Kostní nádory - úvod. Janíček, P, Pazourek L., Ondrůšek Š., Rozkydal, Z.

Transkript

1 Kostní nádory - úvod Janíček, P, Pazourek L., Ondrůšek Š., Rozkydal, Z.

2 Výukový specialista: Doc. MUDr. P. Janíček, CSc. Garant kurzu : doc. MUDr. Z. Rozkydal, Ph.D. Konkrétní výuka: Ortopedie a rehabilitace VLOR7X1 Rozsah a typ výuky: cvičení 45 minut Význam VJ: cílem je podat základní znalosti o nádorech muskuloskeletálního systému Anotace VJ: VJ seznamuje s dělením, klasifikací, diagnostikou, léčbou benigních a maligních nádorů kostí a kloubů, dále nádorům podobných afekcí a benigních a maligních nádorů měkkých tkání pohybového aparátu. Uvádí rozvahu o diferenciální diagnóze a zahrnuje poznámky o prognóze těchto stavů.

3 Klíčová slova: nádory, nádory kostí a kloubů Seznam významných pojmů ve VJ: Benigní nádory kostí a měkkých tkání Maligní nádory kostí a měkkých tkání Nádorům podobné afekce pohybového aparátu

4 Learning outcomes: Student má mít na konci kurzu základní teoretické znalosti o klasifikaci, diagnostice a léčbě benigních a maligních muskuloskeletálních nádorů. Z praktických dovedností má mít teoretické znalosti o klasifikaci, diagnostických metodách u kostních nádorů, o jejich léčbě a diferenciální diagnóze. Má mít základní informace o prognóze těchto stavů.

5 Doporučené studijní zdroje: Ortopedie: Pavel Janíček, CSc. a kol. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Brno, ISBN (2. vyd.)

6 Klasifikace Benigní Maligní Nádorům podobné afekce Metastázy

7 Procentuální zastoupení primárních maligních kostních nádorů 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Myelom OSA CHoSA EwingSA/PNET Primární kostní lymfom Chordom Fibrosarkom Ostatní

8 Vznikají z mesenchymu 1-2 % všech maligních nádorů Většina je benigního rázu

9 Příznaky Bolest Zduření Porucha funkce Patologická fraktura Celkové příznaky

10 Diagnostika Anamnéza, subj. obtíže a klinické vyšetření Neinvazivní metody: RTG CT / MRI Celotělová Tc-scintigrafie skeletu, MIBI RTG / CT plic Ultrasonografie, ultrasonografie břicha Invazivní metody: Probatorní excize Probatorní punkce

11 Další vyšetřovací metody CT angiografie PET, punkce kostní dřeně, mamografie Lboratorní vyšetření např. PSA, ELFO bílkovin Bens-Jonesova bílk.,.., genetické vyšetření etc.

12 RTG známky maligního nádoru agresivní léze bez ostrých okrajů periostální reakce skvrnitý charakter rozrušení kortikalis nepravidelnosti na endostální straně

13 Neohraničenost nádoru

14 Periostální reakce charakteru spikul (spikes)

15 Periostální reakce charakteru Codmanova trojúhelníku (Codman s triangle)

16 Periostóza lamelární (onion-like)

17 Skvrnitý charakter kosti

18 Rozrušení kortikalis kosti

19 Nepravidelnosti na endostální straně

20 Věkové rozložení maligních kostních nádorů 1. dekáda: EwingSA, OSA 2.-3.dekáda: OSA, EwingSA 3.-4.dekáda: OBN, parostální OSA, sekundární CHoSA, PNET, sekundární kostní nádory 5. -.: Sekundární kostní nádory, Mnohočetný myelom, primární CHoSA, sekundární OSA,

21 Biopsie = odběr vzorku k histologickému vyšetření Probatorní punkce menší invazivita, ale i menší vzorek a tím i menší výtěžnost Probatorní excize - větší vzorek a tím i větší výtěžnost, ale zároveň i větší invazivita Histologická diagnostika nutná zkušenost patologa Biopsie na specializovaném pracovišti s ohledem na: definitivní operační výkon zkušenost patologa

22 Základní staging muskuloskeletálních nádorů (Enneking) Stupeň (G, grade) - biologická agresivita Lokální nález (T, tumor) Metastázy (M, regionální či vzdálené)

23 Biologická aktivita nádoru, Grade Je souhrnem klinického radiologického a histologického vyšetření G0 benigní cytologie G1 invazivní růst s destrukcí okolí, mitózy, anaplastické buňky G2 infiltrativní růst, nerespektuje anatomické hranice bohatá vaskularizace, skip metastázy G3 dediferencované nádorové buňky, rychlý růst, vzdálené metastázy

24 Lokální nález, T T0 tumor je uložen v kapsule T1 extrakapsulární šíření, zůstává v kompartmentu, výskyt satelitů v reaktivní zóně T2 extrakopartmentální růst

25 Přerůstání hranic kompartmentu

26 Reaktivní zóna- satelitní metastázy Skip metastáza

27 Metastázy M0 nejsou přítomny M1 jsou přítomny do regionálních lymfatických uzlin vzdálené metastázy plíce, skelet

28 Klasifikace nádorů I Low grade A Intrakompatmentální G1-2 T1 M0 B Extrakompartmentální G1-2 T2 M0 II High grade A Intrakompatmentální G3 T1 M0 B Extrakompartmentální G3 T2 M0 III Metastatický A Intrakompatmentální G1-3 T1 M1 B Extrakompartmentální G1-3 T2 M1

29 Terapie Lokální terapie chirurgická léčba radioterapie další metody (embolizace, radiofrekvenční ablace,..) Systémová terapie chemoterapie hormonální terapie bisfosfonáty biologická léčba, atd.

30 Chirurgické výkony dle onkologické radikality Radikální Široké Marginální Intralezionální Cawaguchi schéma

31 Chirurgické výkony dle zachování končetiny Ablativní výkony (amputace / exartikulace) Končetinu zachovávající výkony limb-salvage surgery

32 Ablativní výkony

33 Limb-salvage surgery (možnosti náhrady kosti) Bez náhrady Náhrada kostním štěpem Náhrada endoprotézou Kalotaxe Arthrodéza

34 Resekce bez náhrady se zachováním končetiny

35 Resekce s náhradou kostním štěpem Homoštěp (interkalární x osteokartilaginózní) Autoštěp Vaskularizovaný autoštěp Kombinace homoštěpu a vaskularizovaného autoštěpu

36 Homoštěpy - interkalární

37 Homoštěpy - osteokartilaginózní

38 Výhody homoštěpů Biologická tkáň Použití homoštěpu ponechává možnost při neúspěchu využít endoprotézu v druhé době Nižší cena Menší riziko infekce Pokud se nejedná o definitivní řešení, může vhojený a remodelovaný kostní štěp tvořit kvalitní oporu pro následné endoprotetické řešení, usnadňuje tím tedy podmínky pro následnou revizní operaci

39 Nevýhody homoštěpů časté komplikace: nepřihojení a vznik pakloubů zlomeniny (štěpu či OS materiálu) resorbce štěpu rozvoj artrotických změn (u osteokartilaginózních homoštěpů) nestabilita kloubu (u osteokartilaginózních homoštěpů) nutnost dlouhodobého odlehčování často se nejedná o definitivní řešení

40 Resekce s náhradou endoprotézou Standardní endoprotéza Tumorózní endoprotéza Interkalární spacer Endoprotetická náhrada celé kosti Distrakční tumorózní endoprotéza Kompozitní endoprotéza

41

42

43

44 Výhody endoprotéz Možnost časného zátěžování a rychlejší návrat do normální aktivity Snadnější a rychlejší rehabilitace Menší množství časných komplikací než u homoštěpů Jednoznačně výhodnější u starších pacientů a v případě paliativních výkonů

45 Nevýhody endoprotéz Alogenní materiál Komplikace: Infekce (větší riziko než u homoštěpu) Periprotetická fraktura Selhání endoprotézy Do budoucna nutno počítat s aseptickým uvolněním endoprotézy Aseptické uvolnění zhoršuje podmínky pro další op. řešení Větší cena U mladých pacientů s vyhlídkou dlouhodobého přežití výhodu lepších časných výsledků snižuje jistota, že s odstupem času budeme muset řešit aseptické uvolnění

46 Kombinace endoprotéza + homoštěp = kompozitní endoprotéza

47 Další možnosti řešení ARTRODÉZA s využitím: Autoštěpu Homoštěpu ROTAČNÍ PLASTIKY KALOTAXE