Zápis Pracovní skupina Strategie reformy psychiatrické péče udržitelné financování VIII. jednání 27. 8. 2015, místnost 223a Přítomni: PhDr. Ivan Duškov (OKS MZ) MUDr. Simona Papežová (OZS MZ) Ing. Helena Rögnerová (DZP MZ) Ing. Jan Michálek (DZP MZ) Vanda Horná (OKS MZ) Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D. (PS ČLS JEP) MUDr. Martin Hollý, MBA (PS ČLS JEP) MUDr. Jan Tuček, Ph.D. (PS ČLS JEP, Asociace krajů ČR) PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M. (EF MZ) MUDr. Juraj Rektor (PS ČLS JEP) Mgr. Pavel Říčan (Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, NNO) Ing. Radek Prouza (Uživatelé péče) Jan Jaroš (Uživatelé péče) Bc. Daniel Černík (Uživatelé péče) MUDr. Světlana Bajerová (VZP) Lucie Linkeová, BA (Svaz zdravotních pojišťoven, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna) MUDr. Irena Vágnerová, MBA (Svaz zdravotních pojišťoven) PhDr. Petr Winkler (Národní ústav duševního zdraví) Doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. (Národní ústav duševního zdraví) Mgr. Jan Vrbický (MPSV) Omluveni: Ing. Michael Viereckl (VZP) Palackého náměstí 4, 128 01 Praha 2
Agenda: 1) Úvodní slovo, aktuální stav, bezprostřední aktivity vážící se ke Strategii reformy psychiatrické péče PhDr. Ivan Duškov 2) Aktualizace modelu financování komunitní péče (CDZ) MUDr. Simona Papežová Seznámení s materiálem z užší pracovní skupiny zdr. oblast tranzitní oblast 3) Financování sociální oblasti v Centrech duševního zdraví Mgr. Pavel Říčan Přestávka 4) Financování lůžkové psychiatrické péče: aktuální stav, nastavení a problémy Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., MUDr. Jan Tuček, Ph.D. Úvodní slovo, aktuální stav, bezprostřední aktivity vážící se ke Strategii reformy psychiatrické péče PhDr. Ivan Duškov Noví členové skupiny udržitelné financování, odborní garanti za MZd ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním Ing. Helena Rögnerová a vedoucí oddělení úhradových mechanizmů a zdravotního pojištění Ing. Jan Michálek Proběhla aktualizace členů Řídícího výboru Řídící výbor Reformy Strategie RPP se v novém složení sešel 2x Dále se bude aktualizovat i portál www.reformapsychiatrie.cz a hlavně samotný dokument Strategie reformy psychiatrické péče. K osmi skupinám a okruhům práce přibyl devátý, a to prevence. Na webu budou uveřejněni mj. gestoři jednotlivých okruhů (za Ministerstvo zdravotnictví) Probíhá řada jednání na krajské úrovni, s cílem dostat téma péče o duševně nemocné do krajských zdravotních plánů, stejně jako do střednědobých plánů sociálních služeb (resp. do jejich aktualizace) S Ing. Vierecklem (VZP) proběhla řada jednání Liberecký kraj, Královehradecký kraj, Jihomoravský, Olomoucký kraj, v dalších týdnech bude setkání na Karlovarském kraji, a rovněž probíhá intenzivní diskuse a je nejdál s Krajem Vysočina. Účelem je diskutovat regionální specifika (např. KV jedna soukromá nemocnice s psychiatrickým oddělením, dále např. situace na Vysočině, kde jsou dvě
velké PN apod.). Účelem vytvořit na každý kraj jeden dokument a sestavit mapu žádoucího stavu v oblasti péče o duševní zdraví referenční bod. Řídící výbor zadal úkol upgrade samotné Strategie některé cílové skupiny nás kritizovaly za redukcionistický model, primární orientaci na osoby se závažným duševním onemocněním (SMI). Požadavky na řešení problémů dětí a dorostu, chybí pokrytí neurodegenerativních onemocnění mozku (nyní se na MZ tvoří Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění, dále nutné zahrnou paralelní síť adiktologických ordinací. Hotovo má být do konce října t. r. K dispozici bude dán návrh, finalizace textu bude probíhat v rámci velké pracovní skupiny, aby byla zachována kontinuita. Diskuse: Připomínka obce a města mají lepší informace o službách návrh jednat s nimi a být tak blíž uživatelům. o Ano, je pravda, kraje mohou mít někdy k dispozici zkreslená data. Jaká je situace s transformačními plány pro psychiatrické nemocnice? o Požadavek z ŘV je draft Strategický plán psychiatrické nemocnice. Plán bude sestaven na základě expertízy. Parametry jsou již sestaveny. Dále bude sestaven závazný metodický pokyn. Na základě čeho se budou tvořit krajské plány? Je dostatek validních dat? o Projekty SKVP a EKODUZ na získávání dat musely být bohužel formálně zrušeny. Zadávací dokumentace je k dispozici, je nutné najít alternativní způsob financování. Schůzky ostatních pracovních skupin? o Vyplývají z výsledků ŘV byli jmenováni noví garanti na úrovni jednotlivých náměstků odbor koncepcí a strategií bude práci nadále koordinovat, nicméně očekává se bližší spolupráce s příslušnými odbory či úseky.
Aktualizace modelu financování komunitní péče (CDZ) MUDr. Simona Papežová práce probíhala na dvou dokumentech první, kdy jsme se snažili vydefinovat, jak by měl systém úhrad vypadat, aby péče odpovídala standardům, byla efektivní, kvalitní, cílená na pacienta, kontrolovatelná ze strany plátců zdr. pojišťoven (pracovní název - Činnosti pracovníků multidisciplinárního týmu) v druhém, navazujícím dokumentu, jde o pohled z druhé strany - definuje tedy částku, která by měla být pokryta ze zdravotního a sociálního rozpočtu, aby zařízení (CDZ) bylo schopné existovat v systému psychiatrické péče (Návrh udržitelného financování), tento dokument je výstupem práce užší skupiny a dále se s ním budeme podrobně zabývat dokumenty na sebe navazují v dokumentu Návrh udržitelného financování je zvažována i tranzitní část, kdy není možné mít zvl. pak výkonovou složku vydefinovánu, tak i fáze udržitelného financování v pilotních projektech by se mělo ukázat, zda naše předpoklady odpovídají realitě Na dosavadní práci naváže práce na tvorbě registračních listů výkonů, práce na adekvátní výši bodových ohodnocení i některých stávajících výkonů, Prezentace návrhu udržitelného financování CDZ Je třeba upřesnit rozpočtovou část - nákladové položky a kalkulace. Je třeba financovat kombinovaně část paušálem (pojišťovny tuto věc příliš nevítají). Pro úvodní období je nejlepší financování CDZ rozpočtem. Pokud budou CDZ (piloty) financovány z EF po dobu prvních dvou let (stávající informace je však taková, že EF budou zajištěny pouze pro 1,5 letý provoz). Navrhujeme rozpočtem financovat další tři roky a poté přejít na finální formu financování. Diskuse: MUDr. Hollý odhad mzdových nákladů poměrně přesný, odhad materiálních a provozních nákladů sestaven kvalifikovaným odhadem. Ing. Rögnerová pozor na mechanismus schvalování ocenění výkonů nutné při přijetí do plateb zdravotními pojišťovnami. Pozor, aby nevznikla představa, že po ukončení evropského financování se okamžitě přejde na financování pojišťovnami. Tento proces je velice komplikovaný a zdlouhavý.
Nutno dostatečně předjednat se zdravotními pojišťovnami, nyní se všechny nárůsty například věnují na platy. MUDr. Hollý s tímto se počítá, nicméně nyní se snažíme spočítat, kolik by CDZ mělo/mohlo stát na základě současných úhradových mechanismů. Mezery poté je nutné zaplnit novými výkony a projednat je s pojišťovnami. FAQ: Q: Budu-li registrovaný v CDZ mohu využívat služeb ambulance? A: Ano pacient má volbu. Q: Na základě čeho se došlo k počtu zaměstnanců v CDZ? A: Kalkulovala jej skupina na tvorbu standardu CDZ. Počítáno pro region cca 100 000 obyvatel. V takovémto regionu je cca 200 SMI klientů, kteří by takovouto službu potřebovali. Transformační proces CDZ bude pozvolný proto budou CDZ zprvu prodělečná. Nebudou schopna mít od počátku naplněnu kapacita apod. Q: Jsou plány pro transformační období pro příjem dlouhodobě hospitalizovaných pacientů? Je model nastaven i na tuto fázi? Na základě čeho vznikla reference 1 CDZ na 100 000 obyvatel obhospodařující 200 pacientů? A: Model nastaven podle zahraničních zkušeností. Po dobu transformačního období služba může vypadat jinak, než poté při běžném provozu. Domníváme se, že v prvních letech k zásadní deinstuticionalizaci nedojde. V roce 2020 se může udělat revize, zjistit, zda je absence služeb, personálu apod. V tuto chvíli se opíráme o zahraniční zkušenosti (Duškov). V tuto chvíli se staví tranzitní fáze, ne fáze, která bude tímto způsobem fungovat dalších dvacet let. Jde o vydefinování pro období testování a počítá se s tím, že se posléze parametry upraví. Pokud nebude dostačující, musí to být momenty, které budou v budoucnu vzaty v potaz. Tato data jsou
pro počáteční nastavení tranzitní fáze. Z EF bude provoz každého CDZ supervizován ze strany MZd (Bodnár). Jedná o kvalifikovaný odhad neboť neexistují naprosto přesná data (Říčan). ÚZIS pouze ví, kolik je propuštěných za rok. Nemají přehled o aktuálním stavu. MZd má v přímém řízení lůžkové kapacity může to prozkoumat, jen je třeba dát ředitelům PŘO jasné zadání. Hospitalizace, která není delší než rok je obtížně dohledatelná z informačního systému PN. Protože se jedná o pilotní projekt bude nutné měření efektivity v návrhu jsou i očekávané efekty. CDZ budou zavázána, aby dodávala data ze strany zdravotnické, tak i sociální. Zaměření na pacienta na období před a po CDZ. Měření řady klinických parametrů zvýšení funkčních schopností, redukce klinických symptomů apod. (viz přiložené dokumenty). Q: Bude ve fungování CDZ měřena i cost efektivita? Ano, v rámci celkového řízení kvality bude cost efektivita sledována minimálně po dobu šesti let. Počítáme s tím, že celou sadu bychom měli mít v průběhu příštího roku měření kvality a efektivity jednotná metodika na měření zvýšení kvality život, na poskytované služby ve vztahu k pacientům, materiály ke sledování efektivnosti. Debata není jen o CDZ, ale i o rozšířené ambulantní péči a lůžkových odděleních ve všeobecných nemocnicích. Doporučuji cestu veřejné zakázky. Z hlediska kvality bude cca 7 evaluátorů projektů jeden na dva kraje sledování parametrů dle metodických pokynů, 14 metodiků na úrovni krajů. Sada indikátorů, služba bude reportovat ministerstvu, zde se budou parametry vyhodnocovat na centrální úrovni. Na základě metodického prostředí, které vznikne na prostřednictvím veřejné zakázky (Bodnár). Q: Je možné zvýšit úhradu částky na bod pro terénní sestry? A: Technicky je to snadné - hodnotu bodu určuje úhradová vyhláška, prakticky, pokud zvýšení bodu uvidí ostatní sestry, budou chtít zvýšení bodu také (Michálek).
Cost efektivita doplněna do Návrhu udržitelného financování CDZ, předmětem metodiky bude upřesněno, co vše bude do cost efektivity zapojeno. Financování sociální oblasti v Centrech duševního zdraví Mgr. Pavel Říčan Plátci v kombinaci s obcemi, platba nejde přes úkony, ale přes služby, vyrovnávací platby při přechodu ze současného systému. Připraven materiál na definici sociálních služeb, nyní se čeká, zda tento soubor služeb bude zakotven v novele zákona. V sociálních službách nemáme potřebná data (na osobu). Sociální služby by měly být placeny na základě smlouvy s kraji. Jaký poměr financování bude ze zdravotní a ze sociální oblasti? Viz kalkulace v materiálech. Hollý může se zvýšit například úhrada za dopravu. Pokud spočítáme práci terénních sester, kolik vykáže ambulantní psychiatr a psycholog (chybí kódy na poradu s týmem apod.), ročně pracoviště vykáže cca 3 mil., náklady jsou 6 mil. MPSV - síťování je samosprávný proces má právo nadefinovat si síť ministerstvo každý rok udává priority, kam by měly směřovat dotace apod. kraj si dle potřeb řekne sám. Sociální síť je nyní dostatečná otázkou je, zda se překlopí do CDZ, nebo bude existovat paralelně (Vrbický). Hollý sociální práce by neměly být redukovány na CDZ, jsou služby, které stojí a budou stát vůči CDZ paralelně. MPSV jak CDZ zakotvit v zákoně o sociálních službách? Podpora CDZ ano, ale otázka je, jak se změní nabídka ostatních sociálních služeb. MPSV potřebuje jasnou definici, pro jakou cílovou skupinu jsou CDZ připravena a tuto cílovou skupinu překlopit do litery zákona. Definici převzít ze standardu. (Duškov) Hollý na jednání s Krajem Vysočina dostali pracovníci sociálních odborů zadání od hejtmana na revizi sociálních služeb potřebných pro CDZ možnost poté uplatnit pro další kraje.
Financování lůžkové psychiatrické péče: aktuální stav, nastavení a problémy Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., MUDr. Jan Tuček, Ph.D. V rámci PS vznikl standard psychiatrických oddělení v rámci všeobecných nemocnic. Je zaměřen na personální vybavení jednotky a základní přístrojové vybavení. 24 hodinová i konsiliární služba v rámci personálních požadavků panuje shoda. Řadu systémů lze v rámci všeobecných nemocnic řešit komplementárně. Standard byl oponován v rámci širší skupiny zástupci sociálních služeb i pacientských organizací. Zatím není provedena finanční analýza nákladovosti. V současném úhradovém systému nelze ufinancovat jednotka by byla prodělečná. Počítáno je 30 akutních lůžek na 100 000 obyvatel. Minimální rozsah služeb psychiatr + psycholog +specializovaná ošetřovatelská péče 24/7 apod. Personální obsazení 2x psychiatr, 3x lékař s odbornou způsobilostí, 1x klinický psycholog sestry a sociální pracovníci, sanitář, nutriční terapeut (stačí dostupnost), zajištění bezpečnosti a dostupnosti pomoci při naléhavých situacích. Materiální vybavení standard dle 92/2012, dva oddělené pokoje pro izolaci pacientů různého pohlaví, společná část pro doléčovací režim či krizovou intervenci. Jídelna, společenská místnost, terapeutická místnost, místnost pro návštěvy Návrh materiálně-technického vybavení Definovat minimální standard, který by měla splňovat všechna oddělení v ČR. Oblast rozšířeného vybavení např. elektrokonvulzivní přístroj, monitorovací přístroje. Asociace amerických architektů návrhy zdravotnických zařízení zde definováno i psychiatrické oddělení v rámci všeobecné nemocnice navrhuji seznámit se s touto publikací před kalkulací. Vhodný příklad realizace - psychiatrické oddělení FN Ostrava ti se tímto návrhem řídili. MUDr. Hollý vliv prostředí na léčbu je v psychiatrii specifický fenomén důležitý je při vytváření terapeutického stavu, proto je dispozice tak důležitá. Prostředí této jednotky by mělo být charakterizováno otevřeným prostorem, přirozeným světlem a výhledy do okolí nevzbuzuje pocit stísněnosti Měřitelným číslem je poměr podlahové plochy pokojů vůči terapeutickým prostorům, je-li méně než polovina, je kumulace pacientů, vzniká napětí, konflikty apod. Ve výsledku se to odráží na užití léků na zklidnění.
Zapojit pohled klientů/architektů (pan Jaroš kontakty na architekty z řad bývalých pacientů) Riziko nové architektonické standardy by mohly představovat riziko pojišťovny by měly možnost kontroly jeho dodržování, případně by hrozilo odsmlouvání. Standard je ještě nad normou č. 92/2012 MUDr. Tuček - Současná akutní psychiatrická lůžka postavena samostatně jsou prodělečná. - Data z naší krajské nemocnice zisky vs. náklady v rámci DRG a v rámci předchozí paušální platby výsledek je přibližně stejný přechod do DRG nepředstavuje významný rozdíl. - DRG financování psychiatrie není to vhodný systém záměrem je zkracovat pobyt na lůžku, což v psychiatrii není žádoucí. - Rehabilitace např. placena podle týdnů, nikoliv podle diagnóz. - Prezentace nákladovosti dle diagnóz oddělení dostane stejný obnos bez ohledu na to, jak dlouho zde pacient leží. - Platba DRG za akutní lůžkovou péči není v současném nastavení vhodná, je třeba hledat nový model. - Riziko pro psychiatrické nemocnice nemají výdělečná oddělení. - Ředitelka Rögnerová ÚZIS pracuje na DRG restart, mají referenční nemocnice s akutními lůžky, vzhledem k tomu, že i hlasy ze zahraničí hovoří o tom, že DRG není vhodná forma úhrady pro psychiatrii, je nyní vhodná doba poukázat na jiný způsob financování, např. ošetřovací den. - Dr. Duškov plánuje se setkání s náměstkem Mrázkem z VZP (návrh Ing. Viereckla), schůzka v průběhu třech týdnů Zadání úkoly: - Vytvořit finální dokument financování CDZ (užší skupina) - Návrh financování lůžkové péče, termín: do konce září/2015 (na další skupinové setkání pozvat zástupce ÚZIS) - Podklady k navrhovaným změnám financování v ambulantní péči - MSMT zašle formulaci kritických bodů.
Termín dalšího setkání: 8. 10. 2015, 10:30 Zapsala: Vanda Horná Kontrolovali: MUDr. Simona Papežová, PhDr. Ivan Duškov