Mechanická podpora oběhu. MUDr. František Mošna, DESA, MHA

Transkript

1 Mechanická podpora oběhu MUDr. František Mošna, DESA, MHA Specializační kurz Anesteziologie a Intenzivní medicína FN Motol

2

3 Plán Mechanická podpora během KPR IABP Mechanické podpory (ECLS, ECCO 2 R) ECMO Krátkodobé VAD Dlouhodobé VAD Umělé srdce??

4 Překvapení

5 Kardiostimulace Trvalá (PPM) x dočasná Přístup: Endovazální Epikardiální Transkutánní Co stimulujeme Komorová Dvoudutinová / sekvenční síně + komory Biventrikulární Indikace samostudium

6 Kardiostimulace - mody NASPE/BPEG kod - pětimístný kód Běžně 4 místný, pro nás 3 DDD(R), VVI, AAI

7 Kardiostimulace a magnet Obecné doporučení u akutních výkonu magnet nad stimulátor Požívat bipolární elektrokauter Pálit co nejméně Operovat co nejdále od stimulátoru

8

9 Kardiostimulace a magnet - realita Reakce magnetu nepředvídatelná Snaha o získání průkazky a protokolu o kontrole Pokud je čas kontrola a přeprogramování do fixního režimu (zvláště u výkonů na hrudníku) ICD!!??

10 Mechanická podpora během KPR

11 Lucas komprese 100x /min minimálně 5 cm usnadnění zpětného rozepnutí hrudníku Steen S. Resuscutation 2002

12

13

14

15 Rozvolnění sternokostálního skloubení Fraktura žeber Hemo-, pneumothorax Poranění jater Poškození kůže podkoží Lucas - komplikace

16 Intraaortální balónková kontrapulzace Nejčastěji používaná mechanická podpora u srdečního selhání Speciální arteriální katétr s polyuretanovým balonkem na konci V průběhu diastoly plněn heliem Principiálně dvojí účinek: diastolická augmentace koronárního průtoku začátku systoly se vytváří v sestupné aortě volný prostor Zlepšení poměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku LV i RV

17 Fyziologické účinky IABP Koronární průtok Endiastolický intraaortální tlak * Střední arteriální tlak Střední diastolický tlak Střední systolický tlak Afterload levé komory Tepový objem Srdeční výdej Tepová frekvence ** PAWP CVP * změna dle způsobu timingu deflace balonku ** dle počáteční frekvence a aktivity sympatiku ( )

18 Indikace IABP Terapeutické Selhání levé komory - systolické (akutní infarkt myokardu, myokarditida, kardiomyopatie) - diastolické Mechanické komplikace AIM - defekt mezikomorového septa - akutní mitrální regurgitace - aneurysma levé komory Nestabilní angina pectoris refrakterní na farmakoterapii Refrakterní komorové arytmie Dekompenzovaná kritická aortální stenóza Selhání odpojení od mimotělního oběhu Pooperační syndrom nízkého srdečního výdeje Přemostění období do implantace dlouhodobější mechanické podpory srdeční nebo transplantace Septický šok Preventivní PCI u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory Srdeční operace u pacienta s AIM Srdeční operace u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory Velké nekardiální operační výkony u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory

19 IABP-SHOCK II Trial téměř 600 pacientů s AIM a kardiogenním šokem žádný statisticky významný rozdíl mezi IABP a kontrolní skupinou CAVE: 86,6% zavedení až po PCI 10% crossover zkušenost center

20 Indikace IABP Terapeutické Selhání levé komory - systolické (akutní infarkt myokardu, myokarditida, kardiomyopatie) - diastolické Mechanické komplikace AIM - defekt mezikomorového septa - akutní mitrální regurgitace - aneurysma levé komory Nestabilní angina pectoris refrakterní na farmakoterapii Refrakterní komorové arytmie Dekompenzovaná kritická aortální stenóza Selhání odpojení od mimotělního oběhu Pooperační syndrom nízkého srdečního výdeje Přemostění období do implantace dlouhodobější mechanické podpory srdeční nebo transplantace Septický šok Preventivní PCI u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory Srdeční operace u pacienta s AIM Srdeční operace u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory Velké nekardiální operační výkony u pacienta s těžkou dysfunkcí levé komory

21 Kontraindikace IABP Absolutní Významná insuficience aortální chlopně Disekce aorty Infaustní prognóza Relativní Aneurysma aorty riziko ruptury, uvolnění trombu Operační výkony na aortě Těžká ateroskleróza pánevních a končetinových tepen Koagulopatie

22 Umístění Umístění, přístupy, zavedení Těsně pod odstupem levé a. subclavia Konec by neměl zasahovat do odstupu abdominálních tepen Zavedení Chirurgicky Punkčně s x bez zavaděče - Seldingerovou technikou Cesta Femorální tepna Axilární, podklíčková tepna Intrathorakálně Kontrola umístění Skia-skopie, -grafie Sonografie

23 Režimy, triggering, timing Automatický, poloautomatický, manuální Fixní!!! pouze pokud není přítomná vlastní srdeční aktivita (KPR, CPB, VAD bez pulzatilního flow) Triggering EKG (deflace u R kmitu, popř. stimulačního kmitu) Tlaková křivka Klasický tlakový převodník Fibrooptické měření tlaku

24 Timing Přesné načasování má zásadní vliv na účinnost Konvenční timing - nafouknutí balónku přesně v průběhu diastoly od dikrotického zářezu po počátek systolické ejekce pokles aortálního enddiastolického tlaku, pokles systolického tlaku, snížení práce levé komory Timing v reálném čase nafouknutí shodné s konvečním timingem vyfouknutí na začátku časné fáze systolické ejekce - triggerováno R kmitem zvýšení srdečního výdeje a středního arteriálního tlaku, snížení preloadu, lehce opožděné otevření aortální chlopně prodlužující izovolumickou kontrakci -> zvýšení spotřeby kyslíku myokardem, prodloužení ejekční fáze, zvětšení tepového objemu, zvýšení aortálního enddiastolického tlaku

25 Předčasné nafouknutí Chyby timingu - nafouknutí balón se nafukuje v pozdní systole ještě před uzávěrem aortální chlopně a augmentace na arteriální křivce je zahájena ještě před dikrotickým zářezem snížení SV, zvětšení EDV LV, zvýšení EDP LV, zvýšení LVWT, zvýšení VO2 myokardu Pozdní nafouknutí Balón je nafukován opožděně za uzávěrem aortální chlopně, nástup augmentace je až za dikrotickým zářezem snížená diastolická augmentace, nižší prokrvení koronárního řečiště oproti správnému timingu

26 Chyby timingu - vyfouknutí Předčasné vyfouknutí prohloubení poklesu tlaku před pozdní diastolou Augmentace koronárního průtoku a snížení afterloadu není optimální, může docházet ke zpětnému toku v koronárním řečišti s exacerbací ischémie. Vzrůstá spotřeba kyslíku v myokardu. Pozdní vyfouknutí asistovaný enddiastolický tlak stejný nebo vyšší než neasistovaný endiastolický tlak zvýšení afterlaodu, zvýšení spotřeby kyslíku myokardem

27 Komplikace IABP Vaskulární komplikace Periferní ischemie dolní končetiny nejčastější komplikací % pacientů častější u pacientů s menším BSA a ICHD Embolizace do viscerálních tepen a ischemie břišních orgánů- u pacientů s významnou aortální aterosklerózou aortální disekce nebo ruptura iliacké tepny nebo aorty -velmi vzácné Krvácení z místa vpichu Poranění cévní stěny při zavádění během extrakce katétru zvláště při přítomnosti trombu v balónu Ischemie levé horní končetiny při proximálním posunutí katétru a uzávěrem odstupu subclaviální tepny balónkem Zavedení kontrapulzačního katétru do žilního řečiště Trombocytopenie Infekční komplikace Technické komplikace Ruptura balónku, embolizace plynu

28 ECLS ECLS Extracorporeal Lung Support Bez použití krevní pumpy - pecls A-V systémy průtok je zajišťován tlakovým gradientem mezi arteriálním a žilním řečištěm Nutný dostatečný CO!! Převážně dekarboxylace - ECCO 2 R Novalung Interventional Lung Assist (ila ) S použitím krevní pumpy V-V systémy průtok je zajišťován krevní pumpou Umožňuje i účinnou oxygenaci Novalung ila activve

29 ExtraCorporal Membrane Oxygenation použití modifikovaného mimotělního oběhu na několik dnů až týdnů poskytující čas na léčbu těžkého srdečního a respiračního selhání. ECMO Jeho užití u těžkého respiračního selhání vede ke snížení mortality oproti konvenční ventilaci a jeví se cost-effektivní (CESAR: Významné rozšíření po pandemii prasečí chřipky

30 ECMO možnosti zapojení VA ECMO VAV ECMO VV ECMO

31 Indikace V-A ECMO Kardiogenní šok Kardiomyopatie ischemická, virová, septická, těhotenská Významný infarkt myokardu Pravostranné kardiální selhání při plicní hypertenzi / plicní embolii St.p. KPR Komplexní kardiochirurgický výkon Nemožnost odpojení od mimotělního oběhu (CPB) Po transplantaci plic při selhání štěpu a pravostranné srdeční insuficienci Parametry při maximální farmakologické terapii a zavedené IABP: Srdeční index CI < 2,2 l/min/m2 Systolický TK < 90 mmhg Tlak v levé síni LAP > 18 mmhg Tlak v pravé síni RAP > 16 mmhg (při nepřítomnosti TR) Sekundární orgánová dysfunkce (zvl. renální a jaterní) Pacienti s lepšími parametry, ale jejichž stav se zhoršuje tak rychle, že bez další mechanické podpory nepřežijí nebo se nedožijí dalšího řešení.

32 Indikace V-V ECMO Nedostatečná oxygenační funkce plic při: ARDS Pneumonie virové, bakteriální, mykotické Po LTx selhání štěpu akutní, chronické - při dobré funkci RV Při vyčerpání terapeutických možností UPV. PaO2 < 8 kpa nebo známky tkáňové hypoxie při maximálně invazivním ventilačním režimu a dostatečném srdečním výdeji. CAVE: Vysoká vasoaktivní podpora není kontraindikací V-V ECMO, neboť zlepšení oxygenace a možnost snížení agresivity mechanické ventilace často vede ke zlepšení cirkulace!!!

33 Indikace V-AV ECMO přechodný při převodu z VA ECMO na VV ECMO nebo před odpojením VA ECMO v době, kdy se již částečně upravila funkce srdce jako čerpadla, ale oxygenační funkce plic je ještě nedostatečná významně snižuje případnou hypoxii horní poloviny těla při VA ECMO u již výkonného srdce (Harlekýnský syndrom).

34

35 Kontraindikace Multiorgánové selhání bez reálné šance na uzdravení Terminální stadium maligního onemocnění

36 Hlavní součásti: Konzole, průtokové čidlo Centrifugální pumpa Oxygenátor Průtokoměr, směšovač Hadice Kanyly Systém pro ECMO životnost oxygenátoru 14 dní materiál membrány oxygenátoru - polymethylpenten hemokompatibilní povrch celého systému (BIOLINE Coating) umožňuje nižší heparinizaci a snižuje rozvoj SIRS

37 Kanylace Punkčně Seldingerovou technikou pod SONO kontrolou Chirurgicky zvláště na oper. sále Přístupy Venózní vv. femorales, vv. jugulares internae Pravá síň v průběhu kardiochirurgického výkonu Arteriální Aa. Femorales A. subclavia a a. axillaris převážně chirurgickou technikou přes našitou cévní protézu Vzestupná aorta - v průběhu kardiochirurgického výkonu

38 Komplikace ECMO u LTx Krvácení 33% Hematologické 30% Tromboembolické 25% Neurologické - hemorhagické / Ischemické 10% Akutní končetinová ischemie 3% Infekční komplikace Komplikace dané neadekvátní funkcí ECMO Technické komplikace dislokace kanyl, zalomení hadic, ruptura/trombóza oxygenátoru spod.

39 Iatrogenní koagulopatie Krvácení Krvácení po chirurgickém výkonu LuTx - četné srůsty v pleurální dutině Pečlivá kontrola zdrojů krvácení hodin ECMO bez antikoagulace Volba jiné antikoagulace než heparin (epoprostenol, LMWH) Krvácení z okolí kanyl Krvácení do GIT

40 Tromboembolické komplikace Trombóza v srdečních oddílech Trombóza plicního řečiště Embolizace do systémového oběhu při VA ECMO Embolizace do plicního řečiště Trombóza částí ECMO okruhu (oxygenátor, pumpa) Prevence Adekvátní antikoagulace Vyvarovat se dlouhodobě nízkých průtoků na ECMO Na VA ECMO vždy zachovat průtok přes plíce a srdeční oddíly

41 Akutní končetinová ischemie Uzávěr končetinové arterie perfúzní kanylou Spasmus arterie Trombóza distálně od arterie Velikost arteriální kanyly Perfúzní kanyla pro končetinu Monitorace: SpO2, NIRS, oči!!! CAVE: trombóza mezi kanylami

42 Komplikace dané neadekvátní funkcí ECMO Recirkulace (VV ECMO) Dilatace levé komory Harlekýnský syndrom (VA ECMO) Snížený průtok krve plícemi Orgánová hypoperfúze / vazoplegický šok

43 Příčiny Harlekýnský syndrom Neadekvátní indikace VA ECMO u respiračního selhání Po LTx pokud nastane reparace kardiálních funkcí dříve, než plicních Řešení Překanylování na VAV nebo VV ECMO Překanylování do a. axillaris nebo a. subclavia l.dx. Ponechání centrální kanylace

44 VAD ventricule assist divace Definice a dělení VAD Mechanická krevní pumpa zařazená paralelně s nativním srdcem a schopná přečerpat část nebo celý minutový objem Doba použití krátkodobé dlouhodobé Zapojení do cirkulace levostranná LVAD pravostranná RVAD oboustranná BIVAD Generovaný proud krve pulzatilní nepulzatilní Způsob generování proudu Rotační výtlačný Místo umístění intrakorporální extrakorporální

45 Bridge to transplantation Destination therapy Post cardiotomy support Bridge to recovery Bridge to bridge Indikace k zavedení VAD Hemodynamická kriteria k zavedení VAD Nízký CI < 2.2 l/min/m2 přes adekvátní náplň a maximální inotropní podporu Symptomatická hypotenze (SAP < 90 mmhg) Sekundární orgánová dysfunkce (zvl. renální a jaterní) Pacienti s lepšími parametry, ale jejichž stav se zhoršuje tak rychle, že se bez VAD nepřežijí nebo se nedožijí transplantace Royal Brompton and Harefield NHS Trust. VAD Perioperative Guidelines. 2005

46 Kontraindikace k zavedení VAD Srdeční VVV (VSD, komplexní vady) bez naděje na operaci či HTx Neurologické ireverzibilní poškození Infekce a) chronické - vir. Hepatitis nebo HIV b) akutní GI aktivní krvácení Malignita očekáváné přežití <2 roky Psychosociální abusus alkoholu nebo návykových látek, významná psychiatrická porucha

47 Komplikace a řešení Koagulopatie a krvácení TEG, krevní deriváty RV!! Tamponáda pokles flow, vzestup CVP, pokles MAP, stoupající acidóza, oligourie Pravostranná srdeční insuficience Kontrola PVR NO, nitráty, inhibitory fosfodiesterázy, kontrola volémie, RVAD Dislokace kanyly Otevření foramen ovale při poklesu v LA Vasoplegie a pokles SVR GIT a jaterní dysfunkce zvláště u Heartmate I Infekce Neurologické komplikace CMP jak hemorhagická, tak embolizační Psychické a sociální

48 Impella Impella LP perkutánně zaváděný katetr - 2,5 l/min - do 5 dnů - po IM, PCI, KCH, kardiogenní šok Impella LP zaváděna preparačně přes a. femoralis - 5,0 l/min - do 10 dnů Impella LD - Chirurgicky zaváděný - 5,0 l/min - do 10 dnů Impella RD - pro RV - 5,5l/min - do 10 dnů Vyžadují antikoagulaci

49 Levotronix Thoratec Krátkodobé VAD příklady - extrakorporální centrifugální pumpa - LVAD, RVAD, BiVAD - magneticky nadnášený rotor bez tření, nízká produkce tepla, nízká trombogenicita - max. flow až 9.9 l - pouze za hospitalizace Medtronic Biomed pump - centrifugální pumpa - vyžaduje antikoagulaci

50 Dlouhodobé VAD příklady I Thoratec PVAD - extrakorporální - pulzní pneumaticky generovaný proud - délka použití > 6 měsíců - převážně za hospitalizace - LVAD, RVAD, BiVAD Jarvik intrakorporální přímo do hrotu levé komory - vysoko rychlostní axiální pumpa - délka použití nyní přes 3 roky - možno v domácí péči

51 Dlouhodobé VAD příklady II Heartmate I XVE - umístěn v abdominální dutině - vepřové chlopně na v toku a výdechu - možné připojit ruční pumpu - možné domácí použití - délka použití > 2 roky - není třeba antikoagulace nízké riziko tromboembilizmu Heartmate II - umístěn v hrudní dutině - možné domácí použití

52 Total Artificial Heart - Syncardia Celkem na celém světě více jak 950 zařízení (2011) Nahrazuje obě komora a všechny chlopně srdeční Pneumaticky poháněná Pulzatorní flow 9,5 l/min Přenosná nebo nepřenosná konzole

53 ???