Expert R /AFN. Retrográdní / antegrádní femorální hřeb.

Expert R /AFN. Retrográdní / antegrádní femorální hřeb. Technický návod Systém hřebů Expert Nástroje a implantáty schválené nadací AO Foundation

Obsah Úvod Vlastnosti 4 Principy vnitřní fixace AO ASIF 7 Indikace 9 Studie případů 10 Retrográdní přístup Otevření distálního femuru 12 Frézování (alternativa) 21 Zavedení hřebu 22 Standardní zajištění 27 Zavedení zaslepovací hlavy 32 Zajištění spirálovou čepelí 33 Zavedení zaslepovací hlavy 39 Zajišťení z ruky 40 Antegrádní přístup Otevření proximálního femuru 48 Frézování dřeňové dutiny (alternativa) 57 Zavedení hřebu 58 Standardní zajištění 62 Zavedení zaslepovací hlavy 63 Zajištění z ruky 65 Synthes 1

Vyjmutí implantátu 66 Implantáty Hřeby 71 Zajišťovací implantáty 75 Nástroje Standardní nástroje 79 Volitelné nástroje 85 Síta Vario Case 87 Pohonné jednotky 89 Kompatibilita s DFN a nové nástroje 90 Kontrola rentgenovým zesilovačem Varování Tento popis pro aplikaci instrumentária nestačí. Při použití těchto nástrojů se důrazně doporučuje instruktáž zkušeného chirurga. 2 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Synthes 3

Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert. Nový univerzální systém pro ošetření diafyzárních a metafyzárních zlomenin. Zdokonalený tvar hřebu Nový tvar hřebu pro flexibilní použití jeden systém pro retrográdní i antegrádní přístup jeden systém pro levý i pravý femur anatomické zakřivení usnadňující zavádění a extrakci kanylace hřebů umožňuje zavádění po vodiči velká škála hřebů s průměrem od 9 mm do 15 mm a délkou od 160 mm do 480 mm univerzální konfigurace otvorů umožňuje zajištění statické, dynamické, standardní a zajištění spirálovou čepelí retrográdní R /AFN, 160 200 mm rovný retrográdní R /AFN, 220 280 mm antekurvace 1500 mm retrográdní R /AFN, 300 480 mm antekurvace 1500 mm antegrádní R /AFN, 300 480 mm antekurvace 1500 mm 4 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Jedinečné možnosti distálního zajištění Jedinečný distální kombinovaný otvor umožňuje provést optimální zajištění v daných anatomických podmínkách podle typu zlomeniny. Operatér se může intraoperativně rozhodnout, zda zvolí zajištění spirálovou čepelí (jednou spirálovou čepelí a jedním zajišťovacím šroubem) nebo standardní zajištění (dvěma zajišťovacími šrouby). Díky zaslepovací hlavě se samosvorným zahloubením Stardrive lze v obou konfiguracích provést úhlově stabilní zajištění nejdistálněji zavedeného zajišťovacího implantátu. Synthes 5

Zdokonalená stabilita Zaslepovací hlavy: samosvorné zahloubení Stardrive umožňuje snadné a bezpečné uchycení a zavedení zaslepovací hlavy možnost stabilizovat spirálovou čepel nebo nejdistálnější (u retrográdního přístupu) či nejproximálnější zajišťovací šroub (u antegrádního přístupu), a dosáhnout tak úhlově stabilního zajištění zaslepovací hlava zabraňuje vrůstání tkáně a usnadňuje extrakci hřebu Stardrive T40 ve according to EN ISO 10664 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal dr Zajišťovací šrouby: dvojitý závit zvyšuje stabilitu v hřebu i zlepšuje fixaci v kosti větší průřez napomáhá mechanické odolnosti závit končící blíže hlavy šroubu zlepšuje fixaci v kosti samosvorné zahloubení Stardrive umožňuje snadné a bezpečné zavedení zajišťovacího šroubu titanová slitina TAN s lepšími mechanickými vlastnostmi a vyšší odolností proti únavě materiálu průměr šroubu přizpůsobený průměru hřebu Ø 5,0 mm pro hřeby Ø 9,0 13,0 mm Ø 6,0 mm pro hřeby Ø 14,0 mm a 15,0 mm Stardrive T25 ve according to EN ISO 10664 This patient has some Synthes locking screws with hexalobular internal dr Spirálové šrouby: větší povrch implantátu zajišťuje optimální fixaci i v osteoporotické kosti úhlově stabilní zajištění zavedením zaslepovací hlavy titanová slitina TAN s lepšími mechanickými vlastnostmi a vyšší odolností proti únavě materiálu 6 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Principy vnitřní fixace AO ASIF V roce 1958 přednesla asociace AO ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) čtyři základní pravidla 1, která se stala obecnými směrnicemi pro provádění vnitřní fixace, zvláště pak pro nitrodřeňové hřebování: Anatomická repozice Před zavedením hřebu lze provést repozici ručně či s využitím repozičního stolu, zevního fixátoru nebo distraktoru. Kanylovaný hřeb lze zavést po vodiči, který zajišťuje jeho průchod dřeňovým kanálem a zabezpečuje správnou polohu reponovaných úlomků (hřeb bez kanylace by tento postup neumožnil). Zavádění hřebu se obvykle kontroluje rtg-zesilovačem. S ohledem na zachování repozice se pak hřeb proximálně a distálně zajistí v úlomcích kosti. Stabilní fixace Nitrodřeňový hřeb funguje jako vnitřní dlaha, která řídí nepatrné pohyby úlomků, aniž by jim však v pohybu bránila. Zajišťuje relativní stabilitu vedoucí k nepřímému hojení prostřednictvím tvorby svalků (kalusu). Nitrodřeňový hřeb umožňuje obnovu délky a axiální a torzní natočení zraněné kosti. Hřeby a zajišťovací šrouby jsou dostupné v různých průměrech a délkách, jež chirurgovi umožní dosáhnout optimální stability. Promyšlená volba způsobu zajištění (počet, umístění a směr) v proximální a distální části hřebu dále zvyšuje stabilitu implantátu v kosti. 1 M. E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider, and R. Willenegger (1991) AO Manual of Internal Fixation, třetí vydání. Berlin: Springer. Synthes 7

Zachované prokrvení Pokud se dřeňový kanál nevrtá, endost je při zavádění nitrodřeňového hřebu vystaveno minimálnímu traumatu, a krevní zásobení v celé nezraněné části endostu a periostu je tudíž maximální. Při vrtání kanálu se dočasně naruší přívod krve do endostu, avšak pravděpodobně podporuje revaskularizaci, a tím i hojení kosti. Rychlá a aktivní mobilizace Nitrodřeňové hřeby zaváděné postupy AO zajišťují relativně stabilní fixaci zlomeniny, při níž dochází k minimálnímu traumatu krevního zásobení. Díky tomu se zlepšuje prostředí pro hojení kosti, pacient je dříve mobilní a dochází k rychlejší obnově hybnosti končetiny. 8 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Indikace Indikace pro retrográdní přístup Při retrográdním přístupu je retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert indikován pro zlomeniny distálního femuru, a to: 33-A1 / A2 / A3 33-C1 / C2 / C3.1 U zlomenin 33-C by se měl retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert používat v kombinaci s jinými implantáty (nejsou zde vyobrazeny). Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert se dále indikuje v případě zlomenin diafýzy femuru, a to: 32-A / B / C (kromě 32-A[1-3].1 a 32-B[1-3].1 (subtrochanterické zlomeniny)) v případě: kombinace se zlomenou čéškou ipsilaterálních zlomenin femuru/tibie (floating knee) kombinace se zlomeným acetabulem, pánví či krčkem femuru kombinace výše uvedených zlomenin výrazné adipozity těhotenství polytraumatu (pokud se léčbou pacienta zabývá několik chirurgických týmů) Poznámka: V případě osteoporotických kostí se silně doporučuje volit zajištění spirálovou čepelí v distálním femuru. Indikace pro antegrádní přístup Při antegrádním přístupu je retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert indikován pro zlomeniny distálního femuru, a to: 32-A/B/C (kromě 32-A[1-3].1 a 32-B[1-3].1 (subtrochanterické zlomeniny) Synthes 9

Studie případů Případ 1 Retrográdní přístup standardní zajištění Případ 2 Retrográdní přístup - zajištění spirálovou čepelí Případ 3 Antegrádní přístup standardní zajištění 11 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

před operací po operaci před operací po operaci před operací po operaci Synthes 11

Retrográdní přístup Otevření distálního femuru 1 Uložte pacienta Uložte pacienta naznak na RTG-transparentní operační stůl. Koleno zraněné končetiny by mělo být ohnuto do úhlu 70 až 90, aby bylo možné provést náležitou repozici zlomeniny a lokalizovat vstupní bod pro zavádění hřebu. Dosažení správné repozice a stabilizaci končetiny usnadní měkký váleček, jímž končetinu podložíte. Umístěte RTG-zesilovač tak, aby umožňoval vizualizaci femuru včetně proximálního a distálního konce v AP i laterálním pohledu. Protilehlá končetina by měla být ohnutá v kyčli a v koleni a měla by spočívat na vyvýšené opěrce, abyste měli přístup pro vizualizaci RTG-zesilovačem. 2 Reponujte zlomeninu Axiální trakcí proveďte manuální zavřenou repozici. Celý úkon kontrolujte RTG-zesilovačem. U starších zlomenin bude možná v určitých situacích vhodné použít velký distraktor (394.350) nebo fixátor bez tyče (186.310). Poznámka: U intraartikulárních zlomenin by se před zavedením hřebu měla provést mezifragmentová fixace šrouby, která je stabilizuje. Šrouby by se měly umístit tak, aby nekřížily dráhu hřebu. 11 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

3 Určete délku a průměr hřebu Nástroje 03.010.020 RTG-transparentní pravítko na femorální hřeby Expert, délka 475 mm 03.010.023 RTG-transparentní pravítko na měření průměru hřebů na femorální hřeby Expert, délka 365 mm Po provedení repozice zlomeniny horní části dolní končetiny je nutné určit požadovanou délku hřebu. Umístěte RTG-zesilovač tak, aby umožňoval AP pohled na distální femur. Dlouhými kleštěmi přidržte pravítko paralelně k femuru na laterální straně horní části dolní končetiny. Položte pravítko tak, aby jeho distální konec spočíval na místě požadované hloubky zavedení hřebu. Na tomto místě označte kůži. Synthes 11

Posuňte RTG-zesilovač směrem k proximální části femuru, přiložte distální konec pravítka ke značce na kůži a vytvořte RTG-snímek proximálního femuru z AP pohledu. Zkontrolujte repozici a podle pravítka zobrazeného na RTG-snímku určete potřebnou délku hřebu. Poznámky: Doporučujeme umístit špičku hřebu nejméně 5 cm nad nejproximálnější oblast, do níž zasahuje zlomenina. V části 4 až 6 cm pod malým trochanterem musíte dát pozor na a. femoralis a větve n. femoralis. Pokud se používají takto dlouhé hřeby (>320 mm), doporučujeme umístit AP zajištění co nejproximálněji a nad malý trochanter. Při určování délky hřebu je rovněž nutné uvážit možnost dynamizace a zvolit náležitě kratší hřeb. Distální pohyb zajišťovacího šroubu zajištěného dynamicky může dosahovat až 5 mm. Alternativy Určete délku hřebu výše uvedeným postupem na nezraněné noze či před rouškováním (nesterilním) nebo porovnejte délku dvou stejných vodících drátů SynReam Ø 2,5 mm (352.032). 11 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Položte RTG-transparentní pravítko na měření průměru hřebů na femur tak, aby jeho okraj s měřítkem ležel přes istmus. Vyberte takový průměr hřebu, při němž je na obou stranách značky viditelný přechod mezi dřeňovým kanálem a kortikalis (v tomto případě 12 mm). Použijete-li techniku s předvrtáním, musí mít největší vrták na dřeňovou dutinu průměr o 0,5 mm až 1,5 mm větší než je průměr hřebu. 4 Vytvořte přístup Pro zlomeniny 33-A.X a 32-X.X vytvořte buď incizi vedenou přes ligamentum patellae nebo proveďte parapatelární incizi. U zlomenin 33-C.X vytvořte v závislosti na typu a umístění zlomeniny buď mediální nebo laterální parapatelární přístup. Synthes 11

5 Určete vstupní bod Vstupní bod pro zavádění retrográdního/antegrádního femorálního hřebu Expert je v jedné rovině s dřeňovým kanálem. Nachází se na vrcholu interkondylární prohlubně, anteriorně a laterálně k úchytu zadního křížového vazu k femuru. Vstupní bod je v celé operaci rozhodujícím činitelem, zvláště z hlediska optimálního konečného umístění hřebu v dřeňovém kanálu, který by respektoval anatomické požadavky. Toto je nejdůležitější u distálních zlomenin metafýzy, kdy je nutné správně umístit úlomky zlomeniny. mediální laterální 11 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

6 Zaveďte vodící drát 7 9º Nástroje 357.127 Ochranné pouzdro 13,0, pro retrográdní přístup 357.128 Vrtací pouzdro 13,0/3,2, s trokarem, pro retrográdní přístup, k obj. č. 357.127 393.100 Univerzální sklíčidlo s T-rukojetí 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, délka 290 mm Zaveďte vodící drát do hloubky přibližně 10 až 15 cm v jedné rovině s anatomickou osou femuru, která je o 7 až 9 vbočená, tj. laterálně vůči rovině kolmé k povrchu kloubu. Našroubujte vrtací pouzdro do ochranného pouzdra. Sestavený nástroj zaveďte incizí do kosti. Zajistěte vodící drát univerzálním sklíčidlem. Pevně držte ochranné pouzdro a přes vrtací pouzdro zaveďte vodící drát. Synthes 11

Zkontrolujte umístění drátu pod RTG zesilovačem v AP a laterálním pohledu. Vyjměte vrtací pouzdro. 11 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

7a Otevřete dřeňový kanál vrtákem Nástroje 351.270 Vrták Ø 13,0 mm, kanylovaný, délka 290 mm, trojbřitý, pro rychlospojku č. 511.760 357.127 Ochranné pouzdro 13,0, pro retrográdní přístup 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, délka 290 mm Navlékněte vrták na vodící drát a protáhněte ho ochranným pouzdrem ke kosti. Vrtejte do hloubky přibližně 3 až 5 cm a otevřete kortikalis. Poznámky: Otevření dřeňového kanálu vrtákem je vhodné u hřebů Ø 9,0 mm až 12,0 mm. U větších hřebů od Ø 13,0 mm do 15,0 mm použijte systém výstružníků. Dejte pozor, abyste vrták do místa zlomeniny nezapouštěli prudce, mohlo by dojít k posunutí zlomeniny. Vyjměte vrták a ochranné pouzdro. Synthes 11

7b Otevřete dřeňový kanál šídlem Nástroje 03.010.041 Šídlo Ø 14,0/3,2 mm, kanylované 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, 290 mm K otevření dřeňového kanálu lze rovněž použít šídlo. Vyjměte ochranné pouzdro. Nasaďte na vodící drát šídlo a otevřete dřeňový kanál. Poznámky: Použití šídla k otevření dřeňového kanálu je vhodné u hřebů Ø 9,0 mm až 13,0 mm. U větších hřebů s průměrem 14,0 mm a 15 mm se doporučuje použít systém výstružníků. Dejte pozor, abyste šídlo do místa zlomeniny nezapouštěli prudce, mohlo by dojít k posunutí zlomeniny. Vyjměte šídlo. 22 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Retrográdní přístup Frézování (alternativa) Frézování dřeňové dutiny (alternativa) Volitelné nástroje 189.060 Systém SynReam pro nitrodřeňové vrtání 352.032 Vodící drát Ø 2,5 mm, zakončený kuličkou, délka 950 mm V případě potřeby rozšiřte dřeňový kanál femuru výstružníkem na dřeňové kanály tak, abyste dosáhli požadovaného průměru. RTG-zesilovačem zkontrolujte repozici zlomeniny. Zavedení vodícího drátu Zaveďte do dřeňového kanálu vodící drát. Vrtání Vrtejte dřeňový kanál výstružníkem s průměrem 8,5 mm a postupně průměr zvětšujte vždy o 0,5 mm. Rotaci vodícího drátu zamezíte tím, že jej přidržíte kleštěmi. Špičku výstružníku zasouvejte drobnými pohyby směrem vpřed a vzad. Nepoužívejte sílu. Vrtejte, dokud nevyvrtáte kanál o 0,5 mm až 1,5 mm větší než je průměr hřebu. Poznámka: Všechny retrográdní / antegrádní femorální hřeby Expert lze zavádět přes vodící drát. Špička vodícího drátu musí být v dřeňovém kanálu správně umístěna, jelikož určuje konečnou polohu hřebu v proximální části kanálu. Synthes 22

Retrográdní přístup Zavedení hřebu 1 Nasaďte hřeb na zaváděcí rukojeť Nástroje 03.010.042 Spojovací šroub, kanylovaný, dlouhý, na femorální hřeby Expert, k obj. č. 03.010.046 03.010.046 Zaváděcí rukojeť, dlouhá, na femorální hřeby Expert 03.010.093 Zasouvací nástroj na vodící dráty, se šroubovákem šestihran Ø 8,0 mm 03.010.092 Šroubovák šestihran, s koulí Ø 8,0 mm Nasuňte spojovací šroub na zasouvací nástroj na vodící dráty tak, aby byl bezpečně nasazen, a zaveďte jej do zaváděcí rukojeti. Přední zahnutí hřebu musí korespondovat s předním zahnutím femuru. Natočte zaváděcí nástroj anteriorně, nasaďte zářez na zaváděcí rukojeti na hřeb a utáhněte spojovací šroub. 22 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Šroubovákem zkontrolujte, zda je spojovací šroub správně a dobře přitažen k hřebu. Neutahujte příliš. Alternativní nástroje 03.010.44 Spojovací šroub, kanylovaný, k tibiálním a femorálním hřebům Expert, k obj. č. 03.010.045 03.010.45 Zaváděcí rukojeť, k tibiálním a femorálním hřebům Expert Řiďte se výše popsaným postupem. Synthes 22

2 Zaveďte hřeb Zaváděcí rukojetí nasuňte rukou hřeb přes vodící drát (pokud jej používáte) do dřeňového kanálu, a to co nejhlouběji. Můžete si pomoci tím, že budete hřebem mírně pootáčet. Průchod hřebu zlomeninou kontrolujte ve dvou rovinách, aby nedošlo k chybnému postavení úlomků. Sestaveným zaváděcím nástrojem řiďte zavádění hřebu do zlomeniny. Zaveďte hřeb tak hluboko, aby se jeho distální konec dostal 2 až 5 mm za chrupavku kloubu. 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm 22 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Správnou hloubku zavedení je nutné posoudit z laterálního pohledu (řiďte se přitom Blumensaatovým proužkem). Konečné umístění hřebu zkontrolujte z AP a z laterálního pohledu. Poznámka: U distálního zajištění nasazujte cílicí rameno až po úplném zavedení hřebu, jinak by se mohlo při zavádění hřebu uvolnit. Alternativní nástroje 03.010.047 Spojovník, na zaváděcí rukojeť 03.010.056 Kombinované kladívko 700g, nasazovatelné, k obj. č.357.220 357.220 Cílič kladívka, k obj. č.357.250* 321.160 Kombinovaný klíč Ø 11 mm 321.170 Tyčový klíč Ø 4,5 mm, délka 120 mm 03.010.092 Šroubovák šestihran, s koulí Ø 8,0 mm 357.398 Násada, šestihran, Ø 8,0 mm, kanylovaná, krátká, délka 125 mm Je-li to nutné, lehce na hřeb při zavádění poklepávejte kladívkem. Do první (mediální) štěrbiny zaváděcí rukojeti nasaďte spojovník a přitáhněte ho k zaváděcí rukojeti. K zavádění použijte kombinované kladívko v pevném režimu. Synthes 22

Vyžaduje-li zavádění více síly, připevněte ke spojovníku cílič kladívka a použijte kladívko v posuvném režimu. Kombinované kladívko uvedete do posuvného režimu uvolněním matice na násadě a jejím utažením těsně u rukojeti. Poznámka: Pokud je zavádění obtížné, budete možná muset zvolit hřeb menšího průměru nebo rozšířit vstupní kanál vyvrtáním většího průměru dřeňového kanálu. * Vhodné i pro obj. č. 03.010.056 22 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Retrográdní přístup Standardní zajištění 1 Nasaďte cílicí rameno pro retrográdní standardní zajištění Nástroje 03.010.050 Cílicí rameno, pro retrográdní / antegrádní femorální hřeby Expert, pro standardní zajištění Šroubovákem se ujistěte, zda je spojovací šroub umístěný mezi zaváděcí rukojetí a hřebem dobře utažen. Nasaďte cílicí rameno na zaváděcí rukojeť. Poznámka: Nevyvíjejte tlak na cílicí rameno, ochranné pouzdro, vrtací pouzdro a vrták. Jedině tak docílíte přesného vrtání distálními zajišťovacími otvory a vyhnete se zlomení vrtáku. Synthes 22

2 Zaveďte kombinovaný trokar Nástroje 03.010.063 Ochranné pouzdro 12,0/8,0, délka 188 mm 03.010.065 Vrtací pouzdro 8,0/4,2, k obj. č. 03.010.063 03.010.070 Trokar Ø 4,2 mm, k obj. č. 03.010.065 Pro hřeby Ø 9 až 13 mm (světle zelené): zajišťovací šrouby Ø 5,0 mm Sestavte kombinovaný trokar (ochranné pouzdro, vrtací pouzdro a trokar) a zaveďte ho zvoleným LM otvorem v cílicím rameni. Proveďte bodovou incizi a zaveďte trokar do kosti. Vyjměte trokar. Volitelné nástroje 03.010.066 Vrtací pouzdro 8,0/5,0, k obj. č. 03.010.063 03.010.071 Trokar Ø 5,0 mm, k obj. č.03.010.066 Pro hřeby Ø 14 a 15 mm (tmavě zelená): zajišťovací šrouby Ø 6,0 mm Řiďte se výše popsaným postupem. 22 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

3 Vrtejte a určete délku zajišťovacího šroubu Nástroje 03.010.065 Vrták Ø 4,2 mm, kalibrovaný, trojbřitý, pro rychlospojku, k obj. č. 03.010.061 Pro zajišťovací šrouby Ø 5,0 mm (světle zelené) Vrtákem provrtejte obě kortikalis tak, aby špička vrtáku prorazila vzdálenější kortikalis. Po provrtání obou kortikalis zkontrolujte polohu vrtáku. Dbejte na to, aby bylo vrtací pouzdro pevně přitlačené k bližší kortikalis. Přečtěte vzdálenost na měřítku vrtáku na zadní straně vrtacího pouzdra. Tato vzdálenost odpovídá správné délce zajišťovacího šroubu. Vyjměte vrták a vrtací pouzdro. Volitelné nástroje 03.010.115 Vrták Ø 5,0 mm, kalibrovaný, trojbřitý, pro rychlospojku, k obj. č. 03.010.066 Pro zajišťovací šrouby Ø 6,0 mm (tmavě zelená) Řiďte se výše popsaným postupem. Synthes 22

Alternativní nástroj 03.010.072 Měrka na zajišťovací šrouby, měřící rozsah až 110 mm, pro obj. č. 03.010.063 Po provrtání obou kortikalis vyjměte vrták a vrtací pouzdro. Rozdělte měrku na dvě části pouzdro a posuvnou část s háčkem. Zaveďte posuvnou část s háčkem do ochranného pouzdra. Dbejte na to, aby háček vystupoval ze vzdálenější kortikalis a aby bylo ochranné pouzdro pevně přitisknuté k bližší kortikalis. Zkontrolujte správné umístění háčku měrky na vzdálenější kortikalis femuru. Přečtěte změřenou délku na těle měrky odpovídající správné délce zajišťovacího šroubu. 33 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

4 Zaveďte zajišťovací šroub Nástroje 03.010.107 Šroubovák Stardrive T25, délka 330 mm Šroubovákem zaveďte zajišťovací šroub změřené délky do ochranného pouzdra tak, aby se jeho hlava opírala o bližší kortikalis. Špička zajišťovacího šroubu by neměla ze vzdálenější kortikalis vystupovat více než o 1 až 2 mm. Při zavádění druhého distálního zajišťovacího šroubu opakujte krok č. 2 až 4. Vyjměte spojovací šroub. Synthes 33

Retrográdní přístup Zavedení zaslepovací hlavy Zaveďte zaslepovací hlavu Nástroje 03.010.110 Šroubovák Stardrive, T40, kanylovaný, délka 300 mm Šroubovákem zaveďte zaslepovací hlavu Expert, kanylovanou, s prodloužením 0 mm (04.003.000) do jedné osy s hřebem. Chcete-li snížit riziko poškození závitu, otáčejte zaslepovací hlavou proti směru hodinových ručiček, dokud se závit zaslepovací hlavy správně nesrovná se závitem hřebu. Otáčením po směru hodinových ručiček pak zaslepovací hlavu našroubujte na hřeb a pevně ji utáhněte. Alternativní nástroje 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, délka 290 mm Zaveďte vodící drát do distálního konce hřebu a nasaďte na něj zaslepovací hlavu a šroubovák. Dále se řiďte výše popsaným postupem. Poznámka: Použití zaslepovací hlavy je povinné. Umožňuje úhlovou stabilitu distálního zajišťovacího šroubu a navíc zabraňuje vrůstání kosti do distálního konce hřebu. Tím zároveň usnadňuje pozdější vyjmutí hřebu. Vyjměte vrtací systém, cílicí rameno a zaváděcí rukojeť (a pokud jste použili vodící drát, vyjměte i ten). 33 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Retrográdní přístup Zajištění spirálovou čepelí 1 Nasaďte cílicí rameno pro zajištění spirálovou čepelí Nástroje 03.010.151 Cílicí rameno, pro R /AFN Expert, retrográdní, pro zajištění spirálovým šroubem Nasaďte cílicí rameno na zaváděcí rukojeť. Poznámka: Nevyvíjejte tlak na cílicí rameno, ochranné pouzdro, vrtací pouzdro a vrták. Jedině tak docílíte přesného vrtání distálními zajišťovacími otvory a vyhnete se zlomení vrtáků. Distální zajišťovací šroub U distálního zajišťovacího šroubu se řiďte postupem popsaným v oddílu Retrográdní přístup Standardní zajištění, krok č. 2 až 4. Synthes 33

2 Zaveďte ochranné pouzdro a vrtací pouzdro pro spirálová čepel Nástroje 03.010.081 Ochranné pouzdro 15,0/13,0, pro zajištění spirálovou čepelí, žluté 03.010.082 Vrtací pouzdro 13,0/3,2, k obj. č. 03.010.081, žluté Sestavte ochranné pouzdro a vrtací pouzdro. Nasaďte sestavená pouzdra do cílicího ramena. Proveďte laterální bodovou incizi a nasuňte pouzdra do kosti. 33 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

3 Zaveďte vodící drát Nástroje 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, délka 290 mm Zaveďte vodící drát přes sestavená pouzdra do kondyl femuru tak, aby byla špička sestaveného nástroje v jedné rovině s mediální kortikalis. Umístění vodícího drátu zkontrolujte na RTG snímku. Poznámka: Při kontrole umístění vodícího drátu z AP pohledu je nutné vzít v úvahu lichoběžníkový tvar kondyl. Chcete-li získat lepší obraz špičky vodícího drátu vzhledem k mediální kortikalis, doporučujeme lehce končetinu natočit. Tak můžete zamezit příliš hlubokému zavedení vodícího drátu, a tudíž i chybnému měření. Vyjměte vrtací pouzdro. Synthes 33

4 Určete délku spirálového šroubu Nástroje 03.010.083 Měrka na spirálové šrouby Navlékněte měrku na vodící drát a nasuňte ji ke kosti. Přečtěte údaj na stupnici měrky na konci vodícího drátu určující správnou délku spirálového šroubu. Vyjměte měrku. 5 Otevřete laterální kortikalis Nástroje 351.270 Vrták Ø 13,0 mm, kanylovaný, délka 290mm, trojbřitý, pro rychlospojku obj. č. 511.760 Nasaďte vrták na vodící drát a zaveďte jej do ochranného pouzdra. Provrtejte laterální kortikalis. Nástroj má automatickou zarážku, a vrták tudíž nepronikne příliš hluboko. Vyjměte vrták a ochranné pouzdro. 33 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

6 Zaveďte spirálová čepel Nástroje 03.010.084 Spirálový zaváděcí nástroj na zavádění spirálových šroubů, k obj. č.03.010.051 357.340 Spojovací šroub pro spirálové šrouby k hřebům UFN /CFN, k obj. č.357.310* 03.010.056 Kombinované kladívko 700 g, nasazovatelné, k obj. č.357.220 Spojovacím šroubem připojte spirálová čepel odpovídající délky ke spirálovému zaváděcímu nástroji. Navlečte sestavený nástroj se spirálovou čepelí na vodící drát. Nasuňte spirálový zaváděcí nástroj do cílicího ramena tak, aby spirálové drážky nástroje nasedly na příslušné čepy cílicího ramena. Ručně pak spirálová čepel nasuňte do kosti. * Vhodné i pro obj. č. 03.010.084 Synthes 33

Lehkými, řízenými poklepy kombinovaným kladívkem v pevném režimu spirálová čepel usaďte. Hloubku zavedení spirálového šroubu kontrolujte rentgenem. Spirálová čepel je zaveden do správné hloubky tehdy, pokud je jeho hlava v jedné rovině s laterální kortikalis. Vyjměte spojovací šroub. 33 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Retrográdní přístup Zavedení zaslepovací hlavy Zaveďte zaslepovací hlavu Nástroje 03.010.110 Šroubovák Stardrive, T40, kanylovaný, délka 300 mm Šroubovákem zaveďte zaslepovací hlavu na spirálová čepel (04.013.000) do pozice, kdy bude v jedné ose s hřebem. Chcete-li snížit riziko poškození závitu, otáčejte zaslepovací hlavou proti směru hodinových ručiček, dokud se závit zaslepovací hlavy správně nesrovná se závitem hřebu. Otáčením po směru hodinových ručiček pak zaslepovací hlavu našroubujte na hřeb a pevně ji utáhněte. Poznámka: Použití zaslepovací hlavy je povinné. Umožňuje úhlovou stabilitu spirálového šroubu a navíc zabraňuje vrůstání kosti do distálního konce hřebu. Tím zároveň usnadňuje pozdější vyjmutí hřebu. Vyjměte spirálový zaváděcí nástroj, cílicí rameno a zaváděcí rukojeť. Synthes 33

Retrográdní přístup Zajišťení z ruky 1 Zajištění z ruky hřeby 160 200 m U krátkých hřebů s délkou 160 200 mm použijte k proximálnímu zajištění dva LM otvory. Pro hřeby středně dlouhé a dlouhé (220 480 mm) použijte k proximálnímu zajištění AP otvor a AP štěrbinu. Dynamické zajištění dosáhnete umístěním šroubu do spodní části AP štěrbiny. Tento typ zajištění umožňuje řízenou dynamizaci úlomků kosti. LM STAT 2 LM STAT 1 hřeby 220 480 mm AP DYNAM AP STAT 44 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

2 Nastavte RTG-zesilovač Dříve než retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert zajistíte, zkontrolujte repozici, správnost umístění úlomků a délku kosti. Nastavte RTG-zesilovač tak, aby se otvor v hřebu zobrazoval jako kroužek. 3 Proveďte incizi Určete přesné místo incize a proveďte skalpelem bodovou incizi. Synthes 44

4 Vrtejte Nástroje 03.010.101 Vrták Ø 4,2 mm, kalibrovaný, délka 145 mm, trojbřitý, se spojkou na RDL Pro hřeby Ø 9 až 13 mm (světle zelené): zajišťovací šrouby Ø 5,0 mm Zaveďte vybraný vrták do RTG-transparentní pohonné jednotky (511.300) a nastrčte ho incizí až ke kosti. Nahněte pohonnou jednotku tak, aby špička vrtáku směřovala do středu nad otvorem pro zajišťovací šroub. Držte vrták v této pozici a provrtejte obě kortikalis tak, aby špička vrtáku prorazila vzdálenější kortikalis. 44 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Alternativní nástroje 03.010.104 Vrták Ø 4,2 mm, kalibrovaný, délka 145 mm, trojbřitý, pro rychlospojku Nemáte-li k dispozici RTG-transparentní pohonnou jednotku a provádíte-li zajištění standardním manuálním postupem, použijte vrták pro rychlospojku. Volitelné nástroje 03.010.102 Vrták Ø 5,0 mm, kalibrovaný, délka 145 mm, trojbřitý, se spojkou na RDL 03.010.105 Vrták Ø 5,0 mm, kalibrovaný, délka 145 mm, trojbřitý, pro rychlospojku Pro hřeby Ø 14 a 15 mm (tmavě zelená): zajišťovací šrouby Ø 6,0 mm Řiďte se postupem popsaným výše. Synthes 44

5 Určete délku zajišťovacího šroubu Nástroje 03.010.072 Měrka na zajišťovací šrouby, rozsah měření až 110 mm, k obj. č. 03.010.063 Měrkou změřte délku zajišťovacího šroubu. Dbejte na to, aby háček těsně vystupoval ze vzdálenější kortikalis a aby bylo pouzdro pevně přitisknuto k bližší kortikalis. Zkontrolujte správné umístění háčku měrky vzhledem k vzdálenější kortikalis femuru. Přečtěte změřenou délku na těle měrky odpovídající správné délce zajišťovacího šroubu. 44 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Alternativní nástroje 03.010.106 Rovné měřítko na vrtáky délky 145 mm, pro obj. č. 03.010.100 až 03.010.105 Jakmile provrtáte obě kortikalis, přestaňte ihned vrtat a uvolněte vrták z RTG-transparentní pohonné jednotky. Navlékněte na vrták rovné měřítko. Zkontrolujte správné umístění vrtáku vzhledem ke vzdálenější kortikalis femuru. Přečtěte změřenou délku na rovném měřítku odpovídající správné délce zajišťovacího šroubu. Poznámka: Pro správnou volbu délky zajišťovacího hřebu je nutné háček správně umístit do měrky a zajistit správnou konečnou polohu vrtáku. Synthes 44

6 Zaveďte zajišťovací šroub a Nástroje 03.010.107 Šroubovák Stardrive, T25, délka 330 mm b 03.010.112 Převlečné pouzdro, s aretačním zařízením Zaveďte zajišťovací šroub správné délky - použijte buď samotný šroubovák nebo kombinaci šroubováku a převlečného pouzdra. Správné umístění a délku zajišťovacích šroubů zkontrolujte rentgenem. Pokud je to nutné, vyměňte zajišťovací šrouby za jiné, jejichž délka bude vyhovující. c d e Při zavádění druhého proximálního zajišťovacího šroubu opakujte krok č. 2 až 6. Budete-li používat převlečné pouzdro, řiďte se následujícím postupem: a Nasaďte převlečné pouzdro na násadu šroubováku. b Umístěte špičku šroubováku do zahloubení zajišťovacího šroubu. c Zatlačte převlečné pouzdro po dráze zajišťovacího šroubu tak, aby uchytilo zajišťovací šroub. d Utahujte převlečné pouzdro proti směru hodinových ručiček a zajistěte ho tak. e Po zavedení zajišťovacího šroubu uvolněte převlečné pouzdro otáčejte jím po směru hodinových ručiček a tlačte ho zpět. 44 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Konečný pohled na zavedený retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert při retrográdním přístupu s využitím standardního zajištění Konečný pohled na zavedený retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert při retrográdním přístupu, zajištění spirálovou čepelí Synthes 44

Antegrádní přístup Otevření proximálního femuru 1 Uložte pacienta Uložte pacienta naznak nebo do pozice vleže naboku (není vyobrazeno) na operační nebo RTG-transparentní stůl. Doporučujeme zlomenou končetinu mírně zvednout a přitáhnout k tělu, a usnadnit tak přístup k místu zavádění hřebu. Nastavte C-rameno tak, aby umožňovalo vizualizaci proximálního distálního femuru jak v AP tak v laterálním pohledu. Pro snazší vizualizaci RTG-zesilovačem by měla být protilehlá končetina ohnutá v kyčli a v koleni a měla by spočívat na vyvýšené opěrce. 2 Reponujte zlomeninu Axiální trakcí proveďte manuální zavřenou repozici. Celý úkon kontrolujte RTG-zesilovačem. U starších zlomenin bude možná v určitých situacích vhodné použít velký distraktor (394.350) nebo fixátor bez tyče (186.310). 44 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

3 Určete délku a průměr hřebu Nástroje 03.010.020 RTG-transparentní pravítko na femorální hřeby Expert, délka 475 mm 03.010.023 RTG-transparentní pravítko na měření průměru hřebů na femorální hřeby Expert, délka 365 mm Po provedení repozice zlomeniny horní části dolní končetiny je nutné určit požadovanou délku hřebu. Umístěte RTG-zesilovač tak, aby umožňoval AP pohled na proximální femur. Dlouhými kleštěmi přidržte pravítko paralelně k femuru na laterální straně horní části dolní končetiny. Položte pravítko tak, aby byl jeho konec v rovině vrcholu velkého trochanteru nebo těsně pod ním. Na laterální straně udělejte na kůži značku. Synthes 44

Posuňte RTG-zesilovač směrem k distální části femuru, přiložte proximální konec pravítka ke značce na kůži a vytvořte RTG-snímek distálního femuru z AP pohledu. Zkontrolujte repozici a podle RTG-pravítka zobrazeného na RTG-snímku určete potřebnou délku hřebu. Poznámka: Doporučujeme umístit špičku hřebu nejméně 5 cm pod nejdistálnější oblast, do níž zasahuje zlomenina. Při určování délky hřebu je rovněž nutné uvážit možnost dynamizace a zvolit patřičně kratší hřeb. Distální pohyb zajišťovacího šroubu zajištěného dynamicky může dosahovat až 5 mm. Alternativy Určete délku hřebu výše uvedeným postupem na nezraněné noze či před rouškováním (nesterilním) nebo porovnejte délku dvou stejných vodících drátů SynReam Ø 2,5 mm (352.032). 55 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Položte RTG-transparentní pravítko na měření průměru hřebů na femur tak, aby jeho okraj s měřítkem ležel přes istmus. Vyberte takový průměr hřebu, při němž je na obou stranách značky viditelný přechod mezi dřeňovým kanálem a kortikalis (v tomto případě 12 mm). Použijete-li techniku s předvrtáním, musí mít největší vrták na dřeňovou dutinu průměr o 0,5 mm až 1,5 mm větší než je průměr hřebu. Synthes 55

4 Vytvořte přístup Přibližně 10 až 15 cm proximálně k vrcholu velkého trochanteru proveďte směrem k vrcholu trochanteru podélnou bodovou incizi o délce cca 3 cm. Incize bude protínat gluteus medius. 5 Určete vstupní bod Vstupní bod pro zavádění retrográdního/antegrádního femorálního hřebu Expert je z AP a z laterálního pohledu v jedné rovině s dřeňovým kanálem. Nachází se posteriorně k proximálnímu femuru, ve fossa piriformis. Vstupní bod je z hlediska optimálního konečného umístění hřebu v dřeňovém kanálu rozhodujícím činitelem. 55 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

6 Zaveďte vodící drát Nástroje 03.010.030 Ochranné pouzdro 13,0, pro antegrádní přístup 03.010.031 Vrtací pouzdro 13,0/3,2, s trokarem, pro antegrádní přístup, k obj. č.03.010.030 393.100 Univerzální sklíčidlo s T-rukojetí 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, délka 290 mm Zaveďte vodící drát do fossa piriformis tak, aby byl z AP i z laterálního pohledu v jedné rovině s anatomickou osou femuru. Synthes 55

Našroubujte vrtací pouzdro do ochranného pouzdra. Sestavený nástroj zaveďte incizí do kosti. Zajistěte vodící drát univerzálním sklíčidlem. Pevně držte ochranné pouzdro a trokarem zaveďte vodící drát do fossa piriformis. Zaveďte vodící drát do jedné roviny s anatomickou osou femuru. Zkontrolujte jeho umístění pod RTG zesilovačem v AP a laterálním pohledu. Vyjměte vrtací pouzdro 55 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

7a Otevřete dřeňový kanál - vrtákem Nástroje 03.010.034 Vrták Ø 13,0 mm, kanylovaný, flexibilní 03.010.030 Ochranné pouzdro 13,0, pro antegrádní přístup 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, délka 290 mm Navlékněte vrták na vodící drát a protáhněte ho ochranným pouzdrem. Vytvořte v dřeňovém kanálu cca 10 cm otvor sahající až do roviny malého trochanteru. Poznámky: Otevření dřeňového kanálu vrtákem je vhodné u hřebů Ø 9,0 mm až Ø 12,0 mm. U větších hřebů od Ø 13,0 mm do Ø 15,0 mm doporučujeme použít systém výstružníků. Dejte pozor, abyste vrták do místa zlomeniny nezapouštěli prudce, mohlo by dojít k posunutí zlomeniny. Vyjměte vrták a ochranné pouzdro. Synthes 55

7b Otevřete dřeňový kanál šídlem Alternativní nástroje 03.010.041 Šídlo Ø 14,0/3,2 mm, kanylované 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, 290 mm K otevření dřeňového kanálu lze rovněž použít šídlo. Vyjměte ochranné pouzdro. Nasaďte na vodící drát šídlo a otevřete dřeňový kanál. Poznámky: Použití šídla k otevření dřeňového kanálu je vhodné u hřebů Ø 9,0 mm až Ø 13,0 mm. U větších hřebů Ø 14,0 mm a Ø 15 mm se doporučuje použít systém výstružníků. Dejte pozor, abyste šídlo do místa zlomeniny nezapouštěli prudce, mohlo by dojít k posunutí zlomeniny. Vyjměte šídlo. 55 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Antegrádní přístup Frézování dřeňové dutiny (alternativa) Frézování dřeňové dutiny (alternativa) Volitelné nástroje 189.060 Systém SynReam pro nitrodřeňové vrtání 352.032 Vodící drát Ø 2,5 mm, zakončený kuličkou, délka 950 mm V případě potřeby rozšiřte dřeňový kanál femuru výstružníkem na dřeňové kanály tak, abyste dosáhli požadovaného průměru. Zkontrolujte repozici zlomeniny RTG-zesilovačem. Zavedení vodícího drátu Zaveďte do dřeňového kanálu vodící drát. Vrtání Vrtejte dřeňový kanál výstružníkem s průměrem 8,5 mm a postupně průměr zvětšujte vždy o 0,5 mm. Rotaci vodícího drátu zamezíte tím, že jej přidržíte kleštěmi. Špičku výstružníku zasouvejte drobnými pohyby směrem vpřed a vzad. Nepoužívejte sílu. Vrtejte, dokud nevyvrtáte kanál o 0,5 mm až 1,5 mm větší než je průměr hřebu. Poznámka: Všechny retrográdní / antegrádní femorální hřeby Expert lze zavádět přes vodící drát. Špička vodícího drátu musí být v dřeňovém kanálu správně umístěna, jelikož určuje konečnou polohu hřebu v distální části kanálu. Synthes 55

Antegrádní přístup Zavedení hřebu 1 Nasaďte hřeb na zaváděcí rukojeť Nástroje 03.010.042 Spojovací šroub, kanylovaný, dlouhý, na femorální hřeby Expert, k obj. č. 03.010.046 03.010.046 Zaváděcí rukojeť, dlouhá, na femorální hřeby Expert 03.010.092 Šroubovák šestihran, s koulí Ø 8,0 mm 03.010.093 Zasouvací nástroj na vodící dráty, se šroubovákem šestihran Ø 8,0 mm Nasuňte spojovací šroub na zasouvací nástroj na vodící dráty tak, aby byl bezpečně nasazen, a zaveďte jej do zaváděcí rukojeti. 55 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Přední zahnutí hřebu musí korespondovat s předním zahnutím femuru. Natočte zaváděcí nástroj anteriorně, nasaďte zářez na zaváděcí rukojeti na hřeb a utáhněte spojovací šroub. Šroubovákem zkontrolujte, zda je spojovací šroub správně a dobře přitažený k hřebu. Neutahujte příliš. Alternativní nástroje 03.010.44 Spojovací šroub, kanylovaný, k tibiálním a femorálním hřebům Expert, k obj. č. 03.010.045 03.010.45 Zaváděcí rukojeť, k tibiálním a femorálním hřebům Expert Řiďte se výše popsaným postupem. Synthes 55

2 Zaveďte hřeb Zaváděcí rukojetí ručně nasuňte hřeb přes vodící drát (pokud jej používáte) do dřeňového kanálu, a to co nejhlouběji. Můžete si pomoci tím, že budete hřebem mírně pootáčet. Zavádění hřebu do zlomeniny řiďte sestaveným zaváděcím nástrojem. Zaveďte hřeb tak hluboko, aby se jeho proximální konec dostal na úroveň vrcholu velkého trochanteru nebo těsně pod něj. Průchod hřebu zlomeninou kontrolujte ve dvou rovinách, aby nedošlo k chybnému postavení úlomků. Konečné umístění hřebu zkontrolujte z AP a z laterálního pohledu. Poznámka: U proximálního zajištění nasaďte cílicí rameno až po úplném zavedení hřebu, jinak by se mohlo během zavádění hřebu uvolnit. 66 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Alternativní nástroje 03.010.047 Spojovník, na zaváděcí rukojeť 03.010.056 Kombinované kladívko 700g, nasazovatelné, k obj. č.357.220 357.220 Cílič kladívka, k obj. č.357.250* 321.160 Kombinovaný klíč Ø 11 mm 321.170 Tyčový klíč Ø 4,5 mm, délka 120 mm 03.010.092 Šroubovák šestihran, s koulí Ø 8,0 mm 357.398 Násada, šestihran, Ø 8,0 mm, kanylovaná, krátká, délka 125 mm Je-li to nutné, lehce na hřeb při zavádění poklepávejte kladívkem. Pokud je to možné, nasaďte spojovník do první (mediální) štěrbiny zaváděcí rukojeti a utáhněte ho. Pokud to měkké tkáně neumožňují, nasaďte spojovník do druhé (laterální) štěrbiny. K zavádění použijte kombinované kladívko v pevném režimu. Vyžaduje-li zavádění více síly, připevněte ke spojovníku cílič kladívka a použijte kladívko v posuvném režimu. Kombinované kladívko uvedete do posuvného režimu uvolněním matice na násadě a jejím utažením těsně u rukojeti. Poznámka: Pokud je zavádění obtížné, budete možná muset zvolit hřeb menšího průměru nebo rozšířit vstupní kanál vyvrtáním většího průměru dřeňového kanálu. * Vhodné i pro obj. č. 03.010.056 Synthes 66

Antegrádní přístup Standardní zajištění 1 Nasaďte cílicí rameno Nástroje 03.010.049 Cílicí rameno, pro R /AFN Expert, antegrádní, pro standardní zajištění Šroubovákem (03.010.092) se ujistěte, zda je spojovací šroub (03.010.042) umístěný mezi zaváděcí rukojetí (03.010.046) a hřebem dobře utažen. Nasaďte cílicí rameno na zaváděcí rukojeť. Poznámka: Nevyvíjejte tlak na cílicí rameno, ochranné pouzdro, vrtací pouzdro a vrták. Jedině tak docílíte přesného vrtání proximálními zajišťovacími otvory a vyhnete se zlomení vrtáků. Proximální zajišťovací šrouby Při zavádění dvou proximálních zajišťovacích šroubů se řiďte postupem popsaným v oddílu Retrográdní přístup standardní zajištění, krok č. 2 až 4. Pro proximální zajištění využijte LM otvor a LM štěrbinu. Dynamické zajištění dosáhnete umístěním šroubu do horní části LM štěrbiny. Tento typ zajištění umožňuje řízenou dynamizaci úlomků kosti. 66 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Antegrádní přístup Zavedení zaslepovací hlavy 1 Zaveďte zaslepovací hlavu Nástroje 03.010.110 Šroubovák Stardrive, T40, délka 300 mm Vyjměte nástroje na zavádění hřebu. Šroubovákem Stardrive T40 (03.010.110) zaveďte zaslepovací hlavu Expert, kanylovanou, s prodloužením 0 20 mm (04.003.000 004) do pozice, kdy bude v jedné ose s hřebem. Chcete-li snížit riziko poškození závitu, otáčejte zaslepovací hlavou proti směru hodinových ručiček, dokud se závit zaslepovací hlavy správně nesrovná se závitem hřebu. Otáčením po směru hodinových ručiček pak zaslepovací hlavu našroubujte na hřeb a pevně ji utáhněte. Synthes 66

Alternativní nástroje 03.010.115 Vodící drát Ø 3,2 mm, délka 290 mm Zaveďte vodící drát do distálního konce hřebu a nasaďte na něj zaslepovací hlavu a šroubovák. Dále se řiďte výše popsaným postupem. Poznámka: Použití zaslepovací hlavy je povinné. Umožňuje úhlovou stabilitu distálního zajišťovacího šroubu a navíc zabraňuje vrůstání kosti do distálního konce hřebu. Tím zároveň usnadňuje pozdější vyjmutí hřebu. Vyjměte šroubovák (a pokud jste použili vodící drát, vyjměte i ten). 66 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Antegrádní přístup Zajištění z ruky 1 Distální zajištění z ruky K distálnímu zajištění použijte dva LM otvory. LM STAT 2 Šrouby pro manuální distální zajištění Při výběru šroubů pro manuální distální zajištění se řiďte postupem popsaným v oddílu Retrográdní přístup manuální zajištění, krok č. 2 až 6. LM STAT 1 Konečný pohled na zavedený retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert při antegrádním přístupu s využitím standardního zajištění Synthes 66

Vyjmutí implantátu Pro R /AFN v retrográdní poloze se zajištěním spirálovou čepelí: 1 Odstraňte zaslepovací hlavu Nástroje 03.010.110 Šroubovák Stardrive, T40, délka 300 mm Vyjmutí implantátu je nepovinné. Očistěte zahloubení Stardrive zaslepovací hlavice od narostlých tkání. Vyjměte zaslepovací hlavici šroubovákem. 66 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

2 Vyjměte spirálovou čepel Nástroje 357.360 Šroub na extrakci spirálového šroubu pro UFN/CFN a spirálové čepele 321.170 Tyčový klíč Ø 4,5 mm, délka 120 mm 357.220 Cílič kladívka, k obj. č.357.220* Očistěte zahloubení spirálového šroubu od narostlých tkání. Našroubujte extrakční šroub do hlavy spirálového šroubu. Do extrakčního šroubu našroubujte cílič kladívka. Řízenými poklepy kombinovaným kladívkem v posuvném režimu spirálová čepel vyjměte. Extrakční aparát přitom držte volně, jelikož se spolu se spirálovou čepelí při extrakci otáčí. * Vhodné i pro obj. č. 03.010.056 Synthes 66

3 Vyjměte proximální zajišťovací šrouby Nástroje 03.010.107 Šroubovák Stardrive, T25, délka 330 mm 03.010.112 Převlečné pouzdro, s aretačním zařízením Očistěte zahloubení Stardrive zajišťovacích šroubů od narostlých tkání. Šroubovákem a převlečným pouzdrem vyjměte proximální zajišťovací šrouby. 66 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

4 Připojte extrakční šroub a cílič kladívka Nástroje 03.010.100 Extrakční šroub, na tibiální a femorální hřeby 357.220 Cílič kladívka, k obj. č. 357.220* 03.010.107 Šroubovák Stardrive, T25, délka 330 mm Před vyjmutím distálního zajišťovacího šroubu na hřeb našroubujte extrakční šroub a utáhněte jej, abyste zabránili rotaci či posouvání hřebu. Nasaďte na extrakční šroub cílič kladívka. Vyjměte šroubovákem zbývající zajišťovací šroub. * Vhodné i pro obj. č. 03.010.056 Synthes 66

5 Vyjměte hřeb Nástroje 03.010.056 Kombinované kladívko 700g, nasazovatelné, k obj. č.357.220 Lehkými poklepy kombinovaným kladívkem hřeb vyjměte. Pro R /AFN v retrográdní pozici se standardním zajištěním: Řiďte se výše popsaným postupem. Vyjměte zajišťovací implantáty v tomto pořadí: zaslepovací hlava, první distální zajišťovací šroub, oba proximální zajišťovací šrouby, druhý distální zajišťovací šroub. Pro R /AFN v antegrádní pozici se standardním zajištěním: Řiďte se výše popsaným postupem. Vyjměte zajišťovací implantáty v tomto pořadí: zaslepovací hlava, první proximální zajišťovací šroub, oba distální zajišťovací šrouby, druhý proximální zajišťovací šroub. 77 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Implantáty Hřeby Všechny implantáty jsou k dispozici v provedení z TAN*. Retrográdní femorální hřeby Expert** Ø 9 13 mm, nesterilní a sterilní délka Ø 9 mm Ø 10 mm Ø 11 mm mm světle zelená světle zelená světle zelená 160 04.013.312 04.013.412 04.013.512 180 04.013.316 04.013.416 04.013.516 hřeby pro retrográdní zavádění 220 až 280 mm 200 04.013.320 04.013.420 04.013.520 220 04.013.324 04.013.424 04.013.524 0 mm 0 mm 240 04.013.328 04.013.428 04.013.528 260 04.013.332 04.013.432 04.013.532 280 04.013.336 04.013.436 04.013.536 hřeby pro retrográdní zavádění 160 180 220 mm 34 mm 17 mm 22 mm 46 mm délka Ø 12 mm Ø 13 mm mm světle zelená světle zelená 160 04.013.612 04.013.712 180 04.013.616 04.013.716 0 mm 18 14 10 mm 200 04.013.620 04.013.720 220 04.013.624 04.013.724 42 38 34 mm 240 04.013.628 04.013.728 260 04.013.632 04.013.732 280 04.013.636 04.013.736 35 mm * TiAl6Nb7 ** V sítu Vario Case pro retrográdní / antegrádní femorální hřeby Expert (68.013.307) je prostor pro 48 hřebů (čtyři různé průměry od Ø 9 do 13 mm, 12 délek pro každý průměr hřebu). 21 mm 13 mm spirální čepel zajišťovací šroub Synthes 77

Retrográdní femorální hřeby Expert* Ø 14 a 15 mm, pouze sterilní Délka Ø 14 mm Ø 15 mm mm tmavě zelená tmavě zelená 160 04.013.812S 04.013.912S 180 04.013.816S 04.013.916S 200 04.013.820S 04.013.920S 220 04.013.824S 04.013.924S 240 04.013.828S 04.013.928S hřeby pro retrográdní zavádění 220 až 280 mm 260 04.013.832S 04.013.932S 280 04.013.836S 04.013.936S 0 mm 0 mm Hřeby Ø 9 a 10 mm jsou kulaté. Hřeby Ø 11 až 15 mm mají drážky. Hřeby délky 160 až 200 mm jsou rovné. Hřeby délky 220 až 480 mm jsou zahnuté (antekurvace = 1500 mm). hřeby pro retrográdní zavádění 160 180 220 mm 0 mm 34 mm 17 mm 22 mm 46 mm 18 14 10 mm 42 38 34 mm 35 mm 21 mm 13 mm 0 mm spirální čepel zajišťovací šroub 77 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Retrográdní / antegrádní femorální hřeby Expert Ø 9 13 mm, nesterilní a sterilní délka Ø 9 mm Ø 10 mm Ø 11 mm mm světle zelená světle zelená světle zelená 300 04.013.340 04.013.440 04.013.540 320 04.013.344 04.013.444 04.013.544 340 04.013.348 04.013.448 04.013.548 360 04.013.352 04.013.452 04.013.552 380 04.013.356 04.013.456 04.013.556 400 04.013.360 04.013.460 04.013.560 420 04.013.364 04.013.464 04.013.564 440 04.013.368 04.013.468 04.013.568 460 04.013.372 04.013.472 04.013.572 480 04.013.376 04.013.476 04.013.576 0 mm 17 mm 46 mm 0 mm 17 mm 22 mm 46 mm délka Ø 12 mm Ø 13 mm mm světle zelená světle zelená 300 04.013.640 04.013.740 320 04.013.644 04.013.744 340 04.013.648 04.013.748 360 04.013.652 04.013.752 380 04.013.656 04.013.756 400 04.013.660 04.013.760 420 04.013.664 04.013.764 440 04.013.668 04.013.768 460 04.013.672 04.013.772 480 04.013.676 04.013.776 65 mm 60 mm 35 mm Retrográdní nebo antegrádní zavedení, 300 až 480 mm 21 mm 13 mm 0 mm spirální čepel zajišťovací šroub Synthes 77

Retrográdní / antegrádní femorální hřeby Expert Ø 14 a 15 mm, pouze sterilní 0 mm 0 mm Délka Ø 14 mm Ø 15 mm mm tmavě zelená tmavě zelená 300 04.013.840S 04.013.940S 320 04.013.844S 04.013.944S 340 04.013.848S 04.013.948S 360 04.013.852S 04.013.952S 380 04.013.856S 04.013.956S 400 04.013.860S 04.013.960S 420 04.013.864S 04.013.964S 440 04.013.868S 04.013.968S 460 04.013.872S 04.013.972S 480 04.013.876S 04.013.976S 17 mm 46 mm 17 mm 22 mm 46 mm Hřeby Ø 9 a 10 mm jsou kulaté. Hřeby Ø 11 až 15 mm mají drážky. Hřeby délky 160 až 200 mm jsou rovné. Hřeby délky 220 až 480 mm jsou zahnuté (antekurvace = 1500 mm). 65 mm 60 mm 35 mm 21 mm 13 mm Spiral blade Locking screw 0 mm 77 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod

Zajišťovací implantáty Spirálové čepele pro retrográdní femorální hřeby Expert* nesterilní a sterilní objednací č. 04.013.041 45 04.013.042 50 04.013.043 55 04.013.044 60 04.013.045 65 04.013.046 70 04.013.047 75 04.013.048 80 04.013.049 85 04.013.050 90 04.013.051 95 04.013.052 100 délka mm Zaslepovací hlava Expert pro zajištění spirálovou čepelí** nesterilní a sterilní objednací č. 04.013.00 0 prodloužení mm * V sítu Vario Case pro zajišťovací implantáty na femorální hřeby Expert (68.003.010) je místo pro jedenáct spirálových šroubů (50 100 mm). ** V sítu Vario Case pro zajišťovací implantáty na femorální hřeby Expert (68.003.010) je místo pro dvě zaslepovací hlavy pro zajištění spirálovou čepelí. Synthes 77

Zaslepovací hlavy Expert s prodloužením pro standardní zajištění* nesterilní a sterilní objednací č. 04.003.000 0 04.003.001 5 04.003.002 10 04.003.003 15 04.003.004 20 prodloužení mm * V sítu Vario Case pro zajišťovací implantáty na femorální hřeby Expert (68.003.010) je místo pro devět zaslepovacích hlav s prodloužením pro standardní zajištění (3 0mm, 2 5mm, 2 10mm, 1 15mm, 1 20mm). 77 Synthes Retrográdní / antegrádní femorální hřeb Expert Technický návod