Prenatální diagnostika genetických onemocnění Ishraq Dhaifalah MD.
Úvod: Donedávna měly rizikové páry pouze 2 možnosti: - smířit se s rizikem - zvolit jednu z uvedených možností (dlouhodobá antikoncepce, sterilizace, ukončení těhotenství nebo dokonce adopce či umělé oplodnění) Teprve od roku 1966 se, díky objevené souvislosti mezi vyšším věkem matky a zvýšeným výskytem Downova syndromu, začala vyvíjet prenatální diagnostika.
Cílem prenatální diagnostiky není jen odhalit abnormality plodu a ukončit graviditu. Prenatální diagnostika si klade další úkoly:
Seznámit páry, u kterých je zvýšené riziko narození dítěte s jakoukoli vadou, se všemi možnostmi volby Zmírnit strach a obavy (zvláště ve skupinách s vysokým rizikem ) Seznámit páry s vysokým rizikem s možnostmi dalších dostupných testů a vyšetření Poskytnout párům možnost volby vhodného řešení problému (psychologická podpora, těhotenství/porod, postnatální řešení ) Umožnit prenatální léčbu postiženému plodu
Indikace pro prenatální diagnostiku: pokročilý věk matky předchozí dítě s chromozomální abnormalitou chromozomální abnormalita v anamnéze monogenní choroba v anamnéze defekty neurální trubice v anamnéze jiné strukturální abnormality v anamnéze abnormality detekované v současné graviditě další rizikové faktory (krvácení, špatná porodnická anamnéza, onemocnění matky)
Pokročilý věk matky nejčastější indikace pro prenatální diagnostiku neexistuje přesná věková hranice většina center nabízí AMC nebo CVS ve 37 letech nebo ve věku nad 35 let(riziko 1:350) u plodů s m.down je větší pravděpodobnost spontánního potratu
Předchozí dítě s chromozomální abnormalitou Předchozí dítě s m.down, vzniklým na podkladě nondisjunkce nebo nebalancované translokace, znamená v příští graviditě nárůst rizika o 5% Pokud je 1 z rodičů nositelem balancované chromozomální odchylky (translokace, inverze), která způsobila vážné problémy předchozímu dítěti díky zděděné nebalancované formě, je rekurentní riziko pro další potomky mezi 1-2% a 15-20%. Výše rizika závisí na přirozeném rozdělení chromozomů a lokalizaci defektu.
Chromozomální abnormalita v anamnéze Riziko pro potomky se obvykle nezvyšuje oproti obecné populaci, protože většina chromozom. odchylek vzniká spíše jako následek nondisjunkce než familial rearregement Anamnéza m.down Nicméně ne každý zjištěný případ je jednoznačnou indikací pro invazivní vyšetření plodu
Monogenní choroba v anamnéze postižené předchozí dítě postižený 1 z rodičů pozitivní rodinná anamnéza riziko rekurence je v této skupině 25-50% a v dostupných případech by měla být nabídnuta prenatální diagnostika DNA analýza nebo biochemické testování (achondroplazie, Huntingtonova chorea, neurofibromatoza )
Defekty neurální trubice v anamnéze U příbuzných I. a II. stupně by mělo být přesně určeno riziko Vysoce rizikové případy by měly být upřesněny pomocí AMC a výšky hladiny AFP Ultrazvukové vyšetření je dnes metodou volby Malé uzavřené defekty neurální trubice mohou být někdy přehlédnuty i zkušeným sonografistou (naštěstí nejsou spojeny z vážnými zdravotními problémy)
Jiné strukturální abnormality v anamnéze Sestavení a zhodnocení rodokmenu Zhodnocení výše rizika Zvýšené riziko podrobné UZ vyšetření mezi 16. 18. týdnem gravidity, které umožní detekci většiny vážných defektů ( kraniální, kardiální, renální, končetinové defekty)
Abnormality detekované v současné graviditě Indikací pro invazivní diagnostiku může být pozitivní biochemický screening nebo UZ diagnostikovaná anomálie IUGR je další indikací jak pro prenatální chromozomální diagnostiku, tak pro potvrzení event. vážné a se životem neslučitelné abnormality
Další vysoce rizikové faktory Příbuzenský vztah Špatná porodnická anamnéza ( předchozí potrat nebo porod mrtvě narozeného dítěte) znamenají zvýšené riziko v další graviditě umožnění UZ vyšetření plodu a chromozomální vyšetření rodičů - choroby matky dekompenzovaný DM nebo léčená epilepsie (valproáty) umožnění UZ vyšetření
Metody prenatální diagnostiky Invazivní: Amniocentéza Odběr choriových klků Kordocentéza Preimplantační diagnostika Fetoskopie Neinvazivní: Hladina AFP v séru Biochemický maternální screening Ultrazvuk Izolace fetálních buněk z mateřské cirkulace
Invazivní metody prenatální diagnostiky Amniocentéza - odběr 10 20 ml amniální tekutiny transabdominálně pod UZ kontrolou po 16. týdnu gravidity - za 2 týdny většinou bývá dostatečné množství buněk pro chromozomální analýzu - žadatelé by měli být informováni o udávaném riziku spontánního potratu 0,5-1% a o možnosti ukončení gravidity v případě potvrzení postižení plodu
Odběr choriových klků Umožňuje diagnostiku v I. trimestru pod UZ kontrolou transabdominálně aspirací choriových klků Ty jsou zdrojem fetálních buněk získaných z vnější vrstvy trofoblastu Výsledky jsou do 3 dnů, klky jsou zdrojem velkého množství DNA materiálu Nevýhodou je riziko spont. potratu 2-3% + končetinové defekty, pokud se CVS provede před 9. týdnem grav.
Kordocentéza Vizualizace umbilikálních cév transabdominálně pomocí UZ a získání vzorku fetální krve Využití obvykle v managementu Rh izoimunizace a v některých případech diagnostiky mozaicismu
Kordocentéza
Fetoskopie Vizualizace plodu fetoskopem (tato metoda byla vytlačena moderním UZ) Detekce jemných, špatně viditelných defektů Získání vzorků z plodu u některých vzácných diagnóz jako dědičných kožních anomálií (epidermolysis bulosa), metabolických vad
Fetoskopie
Neinvazivní metody prenatální diagnostiky Sérový AFP Většinou prováděný kolem 16. týdne grav. Nejcitlivější marker pro NTD Dříve se diagnostika NTD prováděla pomocí AMC, v současnosti zkušený sonografista odhalí NTD pomocí UZ prekoncepční a perikoncepční užívání kyseliny listové snižuje riziko vzniku NTD
Neinvazivní metody prenatální diagnostiky Biochemický screening II. trimestru Rutinně prováděný test pro detekci NTD, m.down a m. Edwards v 16. týdnu gravidity ze séra matky Schopen detekovat až 75% NTD a 60-70% m.down
Incresed risk AFP UE3 HCG Down s syn. Dec. Dec. Inc. Trisomy 18 Dec. Dec. Dec. NTD Inc. Not applicable Not applicable
Ultrazvukové vyšetření Je cennou metodou prenatální diagnostiky Používán jak v porodnictví, tak v prenatální diagnostice strukturálních abnormalit, které nejsou spojeny s chromozomálními, biochemickými ani molekulárními defekty Je to neinvazivní metoda bez vedlejších účinků na plod nebo matku Nutností je dobrá kvalita UZ přístroje a zkušený sonografista
UZ vyšetření je nabízeno tam, kde je známa pozitivní anamnéza geneticky dědičných chorob Detailní UZ vyšetření je rovněž součástí běžného screeningu kolem 18.t.g. k detekci strukturálních abnormalit UZ vyšetření je schopno odhalit znaky, které zvyšují pravděpodobnost možné chromozomální aberace a na jejichž podkladě je indikována AMC
Nové metody prenatální diagnostiky v současné době ve vývoji Preimplantační genetická diagnostika Detekce fetálních buněk v mateřské cirkulaci
Preimplantační genetická diagnostika
Izolace fetálních buněk z mateřské cirkulace
Izolace fetálních buněk z mateřské cirkulace
Problémy prenatální diagnostiky v získání vzorku nebo problém s kultivací nejasný výsledek chromozomálního vyšetření nečekaný výsledek chromozomálního vyšetření nejednoznačné minor markery
Prenatální léčba Ve většině případů je při prenatálním potvrzení abnormalit možné těhotenství ukončit Vývoj genové terapie směřuje v budoucnu k možnostem efektivní léčby in utero
Příklady genové terapie Léčba kongenitální adrenální hyperplazie autozomálně recesivně dědičné choroby. Postižení jedinci ženského pohlaví se rodí s virilizací zevního genitálu. Tomu se dá předejít účinnou terapií steroidy v časném gestačním stáří.
Genová terapie Kombinovaná immunodeficience chybění adenosine deaminasy kostní dřeň retroviry Cystická fibroza Haemophilia A Plicní karcinom deficience transmembránového reg. genu liposomy spojují se s epitheliálními buňkami gen pro faktor VIII jaterní tkáń aplikace do portální žíly K - ras (onkogene) u 30-40 % adenokarcinomů instilace zrcadlového genu kodujícího transferovou RNA blokující dekódování p53 tum. suppresor gene u 50-70 % všech karcinomů instilace dobře pracující genové kopie retrovirus - do tumorozního kožiska
Jako další příklad genové terapie byl doložen případ léčby plodu postiženého kombinovanou imunodeficiencí. Transfundované kmenové buňky jsou plodem rozpoznávány jako vlastní s dlouhodobou životností. Tato imunologická tolerance plodu by mohla umožnit léčbu plodu ještě před narozením.
Intrauterinní punkce sublinquální žlázy
Megavesica - zavedený stent Pig tail
Megavesica - stent po punkci Pig tail
Megavesica při chlopních zadní uretry
Fetální endotracheální okluze (FETO) fetoscope trachea balloon
Fetální endotracheální okluze (FETO) Fetoscopie / tracheoscopie Tongue Vocal cords
Laserová ablace: Identická dvojčata Monochorionic Fetální smrt Dichorionic 10% 2% MC DC
Léčba: Fetální tumory Laserová koagulace cévního zásobení Placental chorioangioma Sacrococcygeal teratoma Lung sequestration
Pleurální efuze - Thoracoamniální shunting
Pleurální efuze - thoracoamniální shunting
Perspektivy Preimplantační diagnostika Cílená izolace fetálních buněk z mateřského oběhu Genová terapie Operativa in utero Klonování tkání a orgánů?
Shrnutí prenatální diagnostiky: Možnosti neinvazivních metod (AFP pro NTD, triple test pro m.down, UZ ) Invazivní metody jako AMC nebo CVS jsou obvykle doporučovány k diagnostice chromozomálních nebo monogenních abnormalit Riziko samovolného potratu invazivních metod je nízké
Nejčastější indikace prenatální diagnostiky je věk matky, pozitivní rodinná anamnéza monogenních chorob nebo strukturálních abnormalit a pozitivní těhotenský screening Zatímco význam většiny prenatálně diagnostikovaných nálezů je jasný, v některých případech je velmi těžké se vyjádřit k budoucímu vývoji plodu. V takovém případě by měla být rodičům nabídnuta specializovaná genetická konzultace.