Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Žadatel(ka) :.... / jméno, příjmení, rodné příjmení / Narozen(a) :. / den, měsíc, rok a místo / Bydliště :.. / adresa včetně PSČ / Telefon / mobil :.. Stupeň příspěvku na péči :.. /I, II, III, IV, požádáno/ Druh důchodu :... /starobní, vdovský, vdovecký, invalidní/ Kontaktní osoby :........ / jméno a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefon, mobil/
Žijete sám(a): ano - ne Máte podanou žádost i v jiném sociálním zařízení: ano* - ne *ve kterém zařízení: Využíváte jiné sociální služby: ano* ne * jaké:.. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům / nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka /..... Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova důchodců Libina, p.o. V dne :.. / podpis žadatele / Pozn. : je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník. Informace : Žádost bude přijata pokud budou přiloženy níže uvedené přílohy. Přílohy : - plná moc s podpisem žadatele - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel - u žadatele zbaveného způsobilosti k právním úkonům kopie rozhodnutí soudu o zbavení způsobilosti k právním úkonům a usnesení o ustanovení opatrovníka Žádost zasílejte na adresu: Domov důchodců Libina, p.o. sociální pracovnice Libina 540 788 05 Libina
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova důchodců Libina, p. o, 1. Žadatel příjmení rodné u žen jméno narozen den, měsíc, rok bydliště obec ulice číslo PSČ 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): 3. Objektivní nález: 4. Duševní stav: Alkoholizmus: ANO NE *) Agresivita: ANO NE *) 5. Souhrn diagnóz: 6. Přílohy: a) U TBC onemocnění (i v anamnéze) musí být vyjádření specializovaného ZZ pro léčbu tuberkulózy. b) Jiné důležité informace o zdravotním stavu (RTG, laboratoř, apod.). *) Nehodící se škrtněte
7. Sebeobsluha: Je upoután trvale převážně *) na lůžko ANO NE *) Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby ANO NE *) Je schopen chůze s pomocí hole *) berle jedné dvou *) chodítka *) Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE *) sám s pomocí druhé osoby *) Je schopen se sám najíst ANO NE *) vykoupat ANO NE *) obléci ANO NE *) obout ANO NE *) Pomočuje se trvale ANO NE *) občas ANO NE *) v noci ANO NE *) Potřebuje lékařskou péči trvale občas *) ANO NE *) Je v péči specializovaného oddělení ZZ kterého: Potřebuje zvláštní péči jakou: Je schopen sám jednat a rozhodovat se v právních úkonech: ANO NE *) 8. Jiné údaje: Dne podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka) razítko ZZ Vyplňuje DD Libina 9. Posouzení o zařazení žadatele do evidence žádostí Domova důchodců Libina, p.o. Posuzovaná osoba je vhodná*) není vhodná*) pro poskytování sociální služby v DD Libina, p.o. Zdůvodnění (podle 36 vyhlášky č. 505/2006 Sb.): - Domov pro seniory - 49, zák. 108/2006 Sb. *) - Domov se zvláštním režimem - 50, zák. 108/2006 Sb. *) Dne Podpis a razítko *) Nehodící se škrtněte
Plná moc Já (zmocnitel),......, bytem:, dat. narození: zmocňuji tímto: pana / paní: datum narození:.. bydliště:... k provádění těchto úkonů: zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti o poskytování sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. a k provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem:. V.. dne.... zmocnitel zmocněnec
Čestné prohlášení Prohlášení žadatele: Veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou správné a pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z nepravdivých údajů vyplývaly (vyřazení žádosti z pořadníku čekatelů). Podpisem rovněž dávám podle 5 odst. 2 a 9 z.č.101/2000sb., o ochraně osobních údajů poskytovateli sociální služby, kterým je Domov důchodců Libina,p.o. souhlas ke zpracování osobních údajů uvedených v žádosti. Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit poskytovateli sociální služby změny v uvedených skutečnostech ve lhůtě do 8 dnů ode dne, kdy k těmto změnám došlo (změna adresy, kontaktní osoby, nárok na příspěvek na péči, jeho výši, druh a výše důchodu, změny ve zdravotním stavu, atd..) V Dne Jméno a příjmení: Podpis žadatele: