JAK PŘIPRAVIT NEMOCNÉHO KE KOLOSKOPII

Transkript

1 JAK PŘIPRAVIT NEMOCNÉHO KE KOLOSKOPII Jiří Cyrany 2.interní gastroenterologická klinika Lékařská fakulta University Karlovy Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Struktura sdělení Preprocedurální indikátory kvality koloskopie: Indikace 1. Informovaný souhlas 2. Stav pacienta a zhodnocení rizika 3. Očista tračníku 4. Antibiotická profylaxe 5. Protisrážlivá terapie 6. ostatní ASGE, ACG. Gastrointest Endosc 2006;63. Rembacken et al. Endoscopy 2012;44:957.

3 1. Informovaný souhlas Informovaný souhlas by měl být získán a dokumentován u všech nemocných. Odvolání souhlasu: v den vyšetření do 5% při výkonu do 1% ASGE, ACG. Gastrointest Endosc 2006;63. Rembacken et al. Endoscopy 2012;44:957.

4 2. Stav pacienta Zhodnocení stavu pacienta a rizika s ohledem na: a) očistu tračníku b) analgosedaci/anestezii c) diagnostický výkon (stav po operaci,...) d) terapeutický výkon (defibrilátor,...) e) potencionální komplikace a jejich řešení ASA skóre (1 zdravý, 5 kriticky nemocný) ASGE, ACG. Gastrointest Endosc 2006;63. Rembacken et al. Endoscopy 2012;44:957.

5 Saunders BP. Quality in endoscopy: Colonoscopy. Berlin 2012.

6 3. Očista tračníku Pilíře očisty tračníku: 1. dietní příprava 2. očistný přípravek podaný rozděleně 3. dostatečný příjem tekutin

7 3. Dietní příprava, příjem tekutin: 3 dny bez potravin s vysokým obsahem nestravitelných zbytků, týden vysadit preparáty Fe den před vyšetřením maximálně lehce posnídat celkový příjem tekutin v den před i po vyšetření zvýšit příjem tekutin přerušit až 2 h před vyšetřením

8 3. Očistné přípravky (s ohledem na dostupnost v České republice) PEG v plné dávce (4 l) (FORTRANS) PEG v redukované dávce (2 l) s kys. askorbovou (MOVIPREP) s bisacodylem 2 4x5 mg tbl. fosfátové sole 2x45 ml roztok pikosulfát + Mg citrát (PICOPREP)

9 3. Fosfátové sole FOSFÁTOVÉ SOLE MAGISTRALITER Natrii hydrogenophosphorici dodecahydrati 10,8 Natrii dihydrogenophosphorici dihydrati 24,4 Aquae purificatae ad 45,0 M. f. sol. D. ad lag. D. t. dos. No. II (duas). D.S.: roztok pro přípravu ke koloskopii. Nutno ředit!

10 Belsey et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:222.

11 3. Rizika přípravy (fosfátové sole) Hydrominerální dysbalance: ( Na, K, P, Ca, dehydratace, metabol. acidosa) Fosfátová nefropatie: kontraindikace maximální dávka a její časové rozložení hydratace event. i parenterální Imitace zánětlivých změn Rejchrt. Gastrointest Endosc 2004; 59: 651.

12 KONTRAINDIKACE FOSFÁTOVÝCH SOLÍ děti do 5 let věku nemocní vysokého věku střevní obstrukce nebo podezření na ní megakolon vrozené nebo získané, těžká dysmotilita tračníku těžké organické střevní onemocnění, malabsorpce renální selhávání jaterní selhávání cirhóza s ascitem těžké srdeční selhání nemocní s preexistující hydrominerální dysbalancí hyperkalcemie, hyperparathyreóza terapie inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) terapie blokátory receptoru pro angiotensin (ARB, sartany) terapie nesteroidními antiflogistiky těhotné ženy

13 3. Nízkoobjemový PEG (2 l) + kys. askorbová 4,7 g (MOVIPREP) + Mg citrát (rozděleně) stejně účinné jako dělený PEG 4 l lépe tolerované než PEG 4 l + bisacodyl 2 4x 5 mg tbl. Marmo R. Gastrointest Endosc 2010;72:313. Park SS et al. Am J Gastroenterol 2010; 195: Kao D. Can J Gastroenterol 2011;25:657.

14 3. Picosulfát + Mg citrát (PICOPREP) rozdělený je stejně efektivní jako fosfátové sole nebo makrogol indukce slizničních změn Renaut AJ et al. Colorectal Dis. 2008;10:503. Lawrance IC et al. Endoscopy 2011;43:412.

15 3. Rozdělení přípravy dosažená očista dokončení ochota opakovat nauzea Kilgore et al. Gastrointest Endosc 2011;73:1240. (PEG)

16 3. Perorální přípravky dostupné v ČR (v abecedním pořadí)

17 3.Selhání přípravy pokud pacient nedodržel přípravu: stejnou přípravu znovu* optimalizace intervalu mezi přípravou a vyšetřením delší interval dietního omezení na čisté tekutiny místo makrogolu zkus fosfátové sole nebo naopak zvýšit dávku makrogolu (1 l/20 kg hmotnosti) přidej jiné projímadlo (bisacodyl, Mg citrát) užij kombinaci fosfátových solí a makrogolu zdvojnásob přípravu na dva dny* *nepřekračuj dávku fosfátových solí volně dle Wexner SD. Gastrointest Endosc 2006;63:894. Vepřeková G. GastroentHepatol2012;66:57.

18 4. Antibiotická profylaxe Ani u kardiologicky vysoce rizikového: infekční endokarditida v anamnéze umělá chlopenní náhrada vrozené srdeční vady* transplantované srdce s chlopenní vadou není indikována ATB profylaxe při výkonech v portální oblasti. ASGE. Gastrointest Endosc 2008;67:791

19 4. Antibiotická profylaxe Jaterní cirhosa s krvácením: všechny výkony Jaterní cirhosa s ascitem: rizikové výkony Imunosuprimovaní pacienti: rizikové výkony Peritoneální dialýza: všechny výkony* Rozsáhlá mukosektomie v rektu ASGE. Gastrointest Endosc 2008;67:791 ASGE. Gastrointest Endosc 2003;58:475. Piraino et al. ISPD guidelines. Perit Dial Int 2005;25:107.

20 5. Antikoagulace RIZIKO ENDO VÝKONU VYSOKÉ RIZIKO TROMBOEMBOLISMU chlopenní náhrada fibrilace síní VYSOKÉ venózní tromboembol. polypektomie dilatace EMR, ESD v mitrální pozici; TIA, CMP v anamn. s rizikovými faktory (CHADS 2 skóre); s chlopňovou vadou; recentní TIA, CMP (3m.) recentní do 3 měsíců; těžká trombofilie NÍZKÉ NÍZKÉ diagnostický výkon vč. biopsie zavedení stentu v aortální pozici; chlopenní bioprotéza bez rizikových faktorů (CHADS 2 skóre) déle než 3 měsíce, ost. trombofilie ASGE. Gastrointest Endosc 2009;70:1060. Ortel TL. Blood First Edition Paper, 2012 prepublished online.

21 5. Antikoagulace WARFARIN RIZIKO TROMBOEMBOLISMU VYSOKÉ NÍZKÉ RIZIKO VÝKONU VYSOKÉ NÍZKÉ vysadit 3 5 dní s náhradou LMWH vysadit 3 5 dní bez náhrady nevysazovat, kontrola INR, při supraterapeutické hodnotě odložit výkon LMWH=nízkomolekulární heparin ASGE. Gastrointest Endosc 2009;70:1060.

22 5. Antikoagulace LMWH, perorální inhibitory RIZIKO VÝKONU VYSOKÉ NÍZKÉ nízkomol. heparin (LMWH) vysadit 8h dabigatran, fondaparinux, rivaroxaban vysadit 48h před výkonem (CAVE renální clearance) nevysazovat ASGE. Gastrointest Endosc 2009;70:1060. Ortel TL. Blood First Edition Paper 2012 prepublished online.

23 5. Antiagregace RIZIKO ENDOSKOPICKÉHO VÝKONU VYSOKÉ polypektomie nad 10 mm endoskopická slizniční resekce a submukózní disekce NÍZKÉ diagnostický výkon včetně biopsie polypektomie do 10 mm dilatace, zavedení stentu argonová plasmakoagulace RIZIKO KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE VYSOKÉ koronární stent drug eluting 12 měsíců koronární bare metal stent 6 tý nebo riziko* cévní mozková příhoda 6 týdnů NÍZKÉ koronární stent drug eluting 12 měsíců koronární bare metal stent 6 týdnů bez rizika* cévní mozková příhoda 6 týdnech Boustriere et al. Endosc 2011;43:445

24 5. Antiagregace aspirin RIZIKO KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE thienopyridiny VYSOKÉ NÍZKÉ RIZIKO VÝKONU VYSOKÉ ponechat aspirin, konzultovat kardiologa: vysadit clopidogrel 5 d, vysadit ticlopidin 5 d, vysadit prasugrel 7 d vysadit aspirin 5 dní jen před EMR a ESD, thienopyridiny aspirin NÍZKÉ ponechat duální antiagregaci ponechat aspirin thienopyridiny = clopidogrel, prasugrel, ticlopidin, (ticagrelor) Boustriere et al. Endosc 2011;43:445

25 5. Protisrážlivá terapie rozhodnutí vždy individuální možnost odložení výkonu možnost použití preventivních opatření (endo loop, podpich s adrenalinem) tromboembolické komplikace jsou často ireverzibilní a devastující! doporučení o pokračování antikoagulace po výkonu

26 6. Elektrochirurgická jednotka implantabilní kardiostimulátor a kardioverter defibrilátor preferovat bipolární metody při použití monopolární metody: neutrální elektrodu co nejblíže aktivní elektrodě navíc monitorace EKG přepnutí do módu V00, vypnutí defibrilační funkce (konzultovat kardiologa, přiložení magnetu) ASGE. Gastrointest Endosc 2006;63:566

27 7. Závěry příprava Rozdělené podání roztoků je jednoduchým a účinným způsobem zvýšení efektivity a tolerance přípravy.

28 7. Závěry ATB profylaxe Indikace ATB profylaxe při koloskopii jsou velmi úzké.

29 7. Závěry protisrážlivá terapie Management protisrážlivé terapie je určen kompromisem mezi rizikem krvácení po výkonu a rizikem kardiovaskulárním nebo tromboembolickým.

30

31

32 Belsey et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:222.