Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Žadatel(ka) :.... / jméno, příjmení, rodné příjmení / Narozen(a) :. / den, měsíc, rok a místo / Bydliště :.. / adresa včetně PSČ / Telefon / mobil :.. Stupeň příspěvku na péči :.. /I, II, III, IV, požádáno/ Druh důchodu :... /starobní, vdovský, vdovecký, invalidní/ Kontaktní osoby :........ / jméno a příjmení, příbuzenský vztah, bydliště, telefon, mobil/
Žijete sám(a): ano - ne Máte podanou žádost i v jiném sociálním zařízení: ano* - ne *ve kterém zařízení: Využíváte jiné sociální služby: ano* ne * jaké:.. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům / nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka /..... Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova důchodců Libina, p.o. V dne :.. / podpis žadatele / Pozn. : je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník. Informace : Žádost bude přijata pokud budou přiloženy níže uvedené přílohy. Přílohy : - plná moc s podpisem žadatele - pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel - u žadatele zbaveného způsobilosti k právním úkonům kopie rozhodnutí soudu o zbavení způsobilosti k právním úkonům a usnesení o ustanovení opatrovníka Žádost zasílejte na adresu: Domov důchodců Libina, p.o. sociální pracovnice Libina 540 788 05 Libina
V Y J Á D Ř E N Í ošetřujícího / praktického L É K A Ř E pro posouzení žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. ŽADATELE: Jméno a příjmení:... Datum narození:... Bydliště:...... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ *) Nehodící se škrtněte Žadatel má sníženou soběstnačnost zejména z důvodu věku ANO NE *) Situace žadatele vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby ANO NE *) Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu chronického duševního onemocnění (pokud ano, uveďte jakého):... ANO NE *)...... Žadatel trpí stařeckou demencí ANO NE *) Žadatel trpí Alzheimerovou demencí ANO NE *) Žadatel trpí jiným typem demence ANO NE *) (pokud ano, uveďte jakým):...... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu závislosti na alkoholu ANO NE *) Žadatel má sníženou soběstačnost z důvodu závislosti na návykových látkách (pokud ano, uveďte o jaký typ návykových látek jde): ANO NE *)... Žadatel vyžaduje vzhledem ke svému zdrav. stavu ústavní péči ve zdravotnickém zařízení ANO NE *) U žadatele je zjištěna akutní infekční nemoc ANO NE *) (pokud ano, uveďte jaká):...... Žadatel trpí takovou duševní poruchou, na jejímž základě by jeho chování závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití (např. agresivita) ANO NE *) MOBILITA Žadatel je trvale převážně *) upoután na lůžko ANO NE *) Žadatel je schopen chůze bez pomoci jiné osoby ANO NE *)
Žadatel je schopen chůze s pomocí hole berle (dvou) chodítka *) Žadatel se pohybuje na invalidním vozíku sám s pomocí*) ANO NE *) Žadatel je schopen se sám - najíst ANO NE *) - vykoupat ANO NE *) - obléci ANO NE *) - obout ANO NE *) U žadatele se vyskytuje inkontinence - trvale ANO NE *) - občas ANO NE *) - v noci ANO NE *) Jiné údaje o žadateli:......... Dne...... razítko a podpis lékaře ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Posouzení žadatele - Vyplňuje Domov důchodců Libina, p.o. Žadatel je osobou vhodnou pro poskytování sociální služby DD Libina, a to dle 49 zákona 108 / 2006 Sb., o sociálních službách domov pro seniory a to dle 50 zákona 108 / 2006 Sb., o sociálních službách domov se zvláštním režimem Odůvodnění:...... V Libině dne: Posoudil: Podpis:
Plná moc Já (zmocnitel),......, bytem:, dat. narození: zmocňuji tímto: pana / paní: datum narození:.. bydliště:... k provádění těchto úkonů: zastupování ve všech věcech při vyřizování mé žádosti o poskytování sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. a k provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Tato plná moc nabývá účinnosti dnem:. V.. dne.... zmocnitel zmocněnec
Čestné prohlášení Prohlášení žadatele: Veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou správné a pravdivé a jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z nepravdivých údajů vyplývaly (vyřazení žádosti z pořadníku čekatelů). Podpisem rovněž dávám podle 5 odst. 2 a 9 z.č.101/2000sb., o ochraně osobních údajů poskytovateli sociální služby, kterým je Domov důchodců Libina,p.o. souhlas ke zpracování osobních údajů uvedených v žádosti. Jsem si vědom(a) povinnosti písemně ohlásit poskytovateli sociální služby změny v uvedených skutečnostech ve lhůtě do 8 dnů ode dne, kdy k těmto změnám došlo (změna adresy, kontaktní osoby, nárok na příspěvek na péči, jeho výši, druh a výše důchodu, změny ve zdravotním stavu, atd..) V Dne Jméno a příjmení: Podpis žadatele:
Dotazník pro posouzení žádosti o sociální službu v DD Libina. Žadatel: (jméno, příjmení, datum narození)... Zákonný zástupce žadatele: (jméno, příjmení, datum narození).. MOBILITA : I. Dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na potřeby žadatele. 1. Žadatel používá kompenzační pomůcky pokud ano, označte jaké: o ano o ne vycházková hůl, francouzská hůl, chodítko, invalidní vozíček,... 2. Žadatel je zcela imobilní (úplně ležící, sám se neposadí ani nepostaví na nohy) o ano o ne Pokud jste zaškrtli v bodě 2. ano, nemusíte v bloku Mobilita dále vyplňovat Žadatel zvládne bez pomoci druhé osoby: 3. Vstávání, stoj a usedání (z lůžka na židli a zpět) o ano o ne 4. Chůzi po místnosti o ano o ne 5. Chůzi na WC o ano o ne 6. Chůzi po venku o ano o ne 7. Chůzi po schodech nahoru i dolů v rozsahu 1 patra o ano o ne ORIENTACE: 1. Žadatel je schopen poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem o ano o ne 2. Žadatel je orientován časem (ví, jaké je datum, kolik je hodin) o ano o ne 3. Žadatel je orientován místem (ví kde žije, v jakém městě, apod) o ano o ne 4. Žadatel je orientován osobou (zná své jméno, datum narození) o ano o ne 5. Žadatel je schopen orientovat se v obvyklém prostředí o ano o ne KOMUNIKACE 1. Žadatel je schopen vyjádřit se mluvenou řečí o ano o ne 2. Žadatel je schopen porozumět mluvené řeči o ano o ne 3. Žadatel je schopen sám komunikovat pomocí telefonu o ano o ne (např. zavolat rodině, lékaři, apod.) 4. Žadatel je schopen vyjádřit se a porozumět písemné formě komunikace (napsat dopis, přečíst si a porozumět např. domácímu řádu) o ano o ne 5. Žadatel je schopen navázat a udržovat vztah s jinými osobami o ano o ne SEBEOBSLUŽNÉ ČINNOSTI 1. Žadatel je schopen sám si připravit stravu i nápoje (nachystat snídani, uvařit oběd, večeři, uvařit si kávu, čaj, apod.) o ano o ne 2. Žadatel je schopen sám dodržovat dietní režim o ano o ne 3. Žadatel je schopen obsloužit se - např. při donášce stravy druhou osobou (nachystat si jídlo z jídlonosičů na talíř, nalít si nápoj) o ano o ne 4. Žadatel je schopen se sám najíst (lžící, příborem) a napít o ano o ne
5. Žadatel je schopen se sám obléknout a svléknout o ano o ne 6. Žadatel je schopen se sám obout a zout boty, papuče o ano o ne 7. Žadatel je schopen manipulovat s oblečením v souvislosti s denním režimem (např. ráno uložit noční prádlo, špinavé dát do koše, aj.) o ano o ne 8. Žadatel je schopen samostatně provést celkovou hygienu (sám se osprchuje, vykoupe) o ano o ne 9. Žadatel je schopen samostatně provést ranní hygienu (sám si umyje obličej, chrup, oholí se, učeše se) o ano o ne 10. Žadatel je schopen samostatně užívat léky a zdrav. pomůcky o ano o ne 11. Žadatel je schopen sám dodržovat návštěvy u lékaře o ano o ne (pravidelná kontrola, dochází léky, změna zdrav. stavu, apod.) 12. Žadatel je schopen sám si stanovit a dodržet denní program o ano o ne 13. Žadatel je schopen vykonávat volnočasové aktivity o ano o ne Pokud ano, uveďte jaké (např. procházky, zahrádka, vyšívání,čtení) 14. Žadatel je schopen nakládat s peněžními prostředky o ano o ne 15. Žadatel je schopen obstarat si běžný nákup o ano o ne 16. Žadatel je schopen ovládat běžné domácí spotřebiče o ano o ne 17. Žadatel je schopen udržovat kolem sebe pořádek o ano o ne II. Dostupnost terénních a ambulantních služeb (Charita, Pečovatelská služba, Odlehčovací služba, Terénní programy, apod.) Označte, prosím, jednu z uvedených možností: o Terénní a ambulantní služby jsou dostupné v místě bydliště, v obci, městě, kde žadatel žije, má tedy možnost je využívat o Terénní a ambulantní služby jsou v dosahu 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije o Terénní a ambulantní služby jsou nad 10 km za hranicí obce, města, kde žadatel žije Označte, prosím, jednu z uvedených možností: III. Možnosti zajištění neformální pomoci o Žadatel má ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči do doby, než bude žadatel přijat do ústavní péče (manžel/ka, člen rodiny, přítel, soused/ka)
o Žadatel nemá ve svém okolí osobu, která je schopna a ochotna poskytnout požadovanou péči IV. Příspěvek na péči Označte, prosím, jednu z uvedených možností: o Žadatel má přiznán I. stupeň PNP (800,- Kč) o Žadatel má přiznán II. stupeň PNP (4.000,- Kč) o Žadatel má přiznán III. stupeň PNP (8.000,- Kč) o Žadatel má přiznán IV. stupeň PNP (12.000,- Kč) V. Bydliště v Olomouckém kraji Žadatel má bydliště v Olomouckém kraji o ano o ne o o o V případě volného místa mám zájem ihned nastoupit V současné době nechci nastoupit, v případě zájmu se sám/a ozvu Na své žádosti již netrvám a chci ji zrušit Datum: Vyplnil podpis :.