SOUČASNOST OČKOVO KOVÁNÍ PROTI VIROVÝM HEPATITIDÁM 2008 rok VHA Roman Chlíbek Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králov lové IV. Hradecké vakcinologické dny 2008
N = 166 Pořad adí 3 nejčast astějších nepovinných očkování aplikovaných v ordinacích ch PL nejčastěji aplikované nepovinné očkování 69,9 22,3 0,6 4,8 2,4 2. nejčastěji aplikované nepovinné očkování 18,1 54,2 16,9 1,8 5,4 3,6 3. nejčastěji aplikované nepovinné očkování 9,3 16,8 57,1 11,8 0,6 4,3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% očkování proti chřipce očkování proti hepatitidě (všechny typy) jiné nepovinné očkování očkování proti klíšťové encefalitidě očkování proti infekci způsobené meningokokem další nepovinné očkování neaplikuji Median, 2007: Vnímání vakcín proti chřipce u GP (Solvay)
VHB 2 miliardy osob s evidencí HBV infekce 25 40 % (75 160 miliónů) zemře na cirhózu nebo rakovinu jater Světová populace 6 miliard 350 400 miliónů s chronickou hepatitidou B ČR: VHB infikováno no 7 % populace 307 případp padů akutní VHB v r. 2007 0,56 % nosičů VHB
VHA SÉROPREVALENCE S V ČR Přítomnost protilátek tek anti-hav stoupá s věkemv VHA infikováno no 14-78 % populace Ve věku v do 40 let je 83-90 % osob vnímavých Incidence 2007 128 případp padů akutní VHA Incidence 2008 nejvyšší výskyt za posledních 8 let 4 x více v případp padů jak v roce 2007 (již 367 případp padů) epidemie v Praze, Středo edočeský eský kraj očekává se ještě nárůst případp padů uživatelé drog dospělá populace školní populace zdravotníci
Věková struktura VHA v r. 2006 30 Absolutní počet 20 10 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 54+ Věk v letech Věková struktura VHB v r. 2006 100 Absolutní počet 75 50 25 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 54+ Věk v letech Zdroj:CEM-SZÚ, Epidat, Dr. Němeček
MOŽNOSTI OČKOVO KOVÁNÍ PROTI VH VHA, VHB, VHD Monovakcíny ny Simultánn nní vakcinace Kombinované vakcíny
MEZNÍKY PREVENCE VH Monovalentní vakcíny 1982 vakcína proti VHB 1992 vakcína proti VHA 2005 nový adjuvant (Fendrix) Kombinované vakcíny 1998 - VHA+VHB (Twinrix( Twinrix) 2002 VHA+VHB (pro děti d 1-151 15 let Ambirix) 2004 - VHA+břišní tyfus (Hepatyrix( Hepatyrix) Zavedena zkrácen cená schémata a dětskd tské verze vakcinace postexpoziční profylaxe, vakcinace cestovatelů, dvoudávkov vková schémata, skladování délka protekce? plošně HAV? alternativní schémata? aplikace HAV dětem d < 1 rok?
VAKCINAČNÍ SCHÉMATA VHA Základní primovakcinace 1 dávka d v DEN O 1 x booster dávka MĚSÍC C 6-126 (nízk zká compliance) VHB 3 dávkovd vkové M 0 1 6 M 0 1 2, booster M 12 M 0 12 24 (US) zkrácen cené: : Den 0 7 21, booster M 12 2 dávkovd vkové M 0 (4 6), séroprotekce 93,45 %
HBV vakcinace PŘERUŠENÉ SCHÉMA zpožděná vakcinace Přerušení po 1. dávce: d co nejdříve aplikovat 2. dávku, d 3. dávku d pak za 2 měsíce m Přerušení po 2. dávce: d aplikovat 3. dávku d co nejdříve bude možné (max.do 1 roku?) Aplikace třett etí dávky se zpožděním m 3,4 roku (1-11 11 let) vedla k 95% SP 1 HAV booster Každá dávka se počítá aplikace boosteru kdykoli po primovakcinaci je bezpečná a efektivní možná aplikace do 4-64 6 let po primovakcinaci 2 1 Jackson Y:Vaccine 2007;25:3482 25:3482-34843484 2 Iwarson S, Lindh M, Widestrom L. Excellent booster response 4 6 y after a single primary dose of an inactivated hepatitis A vaccine. Scan J Infect Dis 2002:34:110-1
ČÍM M OČKOVAT O PROTI VH Onemocnění Název vakcíny Počet dávek Množství antigenu Schéma Indikace Objem HAVRIX 2 A:1440 EU M 0 (6 12) 16 let 1 ml VHA AVAXIM 2 A: 160 AU M 0 (6 18) 2 let 0,5 ml VAQTA 2 A: 50 IU M 0 (6 18) 18 let 1 ml ENGERIX B 3 B: 20 µg M 0 1 6 M 0 1 2 12 16 let (10 15 let) 1 ml VHB HB VAX PRO 3 B: 10 µg M 0 1 6 M 0 1 2 12 16 let 1 ml FENDRIX 4 B: 20 µg M 0 1 2 6 15 let 0,5 ml VHA+VHB TWINRIX AMBIRIX 3 2 A: 720 EU B: 20 µg A: 720 EU B: 20 µg M 0 1 6 D 0-7-21 + M 12 M 0- (6-12) 16 let 1-15 let 1 ml 1 ml
SÉROLOGIE HAV Séropozitivita: anti-hav > 15 miu/ml Séroprotektivita: nejnižší hladina nebyla stanovena (10, 20, 33 miu/ml) HBV Séropozitivita: anti HBs > 3,3 miu/ml Séroprotektivita: anti-hbs > 10 miu/ml Přechodná séropozitivita na HBsAg pasivní transfer antigenu z vakcíny falešně pozitivní výsledek na HBsAg až u 55 % novorozenců 17 % dětíd 1-33 dny po vakcinaci dospělí až do 18 dnů dárcovství krve: min. týden optimáln lně 1 měsíc m c po vakcinaci
AKTUALIZACE VAKCINACE PROTI VHA Doporučen ení ACIP ACIP (CDC: MMWR 2007, 56(41);1080 1080-10-84) Postexpoziční vakcinace- do 7-147 dnů ve věku v 12M 40 let: pouze monovakcína na, Ig NE! * > 40 let: Ig do 7 dnů, event. monovakcína na < 12M, imunokompromitovaní, chron. onem.. jater, KI pro vakcinaci: Ig do 7 dnů Vakcinace cestovatelů kdykoli před p odjezdem: monovakcína na < 2 týdny t do odjezdu u osob > 40 let, imunokompromitovaných, chron. onem.. jater: Ig (0,02 ml/kg) < 12M: Ig (protekce 3 měsíce) m Způsob aplikace I.M. : NE do gluteáln lního svalu!! (ni Vakcinace dětíd od 6M věku** v (nižší protekce) 619 dětí, d, 2 dávky d ve věku v 6 a 12M spolu s hexa v.; 2 dávky d ve věku 7 a 13M spolu s hexa v. dostatečně imunogenní v samostatné aplikaci i simultánn nně s hexa vakcínou * rozpor s VěstnV stníkem MZ, částka 2, březen b 2008: Metodický pokyn prevence virového zánětu z jater ** Stojanov S.:Vaccine. 2007 Oct 23;25(43):7549-58. 58.
PŘETRVÁVÁNÍ anti-hav Ig Přeočkování-délka protekce 12M-15 15 let (děti):14 ti):14-20 let 16 let - dospělí: : min. 25 let Anamnestické protilátky tky rychlá a vysoká produkce po 2 dávkd vkách vakcíny ID VHA 4 týdny klinická protekce desítky let Skladování opomenuté ponechání vakcíny při p i pokojové teplotě nepoškod kodí vakcínu (týdny aža měsíce) při i 37 o C bez poškozen kození 1 týden 1 rok
AKTUALIZACE VAKCINACE PROTI VHB Přetrvávání protilátek, tek, délka d ochrany Dvoudávkov vková alternativa u adolescentů 1 věk k 11-15 15 let 2 dávky d Engerix-B B (20µg) ve schématu 0 6 M výsledky imunogenity a reaktogenity srovnatelné s 3 dávkovým d schématem Engerix-B B (10µg) 0 1-6 M SPR (seroprotection( rate) ) 1 měsíc m c po vakcinaci 96,7 % (2 dávky) d versus 98,2 % (3 dávky) d vyšší compliance,, nižší náklady 1 Heron L.:Vaccine 2007;25:2817 25:2817-28222822
OČKOVÁNÍ PROTI VHB Nejrychlejší pokles protilátek tek během b prvních 12 měsícům platí i pro VHA (u 74 % dětíd pokles GMC anti-hav z 3 060 na 814 miu/ml během b prvního roku) U dětíd pokles v čase pomalejší Novorozenci, děti d u 15-50 50 % pokles pod protektivní hladinu za 5-155 let Dospělí pokles u 30-60 % během b 9-119 let Žádný případ p pad chronické VHB u imunokompetentních osob Prolomení protekce u 2-202 20 % (5-11let 11leté studie) opakovaný kontakt s chronickou VHB pouze laboratorní známky (pozitivita anti-hbc HBc), žádné klinické příznaky zejména u homosexuáln lních mužů
HBV NON-RESPONDER Neodpovídač Definice: osoba, která ani po celkovém m počtu 6 dávek d vakcíny nedosáhla séroprotektivních hladin protilátek tek IgG anti-hbs (10 miu/ml) 4. dávku d za 1-21 2 měsíce m (47-50 % získz ská SP), 5. a 6. dávku za 1 a 6 měsíců m (další ších 40 % získz ská SP) 3 5 % populace, ale aža 15 % Dominuje mužsk ské pohlaví starší osoby obézn zní,, kuřáci
PŘETRVÁVÁNÍ anti-hbs Ig Uvádí se min. 10-15 15 let séroprotekce bez nutnosti booster dávky Twinrix Adult 1 150 osob (17-39 let) a 156 osob (17-43 let) 10 let po primovakcinaci : 100% SP anti-hav HAV; 91,4% / 86,2% SP anti-hbs Twinrix Paediatric 2 5 let po primovakcinaci: : 100% 1 SP anti-hav HAV; 95-97% 97% SP anti-hbs 15 let po HBV vakcinaci novorozenců 40% SP, 8 % se zn. VHB, jen 48 % mělo m anamnestické protilátky tky po boosteru 3 51 % dětíd s anamnestickými protilátkami tkami 4 20 let po HBV vakcinaci novorozenců 5 4,1 % se zn.vhb 75,3 % osob s anamnestickými protilátkami tkami HBV vakcinace u osob > 40 let 6 3 roky po očkovo kování 29-64% SP s GMC anti-hbs od 19-72 miu/ml 1 Van Herck K: Travel Med Infect Dis. 2007;5(3):171-5. 4 Hammitt LL, Vaccine 2007;25(39-40):6958-64 2 Van Damme P:J Med Virol. 2001;65(1):6-13 5 Su FH: Vaccine 2007;25(47):8085-90 3 Bialek SR, Pediatr Infect Dis J,2008 Aug 28 6 nepublikovaná data
PREVENTIVNÍ KANDIDÁTN TNÍ VAKCÍNY PROTI VHC Typ vakcíny Recombinant E1/E2 + MF59 subunite vaccine Recombinant E1 glycoprotein subunite vaccine HCcAG/E1/E2 VLPs Live recombinant MVA-NS3 NS3- NS4-NS5 NS5 antigens vaccine Multiepitope synthetic peptides in virosomes Multigene recombinant Adenovirus Multiantigen DNA, peptides, others Farmaceutická spol.; výzkumná skupina Chiron Innogenetics CSL, Australia/Chiron Transgene/BioMerieux Pevio GenPhar Epimmune/Innogenetics Merieux Stádium vývoje Fáze I Fáze II (terap( terap.).); Preklinické (prev.) Fáze II Preklinické Preklinické Preklinické Preklinické
PREVENTIVNÍ KANDIDÁTN TNÍ VAKCÍNY PROTI VHE Typ vakcíny 56 kd ORF-2 2 protein VLPs (baculovirus) DNA vaccine (ORF-2) Live swine virus vaccine Farmaceutická spol.; výzkumná skupina GSK/WRAIR US Navy NIH Stádium vývoje Fáze II/III Preklinické Preklinické
ZÁVĚR Prakticky každý je v riziku VHA a VHB Specifické skupiny populace neřízený zdroj nákazyn Vysoká HAV vnímavost dětíd Řešení- zavedení univerzáln lní očkování proti VHA v dětské populaci viz USA, Španělsko, Itálie, Austrálie, Izrael Nahradit očkovo kování proti VHB v hexavakcíně za kombinovanou vakcínu VHA+VHB od 2 let věku v (nebo i dříve?) d Zvýšit proočkovanost dospělé populace proti VHB Nejrizikovější je věk v k 25-34 let Dospělí > 40 let pro očkovo kování proti VHB použít kombinovanou vakcínu A/B
DĚKUJI ZA POZORNOST chlibek@pmfhk pmfhk.cz