ČESKO, SVĚT NETUŠENÝCH MOŽNOSTÍ Ozdravení státu prof. Ing Josef Šíma, Ph.D., vedoucí katedry institucionální ekonomie VŠE v Praze Matěj Šuster, výzkumný pracovník Liberálního institutu
Zdravotnictví Základní problém dnešního způsobu financování zdravotní péče spočívá v tom, že tento systém jen velmi slabě motivuje spotřebitele 1 a poskytovatele zdravotních služeb k tomu, aby úsporně a hospodárně nakládali se vzácnými zdroji v oblasti zdravotnictví. Zákazníci i lékaři jsou do značné míry izolováni od finančních následků svých rozhodnutí, a proto mají tendenci nedostatečně zohledňovat náklady dodatečných zdravotních úkonů. Tento stav je zapříčiněn především současnou konstrukcí veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění versus předplacená konzumace Pojištění je vhodnou ochranou proti relativně vzácně se vyskytujícím událostem, jež jsou spjata s rizikem vysoké škody. Současný systém veřejného zdravotního pojištění se však spíše než opravdovému pojištění podobá předplacené konzumaci prakticky veškerých zdravotních služeb. Nedává příliš smyslu, aby se z pojištění hradily i náklady na předvídatelné, relativně levné a často čerpané zdravotní služby (např. lékařská prohlídka při nachlazení). Je to podobné, jako kdyby se z pojištění domu či bytu proti škodám financovala také běžná údržba nemovitosti (výměna žárovek atd.) či drobné opravy jeho vybavení. Z dnešního zdravotního pojištění se však hradí takřka v plné míře celá zdravotní péče. 2 Pojištěnci tak v okamžiku spotřeby čerpají naprostou většinu zdravotní péče bezplatně. Toto silné oddělení placení péče od její spotřeby vede k předvídatelným negativním důsledkům, které jsou blíže nastíněny níže. A co zdravotní pojišťovny? Tlak na úsporné nakládání se vzácnými zdroji by v oblasti zdravotnictví teoreticky mohla vykonávat třetí zainteresovaná strana, totiž zdravotní pojišťovny. Tak např. ve Švýcarsku vede konkurence mezi pojišťovnami k tomu, že se pojišťovny snaží nasmlouvat s lékaři a zdravotnickými zařízeními co nejlepší poměr ceny a kvality péče ve prospěch svých klientů. V České republice však zdravotní pojišťovny nejsou schopny plnit funkci efektivního nákupčího kvalitní péče pro své pojištěnce. Prostor pro smysluplnou konkurenci pojišťoven totiž u nás nebyl dosud vytvořen. Na vině je především všeobjímající pojetí veřejného zdravotního pojistného. Výše pojistného je pevně určena zákonem. Pojišťovny sice provádějí revizi vykázané zdravotní péče, ale ke kontrole nákladů nejsou dostatečně motivovány, protože případné úspory mohou velmi těžko promítnout do atraktivní nabídky pro klienty. Pojišťovny mají jen omezenou možnost, jak ovlivňovat cenu a kvalitu zdravotních služeb, jež budou čerpat jejich pojištěnci. Stávající regulace staví pojišťovny do role 1 2 Stranu, která poptává zdravotní péči, budeme obvykle označovat termínem zákazník či spotřebitel. Vžitý výraz pacient není v kontextu této kapitoly úplně vhodný, neboť etymologicky pochází z latinského patiens (gen. patientis) = trpící. V této kapitole ponecháváme stranou dobře míněná, ale nepříliš systémová opatření typu regulační poplatků či doplatků za léky (v každé kategorii léčiv má být ostatně k dispozici lék bez doplatku). Regulační poplatky by navíc v případě vítězství levice ve volbách byly pravděpodobně zrušeny. 2
pasivního subjektu, jenž plošně financuje chod existujících zdravotních zařízení. Úkolem pojišťoven by přitom mělo být, aby v zastoupení svých pojištěnců poptávaly zdravotní služby podle jejich potřebnosti, kvality a efektivity. Místo toho jsou v dnešním systému nuceny platit historický rozsah poskytovaných služeb bez zřetele na jejich kvalitu, cenu a potřebnost. Po tomto úvodu se podrobněji zaměříme na otázku, jaké motivace vytváří dnešní systém u spotřebitelů a lékařů. 1) Spotřebitelé jsou pobízeni k nadměrné spotřebě zdravotních služeb Současná konstrukce veřejného zdravotního pojištění vede k tomu, že drtivá většina zdravotní péče je pro zákazníka v okamžiku spotřeby bezplatná. Platba pojistného je pro člověka utopeným nákladem. I kdyby se rozhodl zdravotní služby nečerpat, na pojistném nic neušetří. Tato skutečnost má závažné následky. Jelikož lidé v okamžiku spotřeby čerpají zdravotní služby zadarmo, nepociťují jejich náklady a mají tendenci je spotřebovávat nadměrně. Poptávají podstatně větší množství zdravotních služeb než v situaci, kdy by nesli plné náklady těchto služeb. Častěji navštěvují lékaře s banálními problémy. Požadují, aby jim lékař předepsal lék i v situaci, kdy jim léčivo může přinést jen minimální užitek. Předepsané léky si z lékárny vyzvednou i tehdy, kdy předem ví, že je pravděpodobně nepoužijí. Doma je pak uloží do lednice a nechají v klidu propadnout jejich dobu použitelnosti. Vyžadují další a další vyšetření i v těch případech, kdy jim dotyčné zdravotní úkony přinášejí zcela zanedbatelný dodatečný prospěch. Mají-li na výběr mezi finančně nákladnější léčbou a méně nákladnou léčbou, dají - za jinak stejných okolností - vždy přednost dražší léčbě, pokud je alespoň trošičku účinnější než levnější léčba. Přitom z celospolečenského hlediska může být dodatečný prospěch dražší léčby podstatně nižší než její dodatečné náklady (tj. než cenový rozdíl mezi levnější a dražší léčbou). Spotřebitelé jsou zkrátka izolováni od finančních následků svých rozhodnutí, a proto mají tendenci zdravotní služby spotřebovávat nadměrně. Druhým důsledkem je tzv. morální hazard. Bezplatnost zdravotní péče v okamžiku jejího čerpání oslabuje motivaci lidí k celoživotní preventivní péči o své zdraví a ke zdravému způsobu života. Uměle totiž snižuje náklady nezdravého životního stylu. Lidé pak mají menší snahu zdravotním problémům předcházet. 3 3 Tento důsledek je navíc zvýrazněn tím, že rizikový zdravotní styl (např. kouření) není penalizován vyšší sazbou pojistného, jak by tomu bylo na svobodném trhu. 3
Doplněk: RAND 4 experiment zaměřený na důsledky zdravotního pojištění Výše uvedený rozbor přitom není pouhou teorií. Fakt, že čím nižší je pojištěncova finanční spoluúčast 5 v době spotřeby zdravotní péče, tím více zdravotních služeb čerpá, je prokázán i empiricky. V této oblasti je nejvýznamnější empirickou studií RAND Health Insurance Experiment (HIE). Tento experiment proběhl v letech 1974 až 1982 a financovalo jej americké ministerstvo zdravotnictví (Department of Health, Education, and Welfare). Předmětem zkoumání byly dvě klíčové otázky financování zdravotní péče: O kolik více zdravotní péče lidé spotřebují, pokud jim bude (v době čerpání) poskytována zdarma? Má rozdílná míra finanční spoluúčasti pojištěnců významně odlišné dopady na jejich zdravotní stav? V rámci experimentu bylo přibližně 2000 domácností (cca 7700 lidí) náhodným výběrem rozděleno na dobu 3 až 5 let do několik skupin, přičemž každá skupina byla zařazena do odlišného typu zdravotního pojištění. Jeden typ pojištění zajišťoval bezplatnou zdravotní péči v okamžiku spotřeby. Kontrolní skupiny se naopak v různém rozsahu na čerpání zdravotních služeb finančně spolupodílely (finanční spoluúčast ve výši 25 %, 50 % a 95 %). Všichni účastníci experimentu byli léčeni těmi samými lékaři. Fakt, že účastníci byli k různým typům pojištění přiděleni nahodile, umožnil výzkumníkům, aby jasně izolovali kauzální vazbu mezi typem pojištění a výsledky. Obzvláště pozoruhodné bylo srovnání skupiny s bezplatnou péčí se skupinou s relativně nízkou (25 %) finanční spoluúčastí. Skupina s plným pojištěním (tj. se zdravotní péčí zdarma) spotřebovala zhruba o 30 % více zdravotní péče než skupina s mírnou finanční spoluúčastí. Autoři experimentu následně vyhodnotili údaje o zdravotním stavu účastníků. Při analýze zdravotních indexů (na jejichž základě výzkumníci posuzovali celkové zdraví lidí) a 23 fyziologických ukazatelů nebyl zjištěn prakticky žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami. 6 Pojištěnci, kteří dostávali zdravotní péči zdarma, tedy sice spotřebovali o 30 % více zdravotní péče (měřeno dolarovými výdaji na pojištěnce), avšak po skončení experimentu nebyli prokazatelně zdravější než lidé, kteří si zdravotní péči zčásti hradili sami. Bezplatná zdravotní péče tudíž nepřinesla téměř žádné pozitivní efekty na zdravotní stav subjektů v porovnání s lidmi, kteří se museli na úhradě zdravotní péče podílet. Tento experiment naznačil, že mírná finanční spoluúčast může přinést podstatné 4 5 6 RAND = zkratka Research ANd Development (výzkum a rozvoj). Obecně lze rozeznávat dvě základní formy pojištěncovy spoluúčasti: tzv. deductibles, kdy jsou stanoveny limity, do nichž hradí pojištěnec výdaje sám, než za něj začne plnit pojišťovna (např. pojištěnec si plně hradí zdravotní úkony, jejichž cena nepřevyšuje 2000 Kč, zatímco pojišťovna hradí teprve ty pojištěncovy výdaje na zdravotní péči, které tuto částku přesahují), a dále tzv. copayments, kdy se pojištěnec podílí na nákladech poměrně s plněním od pojišťovny (např. hradí 10 % ceny každého zdravotního úkonu). Lidé patřící do schématu bezplatné péče vykázali významné zlepšení jen v oblasti oftalmologie díky brýlím zdarma (tj. měli pak pochopitelně o něco lepší zrak než lidé bez brýlí) a dále jim byl diagnostikován o něco nižší krevní tlak (díky pravidelným vyšetřením). V ukazatelích celkového zdravotního stavu se však průměry obou skupin pojištěnců nelišily. 4
úspory při poskytování zdravotní péče, aniž by tyto úspory měly nepříznivý dopad na zdraví pojištěnců. 2) Motivace lékařů, resp. poskytovatelů zdravotních služeb Viděli jsme, že všeobjímající zdravotní pojištění s (prakticky) nulovou finanční spoluúčastí motivuje pojištěnce k nadměrné spotřebě zdravotních služeb. A co druhá strana transakce, tj. poskytovatelé zdravotních služeb? Je-li výše jejich odměny závislá na množství vykázaných zdravotních úkonů (tzv. platby za výkon, fee-for-service ), jsou motivováni vykázat co největší aktivitu. Mají pak sklon vyhodnocovat co nejvíce zdravotních úkonů jako pro pacienta přínosné a potřebné. Spotřebitelé ovšem nevytvářejí dostatečnou protiváhu těmto snahám lékařů, neboť i tyto dodatečné (a ve skutečnosti nepotřebné) služby získávají bezplatně. Celý systém tak dohromady pobízí obě strany trhu k co nejvyšší (vykazované) produkci a spotřebě. Jelikož lidé nemají motivaci k úspornému čerpání zdravotní péče a lékaři nemají motivaci k jejímu úspornému poskytování, získává zdravotnictví samovolnou tendenci k neustálému růstu výdajů. Veřejné zdravotní pojištění pak trpí opakovanou tendencí k deficitům. Takový systém financování zdravotnictví samozřejmě není dlouhodobě udržitelný. Alternativou plateb za výkon jsou tzv. kapitační platby lékařům. Lékař při tomto způsobu odměňování dostává na každého svého pacienta fixní částku 7 bez ohledu na to, kolik výkonů u něj vykáže. Pro lékaře je pak výhodné, aby se k němu zaregistrovalo co nejvíce pacientů. Není však motivován k tomu, aby prováděl co nejvíce zdravotních výkonů, neboť větším objemem zdravotních úkonů si nikterak finančně nepolepší. Na kapitačních platbách je založen kupř. britský systém financování zdravotnictví. 8 Praktický lékař zde představuje jakéhosi vrátného (gate keeper) ke specialistům. Objedná-li si lékař vyšetření pacienta u specialisty, hradí specialistovy výkony z kapitačních plateb, tj. z plateb, které obdržel za své pacienty. Praktický lékař má z toho důvodu zájem omezovat svým pacientům zbytečná vyšetření u specialistů. Specialistovy úkony jdou totiž na vrub jeho kapitační platby. Hlavní potíž spočívá v tom, že paušální platby za pacienta mohou naopak vést k poskytování nižšího než optimálního objemu služeb. Lékaři mohou mít tendenci šetřit i na úkor legitimních potřeb pacientů. Spotřebitelé se ocitají v rukou praktických lékařů, kteří plně rozhodují o jejich vyšetření u specialistů. Zájmy lékařů a pacientů jsou pak zčásti protichůdné. Zatímco zákazník je motivován využívat zdravotních služeb co nejvíce (poněvadž je může čerpat zdarma ), v lékařově zájmu naopak je, aby služeb poskytoval co nejméně. 9 To může vést k četným třenicím mezi nimi. Zdá se, že britští občané nejsou s tamní lékařskou péčí příliš spokojeni. 7 8 9 Dotyčná paušální částka se u nejohroženějších pacientů zpravidla ještě násobí speciálními indexy. Ty bývají nejvyšší u nejmladších a nejstarších pacientů. Tito pacienti totiž vyžadují v průměru výrazně větší rozsah zdravotní péče než ostatní kategorie pacientů. Kdyby lékaři dostávali na každého pacienta tutéž paušální částku, snažili by se dosáhnout toho, aby se u nich zaregistrovalo co nejméně těchto nákladnějších pacientů. Srov. Robert Holman: Osobní účty ve zdravotním a penzijním pojištění. CEP, Praha 2002, str. 13 Toto tvrzení neplatí doslova, neboť nejsou-li spotřebitelé spokojeni s úrovní služeb svého praktického lékaře, pravděpodobně přejdou k jinému lékaři. 5
Důsledně realizované kapitační platby tudíž sice mohou účinně dostat pod kontrolu výdaje na zdravotní péči, ale zpravidla na úkor kvality těchto služeb a spokojenosti občanů. Dnešní zdravotnictví: plánovaný chaos? Eskalující náklady na zdravotní péči a deficity veřejného zdravotního pojištění státy obvykle řeší administrativními intervencemi, jimiž zavádějí rozličná množstevní a cenová omezení. Státy čelí snaze lékařů a zdravotních zařízení vykazovat co nejvíce výkonů např. tím, že arbitrárně stanovují maximální objem výdajů, který bude dotyčnému zařízení v příslušném období proplacen. Zmíněné stropy výdajů se typicky odvíjejí od výdajů na zdravotní péči, které dané zařízení vynaložilo v minulosti. Stát tímto způsobem zdravotnickým zařízením de facto zajišťuje historické příjmy bez ohledu na jejich efektivitu, kvalitu jejich služeb či vstřícnost vůči pacientům. Uměle tak podporuje méně efektivní a kvalitní zařízení na úkor efektivnějších a kvalitnějších poskytovatelů zdravotní péče. Ty naopak v rozmachu uměle brzdí. Cenové regulace (např. administrativně určené ceny různých typy výkonů) vedou k tomu, že v oblasti zdravotnictví neustále nějaké zdroje buď scházejí, anebo naopak přebývají. Zdravotnictví je rájem lobbistů. Tak např. relativní ceny (resp. bodové hodnoty) různých lékařských výkonů nebo výše doplatků za léky jsou silně ovlivněny tím, co si úspěšně vydobyla ta či ona zájmová skupina. Výsledkem je nepřehledná a obludná změť arbitrárních intervencí, která vytváří v oblasti zdravotnictví mimořádně intenzivní plánovaný chaos. Liberální reforma zdravotnictví Předchozí analýza naznačila, jakým směrem by se reforma zdravotního systému měla ubírat, aby se funkčnost a efektivnost systému aspoň dílčím způsobem zlepšila. Nabízí se především tyto dva základní reformní kroky: 1. Zvýšit finanční spoluúčast spotřebitelů, a tím je motivovat k tomu, aby zdravotní služby využívali zodpovědněji a účelněji. 2. Změnit postavení zdravotních pojišťoven tak, aby pro své pojištěnce mohly efektivně nakupovat zdravotní péči v přiměřené ceně a kvalitě. Častou námitkou proti konkurenci pojišťoven je, že se pojišťovny budou snažit přilákat mladé a zdravější pojištěnce, jejichž zdravotní péče je levná, a budou mít naopak tendenci se vyhýbat starším a nákladnějším pojištěncům (tzv. slízávání smetany, cream skimming ). Tento problém lze řešit pomocí propracovaného systému přerozdělování pojistného mezi pojišťovnami podle rizikovosti jejich pojištěnců. 6
Reforma zdravotního pojištění 10 Především je nezbytné podstatně změnit stávající podobu zdravotního pojištění. Pojištění by napříště již nemělo být pojato jako předplacená konzumace téměř všech zdravotních služeb. Rozsah povinného základního pojištění by byl nově definován výrazně úžeji. Tímto pojištěním by byla kryta zejména neočekávaná a velmi drahá péče (např. těžký úraz, transplantace kostní dřeně..). Ze základního pojištění by se rovněž hradily výdaje spjaté s léčbou chronických chorob (např. cukrovka), pokud by v příslušném období přesáhly zákonem vymezenou hranici. Naproti tomu běžná zdravotní péče (která je poměrně levná) by byla z rozsahu základního pojištění vyňata a pacient by si ji hradil sám - ať již v hotovosti, anebo prostřednictvím svého osobního zdravotního účtu. Osobní zdravotní účty Výhodou osobních zdravotních účtů je, že zdravotní pojištění nahrazují zdravotním spořením. Zopakujme si poznatek, že platba pojistného je pro pojištěnce v okamžiku čerpání zdravotní péče již utopeným nákladem. Pojistné proto nehraje roli při spotřebitelově rozhodování, zda danou zdravotní službu využije, či nikoli. Ať již se totiž rozhodne jakkoli, výši pojistného tím nijak neovlivní. Naproti tomu prostředky, jež se nacházejí na osobním zdravotním účtu, jsou jeho vlastními penězi (byť jsou účelově vázané na financování zdravotní péče). Tyto peníze pro něj nepředstavují utopený náklad, nýbrž mají alternativní použití. Pokud je člověk neutratí za zdravotní péči nyní, může je v budoucnu vynaložit na zdravotní péči, kterou bude potřebovat naléhavěji. Prostředky na osobním zdravotním účtu lze obvykle též použít na úhradu zdravotní péče nejbližších členů rodiny, popř. je dokonce lze z účtu i vybrat, jestliže úspory dosáhnou určité hranice. Osobní zdravotní účty proto motivují občany k úspornému čerpání zdravotní péče. Člověk pak totiž při rozhodování o tom, zda si z prostředků na svém osobním zdravotním účtu zakoupí tu či onu zdravotní službu, zohledňuje i prospěch, které by mu přineslo jiné užití těchto peněz. Dnešní zdravotní daň 11 by se rozdělila na dvě části. První část by plynula do systému povinného základního pojištění, zatímco druhá část by byla posílána na občanův osobní zdravotní účet. Výhodou by bylo i to, že povinné platby na své účty lidé subjektivně nevnímají jako daň (na rozdíl od odvodů na veřejné zdravotní pojištění), nýbrž je považují za vlastní úspory. Podobně by tomu bylo i v případě pojištěnců, za něž platí pojistné stát (např. důchodci, matky na mateřské dovolené aj.): část těchto plateb by stát začal poukazovat na osobní zdravotní účet těchto pojištěnců. Sociální únosnost by byla zajištěna i tím, že by celkové výdaje placené z osobního zdravotního účtu byly omezeny určitým ročním limitem. Výdaje jednotlivce, které by tento roční limit překročily, by již nebyly hrazeny z jeho osobního zdravotního účtu, nýbrž by šly na vrub zdravotního pojištění. 10 11 Tato část vychází zejm. z publikace Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století, autoři: P. Hroboň, T. Macháček, T. Julínek, Praha 2005, dostupné na: http://healthreform.cz/content/files/cz/reforma/1_publikace/cz_publikace.pdf Tj. povinné odvody na veřejné zdravotní pojištění. 7
Lidem by samozřejmě nic nebránilo v tom, aby si z prostředků na svých osobních zdravotních účtech (popř. i z jiných vlastních prostředků) dobrovolně zakoupili doplňkové pojištění, které by pokrývalo i tu zdravotní péči, jež je z rozsahu základního povinného pojištění vyloučena. Nicméně jak ukazují zahraniční zkušenosti, zdravotní pojištění dnešního typu, tj. se širokým rozsahem pojistného krytí a neomezeným výběrem poskytovatelů, je ze všech variant nejdražší. V principu platí, že čím vyšší míra spoluúčasti, tím je pojištění levnější. Lze tedy očekávat, že by lidé dávali spíše přednost tomu, aby podstatnou část nákladů na zdravotní služby, které základním pojištěním nejsou kryty, hradili sami ze svých osobních zdravotních účtů. I tyto dílčí a relativně malé změny by posunuly stávající systém financování zdravotní péče směrem k větší efektivnosti a racionalitě. 8
Vyšší vzdělání Současný neblahý stav Vysokoškolské studium se dnes nachází pod silným státním vlivem. Dominantním poskytovatelem této služby jsou veřejné vysoké školy. Ty jsou oproti soukromým vysokým školám značně zvýhodněny daňovými subvencemi. Na soukromých vysokých školách si student sám hradí veškeré přímé náklady svého vzdělání. Naproti tomu na veřejných vysokých školách většinu těchto nákladů hradí za studenta stát. Z toho důvodu soukromé VŠ de facto nemohou účinně konkurovat veřejným VŠ. Oblast vysokoškolského studia je v mnoha ohledech podrobena centrálnímu plánování ze strany státních úřadů (v čele s ministerstvem školství). Vysoké školy nejsou motivovány ke zvyšování kvality svých vzdělávacích služeb. Nejsou rovněž zainteresovány na dlouhodobé (nejlépe celoživotní) uplatnitelnosti svých absolventů na profesních trzích. Konkurence mezi VŠ existuje jen v extrémně omezené podobě. Často navíc nabývá zvrácené podoby, kdy veřejné VŠ vzájemně soupeří o to, která z nich ukořistí větší podíl na státních dotacích na úkor ostatních. O zvyšování počtu nově přijatých studentů de facto rozhodují státní úředníci. Záleží totiž především na tom, zda se škole podaří vylobbovat státní příspěvek na tyto dodatečné studenty. Školy každý rok do poslední chvíle čekají nejen na to, kolik peněz dostanou od státu na nové studenty, ale dokonce i na to, kolik jim stát přispěje na dříve přijaté studenty. 12 České vysoké školství je značně neflexibilní a zbyrokratizované. Studijní programy bývají zpravidla nastaveny tak, aby to vyhovovalo akademickým pracovníkům, zatímco legitimní zájmy studentů se ocitají na vedlejší koleji. Vysoké školství trpí všemi neduhy vzdělávacího socialismu. Zcela v této oblasti chybí tržní ceny. Ty jsou přitom nezbytným vodítkem pro posouzení, zda investice do toho kterého typu či oboru vzdělání přináší čistý prospěch, anebo je plýtváním vzácnými zdroji. Jak zdůrazňuje ekonom Josef Šíma: 13 Na otázku co učit, kdy učit, jak učit nelze odpovědět bez existence trhů, cen a podnikatelů na trhu se vzděláním. Jen ceny nám mohou být očima, pomocí nichž zjistíme, jaké vzdělání má smysl a jak dlouho má trvat, abychom se mohli zároveň těšit z jiných radostí života. Čas a prostředky, které máme, musíme využit k [nejlepšímu uspokojení našich potřeb]. Ceny nám jsou jediným vodítkem. [zdůrazněno mnou] Situace v českém vysokém školství se výrazně nezlepší, dokud školy nezačnou studenty vnímat jako své skutečné zákazníky, jimž mají poskytovat kvalitní vzdělávací služby. Je také třeba vytvořit 12 13 Srov. Daniel Münich, Desatero financování vysokých škol, 17. 2. 2009. Dostupné zde: http://blog.aktualne.centrum.cz/blogy/daniel-munich.php?itemid=5918 Viz Josef Šíma, Státní školství jako plánovaný chaos. In: Vzdělání a trh, Praha: Liberální institut, 2003 (ed: Tereza Urbanová), str. 7. 9
prostor pro svobodnou konkurenci mezi různými typy škol a vzdělávacích programů. Jedině v rámci konkurenčního procesu lze objevit, v jakých případech je optimální pětileté (popř. i delší) magisterské prezenční studium a v jakých případech je vhodnější kupř. kratší, ale o to intenzivnější kurz vedený převážně online. Stát by měl co nejméně závazně vymezovat obsah, délku a formu studia (denní, dálková, korespondenční, event. internetový kurz aj.). Rozhodující by v tomto směru měla být skutečná poptávka zájemců o studium. Ti by se přitom řídili svými individuálními preferencemi a potřebami profesních trhů. Jejich volba by byla výsledkem porovnání nákladů a přínosů jednotlivých alternativ. Státní dotace rozhodování zájemců o vzdělání značně pokřivují a zkreslují. Mohou snadno vést k tomu, že příliš mnoho lidí tráví příliš dlouhou dobu studiem na vysokých školách. Pro několikaleté studium na VŠ se mohou rozhodnout i lidé, kteří by bez státních dotací dali přednost jiné formě zvyšování své kvalifikace. Díky státní finanční podpoře totiž nesou jen malou část nákladů takového studia. Stát by rovněž měl pokud možno co nejméně určovat formální kvalifikační předpoklady pro výkon těch či oněch povolání. Tam, kde právní předpisy stanoví, že je k výkonu daného povolání nezbytný určitý stupeň formálního vzdělání, by bylo žádoucí pečlivě zhodnotit, zda je takové omezení vskutku ospravedlnitelné. 14 Vyšší vzdělání je převážně soukromý statek Státní financování vysokoškolského studia se nejčastěji odůvodňuje tím, že vyšší vzdělání vytváří významné pozitivní externality. Argumentuje se tím, že vyšší vzdělání neprodukuje jen čistě soukromé výnosy pro jednotlivce, nýbrž přináší prospěch též ostatním členům společnosti. Vzdělávající se jedinec tak získává jen část celkového prospěchu ze svého vzdělání. Při svém rozhodování však bere v úvahu jen své soukromé výnosy ze vzdělání, zatímco externí výnosy do svých kalkulací nezahrnuje. Bez státních intervencí (např. státních subvencí) by lidé investovali do svého vzdělání příliš málo. Státní podpora vzdělání tudíž zvyšuje společenský blahobyt. Argumentace pozitivními externalitami je však u vyššího vzdělání daleko méně přesvědčivá než např. u základního všeobecného vzdělání. Vysokoškolské studium je v prvé řadě investicí do vlastního lidského kapitálu. Investici tu představují nejen přímé náklady studia, ale i ušlá mzda a obětovaný volný čas po dobu studia VŠ. Lidé tuto investici podnikají s cílem zvýšit svou budoucí produktivitu a tedy i výdělečnou schopnost. Očekávaným výnosem této investice je zvýšený výdělek v porovnání s jedinci, kteří mají nižší vzdělání. Všude na světě získávají absolventi vysokých škol vysokou tržní prémii. Tak např. v České republice byl v roce 2006 průměrný příjem vysokoškolsky vzdělaného jedince 1,8 krát vyšší než průměrný příjem ekonomicky aktivního jedince s úplným středním vzděláním. 15 Individuální návratnost investice do 14 15 Tak např. si lze jen obtížně představit nějaký legitimní důvod, proč by výkon profese advokáta, notáře či státního zástupce měl být vázán na dosažení tzv. úplného právnického vzdělání (tj. magisterského titulu). Zcela jistě by tu mohlo postačovat úspěšné dokončení bakalářského studijního programu v oboru právo. Srov. Bílá kniha terciárního vzdělávání verze projednaná vládou dne 26.1.2009, str. 56 http://www.msmt.cz/uploads/bila_kniha/schvalena_bktv/bktv_finalni_verze.pdf Podle údajů Českého statistického úřadu byla v roce 2006 průměrná měsíční mzda vysokoškoláka s minimálně magisterským diplomem 10
dodatečného roku formálního vzdělání se celosvětově pohybuje kolem 10 %. 16 Investice do vzdělání jsou dokonce v průměru pro jednotlivce výnosnější, než většina ostatních investic. Absolventi VŠ jsou rovněž podstatně méně ohroženi nezaměstnaností. V zemích OECD bylo v roce 2005 riziko nezaměstnanosti u jedinců s vysokoškolským vzděláním třikrát nižší než u lidí s nižším středním vzděláním (4 % versus 11 %). V České republice bylo riziko nezaměstnanosti u vysokoškoláků dokonce dvanáctkrát nižší (2 % versus 24 %). 17 Absolventi VŠ se rovněž těší vyššímu společenskému statusu a prestiží než lidé s nižším stupněm formálního vzdělání a mohou si vybírat z mnohem větší množiny pracovních příležitostí. Výše nastíněné soukromé výnosy činí z vysokoškolského vzdělání velmi atraktivní investici. Lidé jsou proto silně stimulováni k tomu, aby do této formy vzdělání investovali. Z toho důvodu lze jen obtížně argumentovat, že by lidé bez státních dotací neměli dostatečnou motivaci zvyšovat si své vzdělání. Jak významné jsou pozitivní externality vyššího vzdělání? Aby bylo jasno, netvrdíme, že vyšší vzdělání neprodukuje vůbec žádné pozitivní externality. Ve skutečnosti téměř každá lidská činnost vytváří aspoň nějaké externality (pozitivní i negativní). Naším argumentem ovšem je, že již samotné soukromé výnosy ze vzdělání jsou v drtivé většině případů dostatečnou motivací k tomu, aby se lidé vzdělávali a zvyšovali tak svou cenu na profesních trzích. Pozitivní externality vyššího vzdělání nepochybně existují, ale pouhý jejich výskyt ještě neospravedlňuje státní dotace VŠ studia. Tzv. pozitivní externality vzdělání jsou sice v politických diskusích hojně zmiňovány, ale zpravidla vysoce vágním způsobem. Jen málokdo se pokouší tyto externí výnosy vzdělávání konkrétněji identifikovat a alespoň přibližně odhadnout jejich velikost. Argumentace se obvykle pohybuje v poněkud naivní rovině. Často slýcháváme např. následující argument: My všichni přece máme prospěch ze vzdělanější pracovní síly. Investice do vzdělání zvyšují produktivitu práce, a tím podporují hospodářský růst. Toto tvrzení je sice pravdivé, ale samo o sobě není důvodem pro státní subvence VŠ studia. Totéž přece platí i v případě fyzického kapitálu (stroje, počítače, výrobní linky, budovy). Zrovna tak totiž my všichni máme prospěch z toho, že fyzický kapitál zvyšuje produktivitu práce a stimuluje hospodářský růst. Měl by tedy stát dotovat z daní i kapitálové investice firem jako Microsoft nebo Google? Jestliže investice do fyzického kapitálu zvyšují produktivitu, jedná se o lákavou ziskovou 16 17 39 500,- Kč, průměrná mzda jedince s vyšším odborným nebo vysokoškolským vzděláním nanejvýš na bakalářské úrovni dosáhla 26 500,- Kč, zatímco mzda jedince s maturitou činila v průměru jen 23 400,- Kč. Je třeba zdůraznit, že výzkumníci se v dotyčných studiích pokoušejí izolovat čistý efekt formálního vzdělání. Snaží se tedy odfiltrovat např. vliv inteligence a jiných schopností, které dotyční jednotlivci měli již před započetím formálního vzdělání. Viz George Psacharopoulos a Harry Anthony Patrinos, Returns to Investment in Education: A Further Update, září 2002, http://egora.uni-muenster.de/ew/persoenlich/pfeiffer/bindata/returns.pdf Bílá kniha terciárního vzdělávání, str. 55 11
příležitost pro podnikatele. Vidina zisku je vede k tomu, aby investici uskutečnili. Totéž ovšem platí i v oblasti vyššího vzdělání. Jestliže vysokoškolské vzdělání zvyšuje produktivitu jednotlivců, pak absolventi VŠ dosáhnou vyšších výdělků v budoucnosti. Očekávané vyšší budoucí příjmy je motivují, aby získali vyšší kvalifikaci. 18 V obou případech představují soukromé výnosy dostatečný stimul pro investování kapitálu - ať již do strojů nebo do lidských bytostí. Tyto investice tedy není zapotřebí podporovat státními dotacemi. Rovný přístup k VŠ studiu? V principu lze souhlasit s tím, že přístup k vyššímu vzdělání by měl být co nejméně omezen majetkovými poměry uchazeče o studium a jeho rodiny. Rozhodující by měl být především talent a schopnosti dotyčného člověka. Nicméně chceme-li zajistit, aby talentovaní lidé z chudých rodin mohli studovat VŠ, můžeme tak učinit i jinými a lepšími způsoby než tím, že prohlásíme studium na VŠ za všeobecně bezplatné. Ostatně, chceme-li dosáhnout toho, aby nikdo neumíral hlady, přece také nenařídíme, že jídlo a potraviny mají být napříště pro všechny zdarma a stát bude tyto náklady financovat z daní. To by bylo zjevně absurdní! Zrovna tak nesmyslné je ale tvrdit, že studium na VŠ musí být pro všechny zdarma, protože v opačném případě by si lidé z nemajetných rodin nemohli dovolit studovat. Bezplatnost studia navíc není ani zdaleka dostatečnou podmínkou k tomu, aby bylo VŠ vzdělání otevřeno i pro talentované lidi z nízkopříjmových domácností. Tak např. v České republice je sice studium na veřejných vysokých školách zdarma, nicméně přístup k VŠ vzdělání je přesto podstatně více nerovný, než v mnoha zemích, v nichž se studenti finančně podílejí na hrazení nákladů na VŠ studium. Michal Bobek ve své práci cituje studii OECD z roku 2004, jež řadí český vzdělávací systém k nejméně sociálně propustným v rámci OECD. Dítě dělnických rodičů má v ČR přibližně čtyřikrát menší šanci než ve Spojených státech, že se mu podaří získat VŠ titul. 19 Pro děti z chudších rodin zůstává VŠ vzdělávání hůře dostupné např. i kvůli výši ostatních nákladů na vzdělávání (ubytování, strava, doprava). 20 Státní dotace VŠ studia jsou přerozdělováním od chudších lidí k bohatším Ze státních subvencí VŠ studia těží všude na světě daleko více lidé z vyšších společenských vrstev než chudí. Je tomu tak ze dvou hlavních důvodů: Na vysokých školách se mnohem častěji vzdělávají studenti pocházející z bohatších rodin než studenti z chudších rodin. Absolventi vysokých škol pobírají podstatně vyšší příjmy než ti, kdo mají nižší formální vzdělání. 18 19 20 Srov. Milton a Rose Friedmanovi: Svoboda volby. Praha: Liberální institut, 1992, kap. 6. Michal Bobek, O (ne)reformovatelnosti studia práv v Čechách. Díl III. Přijímací řízení, systém výuky a zkoušení, školné. In: Právnické rozhledy 14/2005, str. 527, pozn. 21. Další hlavní příčiny vysoké nerovnosti šancí v českém vzdělávacím systému jsou nastíněny v Bílé knize terciárního vzdělávání, str. 57. 12