Úhrady zdravotní péče 2011 2015 z pohledu krajské nemocnice Přednáška na konferenci Úhrady 2015 Praha 4.12.2014 Ing. František Lešundák předseda představenstva Klatovská nemocnice, a.s.
Obsah Úvod seznámení s přednášejícím 1. Specifika řízení zdravotnických zařízení 2. Úhrady rok 2011 3. Úhrady rok 2012 4. Úhrady rok 2013 5. Úhrady rok 2014 6. Úhrady rok 2015 Závěr
Úvod -Seznámení se s přednášejícím Klatovská nemocnice, a. s., kdo jsme a kde se nacházíme KN a.s. je největší krajskou nemocnicí Plzeňského kraje a druhou největší v PK vůbec (po FN v Plzni) Je součástí ZHPK, kde je soustředěných 6 nemocnic, z toho 4 akutní (Klatovy, Domažlice, Rokycany a Stod) a 2 nemocnice následné péče (Horažďovice a Sv. Anna v Plané) KN a.s. má 18 oborů, cca 650 zaměstnanců, cca 300 lůžek, roční obrat více než 600 mil. Kč KN a.s. je lokalizovaná v 2. největším městě PK, které je bránou do oblasti Šumavy V měsíci říjnu 2012 byl otevřen nový monoblok, který je vybaven moderním nábytkem, IT a novou zdravotnickou technologií, a kam se přestěhovala většina lůžkových oddělení Klatovská nemocnice 3
Klatovská nemocnice nový monoblok Klatovská nemocnice 4
Specifika řízení zdravotnických zařízení I když to ne všichni chtějí uznat, je možné říci, že řízení zdravotnických zařízení má skutečně svá specifika. Častokrát zaznívá otázka Je možné nemocnici řídit jako podnik? Ano je, ale jen částečně, hlavně lidi a procesy, jinak to má silná specifika. Pokusme se na ně krátce podívat: Vlastnictví, resp. zřizovatel : Forma: Organizace přímo řízené MZ ČR Nemocnice řízené kraji Městské nemocnice Soukromé nemocnice Akciové společnosti Příspěvkové organ. Rozpočtové organ. jiné
Specifika řízení zdravotnických zařízení Podmínky k podnikání : Podmínky stanovuje exklusivně MZ ČR a ty se každý rok mění Úhradová vyhláška, jako základní podmínka financování sektoru zdravotnictví, je vydávána koncem roku (prosinec) možnost plánování??? Vydání UV předchází dohadovací řízení mezi zástupci provozovatelů (reprezentují je asociace nemocnic) a zdravotních pojišťoven. Toto jednání, za poslední roky, v podstatě nikdy nevedlo z dohodě. UV exaktně stanovuje, kolik může být zaplacené za jednotlivé výkony, a za jakých podmínek. Za posledních 5 let se vždy UV měnila a někdy úplně zásadně.
Specifika řízení zdravotnických Podmínky k podnikání: zařízení Rozhodnutí zvenku o navýšení vašich nákladů navýšení platů lékařů a sester (rok 2010 a 2011 - děkujeme odcházíme) Povinnost nemocnic zajišťovat péči i v situaci, když ji již poskytujete nad hranici referenčního období, versus skutečnost, že ZP nejsou povinné za tuto péči platit Různé ceny za stejné výkony u různých nemocnic Historické dědictví paušální úhrady péče s nemožností změny její výše - stop stav DPH plátce, ale bez možnosti odpočtu na vstupu, plus úprava DPH, která představuje přímo zvýšení nákladů
Specifika řízení zdravotnických zařízení Možnosti a struktura péče: Různé podmínky ve struktuře péče dané historicky Chybějící struktura komplementu, z jehož výnosů je možné kompenzovat jiné ztrátové obory (rozprodej lékáren, laboratoří, sanitek apod. v minulosti) Nemožnost plného využití kapacit omezené limity nasmlouvané péče ZP (TEP, OKA apod.) Nemožnost realizovat kapacity v péči komerčně neumožňuje to zákon Absence zdravotního připojištění, které by mohlo případně dodat další zdroje do zdravotnictví.
Specifika řízení zdravotnických zařízení Vše, o čem jsme doposud mluvili, opakovaně: specifika v řízení zdravotnického zařízení permanentně se měnící pravidla ve společnosti (DPH..) každoročně se měnící Úhradová vyhláška, podle které jsou realizované platby od ZP vede k tomu, že management musí mít dobré nástroje, na řízení jak procesů v nemocnici, tak i pro vyjednávaní se ZP. Když chce nemocnice v takovém prostředí uspět, musí mít přesně spočítáno, na co si může sáhnout. Je potřebné říci, že ZP akceptují připravenost nemocnic, podloženou konkrétními daty. Když chci uspět, musím mít dobré nástroje, abych při jednání s pojišťovnami věděl, co můžu chtít a následně v průběhu roku to ureguloval. 9 Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2011 nový management Platby dle UV- 98% úhrady roku 2009, bez možnosti navýšení Nemocnice historicky bodově podhodnocená Individuální sazby pod celostátním průměrem, u zaměstnaneckých pojišťoven (35% objemu plateb) výrazně Platby od pojišťoven realizované formou paušálních plateb, které v případě takových nemocnic, jako KN, generují pravidelnou ztrátu Akce Děkujeme, odcházíme navýšení nákladů Neexistující, resp. v silné konkurenci působící komplement Ve výstavbě nová nemocnice s termínem otevření 2012, s budoucí potencí navyšování výkonů, ale i případnými vyššími provozními náklady
Úhrady rok 2012 rok změny Proč je v KN a.s. rok 2012 vnímán skutečně jako rok změny? Změna systému úhrad od ZP z paušální na úhrady za DRG, který jediný může nasměrovat platby tam, kde jsou výkony (je tu pořád otevřená otázka, kde se kolik platí za stejný výkon) Dne 19.10.2012, po předchozím dvoutýdenním stěhování a paralelním provozu, byl spuštěn provoz nemocnice v novém monobloku. Ke změně došlo po 98 letech provozu původní nemocnice pavilónového typu. Jakou může mít ambici nemocnice s nově otevřeným mono blokem? Žádné jiné, než využít potencí nové nemocnice a navýšit výnosy prostřednictvím navýšení počtu pacientů, při stejných personálních kapacitách
Úhrady rok 2012 Úhradová vyhláška 1. Individuální sazba Průměrná republiková sazba MZ stanovená na 29 500,- Kč Při nižší individuální sazbě započítat do výnosů výkony s aplikací 25% navýšené republikové sazby 2. Úhrada za DRG B Navýšení úhrady v oblasti DRG B max. o 3% 3. Úhrada za ambulance Navýšení objemu bodů referenčního období poměrem unicitních pacientů a úhrada za stand. sazbu. I po překročení referenčního období úhrada za degr. sazbu, která pokrývá min. náklady na materiál. V podstatě výkony závislé jen na počtu pacientů 4. Úhrada za DRG A Při navýšení počtu hospitalizací o více než 3% zvýší se úhrada max. o 5% CM
Úhrady rok 2012 Výpočet IZS 2012 a ICB 2012 Je to první a základní krok pro celý další postup Je potřebné získat groupery z MZ (až tak rychlé to nebylo) Je potřebné realizovat přepočet referenčního období na rok 2012, abyste je vůbec mohli porovnávat Výsledkem jsou jednotlivé IS podle ZP, což dává dobrou výchozí pozici při jednání s nimi (kromě VZP většina zaměstnaneckých ZP neakceptovala UV, ale chtěla paušály) Doplňující tabulka uvádí konkrétní IS KN a.s. pro jednotlivé ZP. Je tu vidět skutečný rozdíl v platbách ZP za výkony. Popis 111 201 205 207 211 217 Celkem IZS2010 - s EM 28 640 24 413 23 102 23 655 19 159 10 391 25 992 ICBref 0,95 0,82 0,81 0,70 0,61 0,55 0,87 ZS2012 29 708 26 488 25 490 25 911 22 486 15 807 27 691
Úhrady rok 2012 Výpočet úhrady 2012 dle ZP Je to druhý důležitý krok, který umožňuje zjistit: Kolik se může získat výnosů navíc, při 100% výkonů referenčního období Kolik můžete získat max. výnosů navíc, při využití spolu všech možností IS (25% z 29 500,-Kč)+DRG B (3%)+ DRG A (5%CMI) Výpočet úhrady dle referenčího roku 2010 přepočítaného dle úhradové vyhlášky pro rok 2012 Popis 111 201 205 207 211 217 Celkem 100% výkonů roku 2010 PUdrgAlfa2012 (Kč) 125 171 652 8 222 208 10 169 292 3 988 378 9 818 566 6 474 190 163 844 285 PUbeta2012 (Kč) 21 305 993 1 349 741 1 770 999 458 288 978 296 706 248 26 569 564 navýšení (Kč) 3 361 085 571 949 857 740 322 716 1 400 357 2 180 437 8 694 284 +5% CM + 3% PP PUdrgAlfa2012(Kč) 131 430 234 8 633 318 10 677 757 4 187 797 10 309 494 6 797 899 172 036 499 PUbeta2012 +3% (Kč) 21 945 172 1 390 233 1 824 129 472 036 1 007 645 1 019 685 27 658 901 navýšení (Kč) 10 258 848 1 023 551 1 419 334 535 883 1 920 634 2 817 584 17 975 835
Úhrady rok 2013 Úhradová vyhláška Úhrady za DRG beta minoritní část úhrady Úhrady za individuální kontrakty (TEP,OKA) Možnosti: - Navýšení za určitých podmínek, nutné jasně specifikovat, hlavně u jednodenní péče - Podmínky individuálních kontraktů jsou známé až po vyjednávání se ZP (povinnost ZP uhradit 85% péče) - Minoritní rozsah z celkového objemu úhrad 15 Klatovská nemocnice
Úhrada za DRG A Úhrady rok 2013 Úhradová vyhláška - CMI se snižuje na 95% hodnoty roku 2011, přičemž se nesmí snížit počet případů. Když se sníží, opětovně se snižuje úhrada. - Navíc se aplikuje koeficient přechodu pojištěnců. V PK je to u VZP koeficient 0,96 Vyhláška je silně restriktivní. V případě PK je pro úhrady od VZP referenční období násobené koef. 0,912 (0,95x0,96), tj. zaplacené 91,2% hospitalizací roku 2011 Úhrada za ambulance Jaksi se nám vytratila možnost navýšení Referenčního období poměrem unicitních pacientů. Limitace výkonů max. na 101% x Kpp. Není možnost pracovat s fenoménem UP. Není možnost pracovat za degresívní sazbu 16 Klatovská nemocnice
Úhrady 2013 Porovnání UV 2012 a 2013 Úhradová vyhláška pro rok 2013 je z hlediska postavení úhrad nepříznivá a restriktivní. Zásadní problém je zejména fakt, že VZP tvoří více než 70% podílů veškerých úhrad, přičemž v současné úhradové vyhlášce je vypočet dán zejména koeficientem změny pojištěnců, který u této pojišťovny tvoří -4% dohromady skoro 9% oproti DRG v 2012. Když to porovnáme s možností úhrady 5% CMI navíc v 2012, tento rozdíl v potenci dosáhnutí výnosů představuje cca 14%. Tento rozdíl není možné vyrovnat ani navýšením příjmů ostatních ZP, které v celkovém objemu úhrad tvoří částku nižší řádově, i když se i tady aplikuje koeficient navýšení pojištěnců.
Úhrady 2013 Výpočet úhrady dle UV Popis 111 201 205 207 211 MNP 4 219 714,19 1 034 263,00 1 604 918,00 UPS 1 144 200,00 137 200,00 187 200,00 Sestry+lékaři 11 274 108,93 1 328 904,00 1 881 775,55 0,00 2 491 870,95 Celkem hosp. (Kč) 144 286 013,00 6 650 929,34 17 726 646,27 2 077 034,53 9 295 841,50 Celkem hosp. pro ZS2011 (Kč) 159 779 836,12 9 014 096,34 21 213 339,82 2 077 034,53 11 787 712,45 Celkem ambulance (Kč) 104 748 024,10 10 641 114,66 13 573 177,75 2 842 336,47 7 550 334,98 Celkem bez S+L 2011 (Kč) 254 397 951,29 17 292 044,00 33 041 942,02 4 919 371,00 17 033 376,48 Celkem úhrada 2011 (Kč) 265 672 060,22 18 620 948,00 33 318 799,57 4 919 371,00 19 525 247,43 Extramulární vše 10 (Kč) 8 238 415,67 805 901,29 637 960,16 237 392,62 540 903,99 IZS2011 32 887,28 25 200,22 23 215,15 11 969,59 22 668,11 ICBref2011 0,99 0,85 0,71 0,49 0,64 ZS2013 31 193,64 27 350,11 26 357,57 20 734,80 26 084,05 Body přepočtené 2011 225 894 029 18 863 333 40 133 208 7 348 729 24 503 848 ZUP 2011 (Kč) 41 632 765 2 652 057 4 924 101 1 294 130 3 933 966 výnosy Alfa (95%*IZS2011)*Kpp 109 234 404 8 026 201 16 441 779 1 470 400 8 923 338 Koridor +102% + 107% 111 419 092 8 588 036 17 592 703 1 573 328 9 547 972 rozdíl ve výnosech Hosp. -10 540 162 1 267 295-865 357-93 024-108 381
Konkrétní dopad změny UV 2013 oproti UV 2012 do výnosu KN. původní plán 2013 komentář aktuální plán 2013 komentář Navýšení 268 014 000Kč*1,05 = 250 020 146*0,96 = Částka pro úhradu byla počítána v původním návrhu dle úhrad roku Dle předpokladu a reality 2012 tehdy dostupných údajů - celý paušál + 1 500 000 Kč za 281 414 700 Kč 240 019 340 Kč 2011 pohotovostní službu +MNP 7 500 000 Kč + DIP, LDN 281 414 700 + 16 800 000 = 240 019 340 + 18 705 300 = Počítáno s vyšší úhradou za DIP + LDN - dle 4. kvartálu 298 214 700 Kč 258 724 640 Kč 2012 + laboratoře 298 214 700 + 9 000 000 Kč = Počítáno s navýšením laboratoří - 258 724 640 + 0 = dle Úhradové vyhlášky propláceno v paušálu - 307 214 700 neomezeně 258 724 640 Kč ambulance - navýšení max. do 101% VZP 307 214 700 tis. Kč 258 724 640 tis. Kč ROZDÍL CELKEM NENAPLNĚNÍ VÝNOSŮ PROTI PŮVODNÍMU PLÁNU Za VZP: 48 490 tis. Kč Celkové snížení výnosů bez započtení lékárny Ostatní ZP původní plán 2013 aktuální plán 2013 komentář Rozdíl VoZP 21 000 000 23 830 292 ambulance max. 101%, koeficient nárůstu 25% 2 830 292 v ambulancích max 101% x koeficient poklesu = nárůst 0 + koeficient poklesu v Oborová 8 216 000 5 207 853 hospitalizaci 1 % -3 008 147 MV 23 000 000 18 465 715 koeficient nárůstu - pouze 4 % -4 534 285 ČPZP+ M-A 35 756 000 32 701 842 koeficient poklesu 0% -3 054 158 CELKEM Nenaplnění výnosů 7 767 tis. Kč Snížení u ostatních ZP bez započtení výnosů z lékárny Skutečnost oproti původním záměrům představuje snížení výnosů od ZP celkem v roce 2013 pro KN 56 mil. Kč, z toho od VZP 48,5 mil. Kč 19 Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2014 Úhradová vyhláška Na základě zkušeností je potřebné počítat s tím, že UV vždy překvapí. Stalo se to i ve vyhlášce pro rok 2014. Charakteristika vyhlášky: Přechod na kompletní jednotné DRG bez dělení na jednotlivé druhy Nastavení jednotných koeficientů DRG v příloze UV a jejich jednotné ocenění Zavedení Ksp koeficientů specializace, za účelem možnosti vyššího ohodnocení pracovišť s komplikovanou péči (většinou FN) Zavedeni jednotné technické sazby ve výši 22 000,- Kč Pokračující aplikace Kpp (koeficient přechodu pojištěnců) pro ZP Nastavení max. úhrady pro ambulance ve výši 105% x Kpp ref. obd. Důsledek: Vzhledem k takto stanoveným výchozím podmínkám se sníží úhrady od majoritní VZP a navýší se od zaměstnaneckých ZP Je nevyhnutné přepočítat úhrady od jednotlivých ZP 20 Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2014 Výpočet celkové úhrady pro ZP Přepočet referenčního roku 2012 dle úhradové vyhlášky 2014 Počet případů Nemocnice ZP CMI 2012 CMIP 2014 2012 SUMA Ksp 2014 Průměrné Ksp na případ Celková úhrada Celková úhrada hospitalizace 2012 ambulance 2012 Celková úhrada 2012 TZS * Ksp Úhrada H 2014*Kpp - 2012 Kpp KN 111 4 923 4 745 6 524 8 261 1,266229307 148 300 000 103 000 000 251 300 000 27 857-19 807 490 0,972 KN 201 415 415 592 758 1,280945946 9 537 393 10 398 055 19 935 448 28 181 4 792 516 1,224 KN 205 923 931 1 421 1 823 1,282885292 18 104 805 18 327 934 36 432 739 28 223 9 046 688 1,033 KN 207 199 202 282 364 1,289219858 3 521 113 4 123 404 7 644 517 28 363 2 648 861 1,078 KN 211 549 565 812 1 036 1,275812808 11 151 620 10 063 470 21 215 090 28 068 5 887 589 1,075 KN Celkem 7 010 6 859 9 631 12 242 1,271072578 190 614 931 145 912 863 336 527 794 27 964 2 568 163 CMI 2012 MIS Celkový součet relativních vah v roce 2012 (všechny skupiny DRG) CMIP 2014 MIS +vyhláška 2014 Celkový součet relativních vah v roce 2012 dle nového grouperu (příloha č. 10 vyhlášky) Počet případů 2012 MIS Počet případů v roce 2012 (všechny skupiny DRG) SUMA Ksp 2014 MIS +vyhláška 2014 Celkový součet koeficientu Ksp dle DRG skupin za rok 2012 (příloha č. 10 vyhlášky) Celková úhrada hospitalizace 2012 vyúčtování Úhrada dle vyúčtování 2012 za hospitalizace ( všechny skupiny DRG) Celková úhrada ambulance 2012 vyúčtování Úhrada dle vyúčtování 2012 za ambulance Celková úhrada 2012 vyúčtování Úhrada dle vyúčtování 2012 celkem Úhrada od VZP se sníží o 19,8 mil. Kč, úhrada od ostatních ZP se navýší o 22,4 mil. Kč. Celková úhrada se navýší o 2,6 mil. Kč.
Úhrady 2014 Jedná se opětovně o další zásadní změnu ve financování zdravotní péče. Je potřebné to pojmenovat jasně. Sanuje se VZP a ostatní ZP se k ní musí přiblížit sazbami. Na to, aby se vykryl výpadek plateb od VZP, se musí pracovat s pacienty ostatních ZP. Koridory dávají dokonce i malý potenciál na navýšení péče, ale pacienti ze zaměstnaneckých pojišťoven musí do nemocnice přijít, jinak to bude znamenat dokonce snížení úhrad. Poprvé je zavedená jednotná technická sazba 22 000,- Kč, ale za cenu nestandardní bonifikace některých nemocnic přes Ksp (sazba je potom v podstatě 22 000 x Ksp). Výsledek - sazby VZP se snížily, sazby ostatních ZP se zvýšily.
Úhrady rok 2015 Podle zvyku i v tomto roce jsme očekávali překvapení, ale měli jsme tendenci si myslet, že UV může být dříve než v prosinci. Historie se opakuje s pravidelností. Dnes budeme mluvit o tom, co se pravděpodobně očekává od UV, po tom, když se za poslední dva týdny asi čtyřikrát upravila, a to od jednotné technické sazby se seznamem DRG bez Ksp a ref. obdobím 2013, až po paušální úhradu podle 2014, navýšenou o 3,5%. To, jak se pracuje s KPP, ani není potřebné komentovat. Jak se říká, důležitý je výsledek. Ještě ho nemáme, ale věříme.
Úhrady rok 2015 Takže jsme vzali pravidla pro výpočet: Hospitalizace: použili jsme upravené Kpp pro rok 2014, použili úhrady 2014 a připočetli poplatky roku 2013 a vypočetli max. úhrady podle ZP Ambulance: použili jsme Kpp roku 2013, přepočetli jsme body roku 2013 na rok 2015 a vypočetli max. úhradu. Autorům vyhlášky se nějak vytratily úhrady za poplatky při ambulantních výkonech. Nevíme, zdali nedopatřením, nebo úmyslně.
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 Ambulance Úhr_amb 2013 KPp13 IPU 2015 Rozdíl 2014 111 108 045 276 0,94 105 117 249-4 586 522 201 10 396 055 1,05 11 297 913-501 898 205 18 327 934 0,98 18 590 023 95 516 207 4 123 404 1,04 4 438 432-189 883 211 10 063 470 1,04 10 832 319-283 790 Celkem 150 956 139 150 275 936-5 466 576
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 Hospitalizace Max IPU 2014 - PUdrg2014 KPp14 Úhrada 2015 Rozdíl 2014 111 128 400 000 0,99 130 929 480 2 529 480 201 14 226 240 1 14 653 027 426 787 205 26 644 468 1 27 443 802 799 334 207 5 693 640 1,02 5 981 738 288 098 211 16 026 271 1,04 17 167 341 1 141 070 Celkem 190 990 619 196 175 389 5 184 770
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 Amb. + hosp. Max. úhrada 2015 Rozdíl 2014 MÚ.+Amb 1,8% 111 263 793 217-2 057 042 265 739 327 201 26 333 276-75 111 26 536 639 205 46 732 578 894 851 47 067 198 207 10 578 600 98 215 10 658 492 211 28 568 575 857 281 28 763 556 Celkem 376 006 246-281 806 378 765 212 Regulační poplatky uhrazené a vykázané ZP započítávám jen do hospitalizační péče. Neuhrazené regulační poplatky za rok 2013 jsou ve výši 490tis.Kč K úhradě je potřeba přičíst úhradu za léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem cca 500tis.Kč MÚ.+Amb 1,8% - zvýšení úhrady po přepočtu HB bez degrese roku 2013 dle roku 2015
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 V naši nemocnici 3,5% navýšení mezd -tarifů s odvody v roku 2015 představuje 6,6 mil. Kč Ambulance -proti 2014 je to v podstatě o 2,5 mil. Kč méně i při přepočtu degrese ambulantních bodů z roku 2013 na 2015. Z hospitalizaci navýšení představuje 5,0 mil.kč Je možné říci, že úhrada 2015 je oproti 2014 vyšší o 2,5 mil.kč. Regulační poplatky ambulantní( 30 Kč), které nejsou ve vyhlášce ani ve výpočtu, přestavují 2 mil. Kč. Teda kdyby byly kompenzovány, dostaneme 4,5 mil.kč Bude to postačovat na navýšení platů a o kolik %???
Úhrada rok 2015 Je důležité stejně, aby byly připomínky pro 2015 zohledněné v UV a i pro rok 2016 byly pravidla konzistentní a nezměnili se tak, že úpravy platů nebudou kryté. Dávat je lehčí jako brát
Závěr Co říci závěrem. Jaká pravidla v této situaci v řízení zdravotnických zařízení v současné době použít? Kdybychom to trochu parafrázovali: Poraď si jako můžeš Najdi si co nejvíce kontaktů, hlavně směrem ke ZP Buď minimálně tak šikovný jako ZP, a dokaž jim, že jsi partner Motivuj všechny i sebe k úsporám Dojednej co nejvíce bonusů od dodavatelů Snaž se získat co nejvíce dotací, darů a jiných prostředků Snaž se co nejlépe danou situaci zdůvodnit svému zakladateli, majiteli a hlavně sám sobě.
Děkuji za pozornost Klatovská nemocnice 31