty a informacemi o procesech, technickým, provozním a personálním vybavením jednotlivých referenčních nemocnic, nelze navrhnout konečné znění metodiky, pouze její základní principy. Základním předpokladem pro zpracování již závazných pravidel a standardů je zapotřebí provést analýzu připravenosti referenčních nemoc, která je plánována průběžně dle uzavření jednotlivých smluv mezi ÚZIS a referenčními nemocnicemi. Předpokládané termíny tvorby Metodiky ve variantním (zpřesňujícím) znění jsou plánovány: Základní principy pro stanovení závazných metodik Termín: 25.3.2015 Metodika nákladového oceňování hospitalizačního případu v0 pro rok 2016 Termín: květen 2015 Metodika nákladového oceňování hospitalizačního případu v1 pro rok 2016 Termín: říjen 2015 Metodika nákladového oceňování hospitalizačního případu v2 pro rok 2017 Termín: červen 2016 Ve variantním řešení metodik nejsou předpokládány zásadní rozdíly v postupech nákladového oceňování, nýbrž půjde o hloubku detailu řešení jednotlivých činností. Návrh textu rozhodnutí expertní rady: Expertní rada 5. Bere na vědomí, předložený návrh harmonogramu tvorby metodiky nákladového oceňování.
6. Souhlasí s navrhovaným harmonogramem.. 7.3 ZÁKLADNÍ PRINCIPY NÁKLADOVÉHO OCENĚNÍ HOSPITALIZAČNÍHO PŘÍPADU 7.3.1 ALOKACE NÁKLADŮ Náklady jsou sledovány dle odpovědnostní struktury, která je vymezena funkčními organizačními jednotkami. Organizační členění je definováno nákladovými středisky (dále jen NS). NS budou rozlišena dle činností, a to na: A. NÁKLADOVÉ STŘEDISKO DRG RELEVANTNÍ PŘÍMÉ NS poskytují péči pouze hospitalizačním případům (lůžka standard, JIP, operační a porodní sály) NEPŘÍMÉ NS podpůrná pro NS poskytující zdravotní služby (řízení, správa, servisní prozní a technická činnost, režijní zdravotní NS) SMÍŠENÉ NS poskytují zdravotní služby jak hospitalizačním, tak ambulantním žadatelům (spec.ambulance, laboratoř, zobrazovací NS) B. NÁKLADOVÉ STŘEDISKO DRG NERELEVANTNÍ střediska, která sice poskytují lůžkovou péči, nicméně dle svých specifik jsou vyčleněna z kalkulací. Např. dle mezinárodních kalkulací rehabilitace, psychiatrie, dále pracoviště poskytující lůžkovou dlouhodobou péči. C. NÁKLADOVÉ STŘEDISKO NESOUVISEJÍCÍ s poskytováním akutní lůžkové péče, např.: Veřejná lékárna Lékařská knihovna, vzdělávací středisko Středisko zabývající se vědou a výzkumem V rámci metodiky nebudou taxativně vymezena nákladová střediska, pouze budou definovány atributy, na základě kterých referenční nemocnice charakterizuje jednotlivá nákladová střediska vně nemocnice. V rámci charakteristik nákladových středisek však referenční nemocnice musí dodržet závazná pravidla, např. jedno nákladové středisko nesmí poskytovat různé druhy a formy zdravotní péče. Návrh členění nákladových středisek dle základních atributů
Přímé Nepřímé Smíšené DRG Nerelevantní TYP NS Charakteristika Odbornost (převažující) Nesouvisející se zdrav.péčí Standardní lůžko Intenzivní péče Operační sál Porodní sál Režijní nezdravotní Režijní zdravotní Ambulance odbornost F, H odbornost I, T, P odbornost R, je-li nasmlouváno (centrální a lokální) nemá samostatnou odbornost bud doplněno Anestézie odbornost 708 Dialýza odbornost 128 Zobrazovací NS Laboratorní komplement Kardiologická diagnostika Endoskopie Zákrokový sálek Rehabilitace Psychiatrie Dlohodobá chronická péče Dlouhodobá intenzivní péče Jednodenní péče Věda a výzkum Veřejná lékárna Knihovna Vzdělávací středisko Ostatní Tabulka č. 2 Členění nákladových středisek dle stanovených atributů bude doplněno bude doplněno bude doplněno bude doplněno odbornost Z odbornost 2F1, 2H1, 2S1 odbornost 3F5, 3F6, 3F7, 3H5, 3H6, 3H7, 3I5, 3I6, 3T5, 3T6 odbornost U odbornost D odbornost J Součástí metodiky bude rozpis všech odborností a k ním přiřazené typy středisek s jejich charakteristikou. Návrh textu rozhodnutí expertní rady: Expertní rada 1. Bere na vědomí, předložené návrhy členění nákladových středisek. 2. Souhlasí s navrženými atributy členění nákladových středisek 7.3.2 ÚČOVÝ ROZVRH, ČLENĚNÍ NÁKLADŮ A VÝNOSŮ V rámci metodiky bude vypracován závazný účtový rozvrh pro účtové třídy 5 - Náklady, třídy 6 Výnosy, třídy 7 a 8 Vnitropodnikové účetnictví.
Účtový rozvrh bude sestaven dle potřeb sledování přímých a nepřímých nákladů a pro potřeby statistik a analýz k validaci dat. A) NÁKLADY TŘ. 5 Základní kategorie nákladů: Náklady nezahrnuté do kalkulací - Nesouvisí se sledovaným obdobím a mimořádné náklady. Náklady DRG relevantní - Přímo nebo nepřímo souvisí s poskytováním zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Mezi takové náklady patří zejména materiál, energie, opravy, cestovné, služby, mzdové náklady, zákonné sociální pojištění, jiné sociální pojištění, rezerva na dovolenou Náklady DRG nerelevantní - Nesouvisí s poskytováním zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, daňově neuznatelné náklady. Mezi takové náklady patří zejména prodané zboží ve veřejných lékárnách, jiné sociální náklady, pokuty, penále, manka a škody, daň z příjmů. Základní typy nákladových účtů: PŘÍMÉ NÁKLADY - Mezi takové náklady patří zvlášť účtovatelné položky (ZUM a ZULP) vykazované plátcům, agregované výkony externě provedené vztažené ke konkrétnímu hospitalizačnímu případu, extramurální péče vztažená ke konkrétnímu hospitalizačnímu případu. NEPŘÍMÉ NÁKLADY - Ostatní náklady prvotní tř. 5 i druhotné tř. 7, které nejdou přímo přiřadit ke konkrétnímu hospitalizačnímu případu. Jsou jimi oceňovány jednotlivé aktivity. B) VÝNOSY TŘ. 6 Základní kategorie výnosů: Prvotní výnosy budou v účtovém rozvrhu členěny nejenom pro potřeby kalkulací, ale i pro případné analýzy a statistická zjišťování. Důvodem pro členění výnosů z pohledu nákladového ocenění je vazba k nákladům např. u výnosů od samoplátců a cizinců, kde mohou být využity v případě, že nejsou známé kalkulované náklady. Důvod členění pro potřeby analýz a statistik je především validace dat.
Návrh textu rozhodnutí expertní rady: Expertní rada 1. Bere na vědomí, předložené návrhy k tvorbě závazného účtového rozvrhu a členění prvotních a druhotných nákladů a výnosů. 2. Souhlasí s tvorbou navrhovaných standardů v této oblasti. 7.3.3 REALOKACE NEPŘÍMÝCH NÁKLADŮ Realokace nepřímých nákladů tvoří vnitropodnikové účetnictví Základní postupy: náklady na nepřímých NS se realokují na ostatní NS, realokací vzniká vnitropodnikový výnos na zdrojovém NS a vnitropodnikový náklad na cílovém NS k účtování se využívají alokační klíče (km, m 2, počty odpracovaných hodin ). V současné době mezi referenčními nemocnicemi existuje vysoká variabilita přístupů. Z pohovorů se zástupci budoucích referenčních nemocnic vyplynulo, že mají rozdílné přístupy k vnitropodnikovému účetnictví, a to nevyužívá se (není povinné), podklady k účtování tvoří kalkulace, náklady se rozpouští dle klíčů, primárně se účtuje rovnou na NS spotřebovávající zdroje, popř. kombinace uvedených postupů. Z výše uvedených důvodů bude pro metodiku v0 využit klíč pro realokaci nepřímých nákladů tvořený celkovými náklady za léky, zdravotnický materiál, krev, osobní náklady a náklady na přístrojovou techniku, tzv. V5. Principem realokace nepřímých nákladů ze zdrojových nepřímých NS tak bude podíl celkových nákladů V5 na cílových NS. Konečné řešení realokace nepřímých nákladů bude součástí metodiky v2. Návrh textu rozhodnutí expertní rady: Expertní rada 1. Bere na vědomí, předložené návrhy k realokaci nepřímých nákladů. 2. Souhlasí s navrhovaným postupem, tj. odložením cílového stavu standardu pro realokaci nepřímých nákladů do verze metodiky v2. 7.3.4 AKTIVITY A JEJICH OCEŇOVÁNÍ
7.3.4.1 Návrh skupin jednotlivých aktivit a nákladových skupin Návrh jednotlivých aktivit vychází z německého modelu oceňování. Pro potřeby jeho aplikovatelnosti do českých podmínek je zapotřebí provést analýzu u aktivit hemodialýza, kardiologická diagnostika a endoskopie z důvodu identifikace odlišností od ostatních ambulantních provozů a z důvodu zjištění možnosti samostatného sledování aktivit kardiologická diagnostika a endoskopie. Návrh skupin jednotlivých aktivit pro nákladovou matici 1. Standardní lůžko 2. Hemodialýza 3. Zobrazovací pracoviště 4. Jednotka intenzivní péče 5. Anestézie 6. Laboratorní komplement 7. Operační sál 8. Kardiologická diagnostika 9. Ostatní ambulantní provozy 10. Porodní sál 11. Endoskopie Návrh skupin nákladových druhů pro nákladovou matici PŘÍMÉ NÁKLADY NEPŘÍMÉ NÁKLADY Náklady ZULP Osobní náklady (účty 521-524) Náklady ZUM Náklady za léky - paušál Náklady za agregované výkony (externí) Náklady zdrav. Materiál - paušál Náklady za extramurální péči Náklady přístrojové techniky Náklady budov, staveb a pozemků Náklady ostatní 7.3.4.2 Návrh klíčů k jednotkovému ocenění aktivit Návrh jednotlivých klíčů vychází z typologie aktivit. Nejproblematičtější bude sledování minut strávených lékaři na pracovištích operačních a porodních sálů. Je uvažováno i o zohledňování počtu lékařů při jednotlivých aktivitách. Konečné řešení bude navrženo po analýze připravenosti referenčních nemocnic. Klíč Aktivita Vstup Ošetřovací den (OD) Minuta (MIN) Standardní lůžko Anestézie JIP Operační sál Porodní sál Celkový počet ošetřovacích dnů ve sledovaném období Celkový počet minut poskytnuté celkové anestézie ve sledovaném období Celkový počet minut strávených na JIP ve sledovaném období Celkový počet minut strávených na operačním sále ve sledovaném období, se zohledněním počtu lékařů Celkový počet minut strávených na porodním sále ve sledovaném období, se zohledněním počtu
Klíč Aktivita Vstup lékařů Bod Kardiologická diagnostika Endoskopie Zobrazovací pracoviště Laboratorní komplement Ostatní ambulantní provozy Celkový počet vykázaných bodů jednotlivými pracovišti za lůžkové žadatele ve sledovaném období Tabulka č. 3 Klíče k ocenění aktivit 7.3.4.3 Nákladová matice Nákladová matice zobrazuje veškeré vazby mezi nákladovými druhy a aktivitami. Přiřazením nepřímých nákladů jednotlivým aktivitám dojde ke kvantifikaci celkových nákladů jednotlivých aktivit. K jednotkovému ocenění aktivit dojde vyčíslením podílu celkových nepřímých nákladů a celkového počtu definovaných jednotek aktivity. Skupiny Nákladové skupiny Náklady ZULP Náklady ZUM Náklady za agregované výkony (externí) Náklady za extramurální péči Osobní náklady (účty 521-524) Náklady za léky - paušál Náklady zdrav. Materiál - paušál Náklady přístrojové techniky Náklady budov, staveb a pozemků Náklady ostatní PŘÍMÉ NÁKLADY NEPŘÍMÉ NÁKLADY Standardní OD OD OD OD OD OD lůžko Jednotka intenzivní MIN MIN MIN MIN MIN MIN péče Operační sál MIN MIN MIN MIN MIN MIN Porodní sál MIN MIN MIN MIN MIN MIN Hemodialýza NÁKLADY PŘÍMO BOD BOD BOD BOD BOD BOD Anestézie PŘIŘADITELNÉ MIN MIN MIN MIN MIN MIN Kardiologická K NÁKLADOVÉMU OBJEKTU BOD BOD BOD BOD BOD BOD diagnostika (HOSPITALIZAČNÍMU Endoskopie PŘÍPADU) BOD BOD BOD BOD BOD BOD Zobrazovací BOD BOD BOD BOD BOD BOD pracoviště Laboratorní BOD BOD BOD BOD BOD BOD komplement Ostatní ambulantní BOD BOD BOD BOD BOD BOD provozy Tabulka č. 4 Nákladová matice Návrh textu rozhodnutí expertní rady:
Expertní rada 1. Bere na vědomí, předložené návrhy oceňovacích aktivit, klíčů k jejich jednotkovému ocenění a nákladové matice. 2. Souhlasí s navrhovanými aktivitami a postupem jejich oceňování. 7.3.5 CELKOVÉ OCENĚNÍ NÁKLADOVÉHO OBJEKTU V rámci nové metodiky byl definován nákladovým objektem hospitalizační případ. Podstatou fáze celkového ocenění hospitalizačního případu je kvantifikovat množství spotřebovaných jednotek aktivit a přímých nákladů. Náklady jsou přiřazovány podle skutečně spotřebovaných činností, které daný případ vyvolal. Přiřazením jednotlivých spotřebovaných jednotek aktivit k hospitalizačnímu případu je i zmapován proces léčebných postupů v rámci daného případu.
8. ZÁVĚR 8.1 SHRNUTÍ Předkládaný materiál obsahuje v obecné rovině nový návrh kalkulačního modelu pro nákladové ocenění hospitalizačního případu, s nástinem možných řešení v jednotlivých oblastech kalkulačních postupů. Zpřesnění metodiky a stanovení konkrétních řešení v jednotlivých segmentech dojde po ustanovení referenční sítě nemocnic analýzou jejich připravenosti.