Kalkulace DRG v Německu. Přednášející: Martin Czech

Transkript

1 Workshop: Kalkulační manuál a jeho problematické oblasti Přednášející: Martin Czech Vedoucí oddělení controllingu a výkaznictví Lékař Provozní ekonom nemocnic (VWA) Management zdravotnictví Klinikum Darmstadt GmbH ( Martin.Czech@klinikum-darmstadt.de) S. 1

2 Jaká jsou výchozí data pro kalkulaci DRG? Vergleich der Kataloge 2005 bis 2007 Fallpauschalen-Katalog Anzahl Basis-DRG Anzahl DRGs im Katalog HA Anzahl DRGs teilstationär Anzahl DRGs Anlage Ergänzende Entgelte Zusatzentgelte nach 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG - Anzahl Definitionen Anzahl differenzierter Preise Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG S. 2

3 Základ kalkulace institutu InEK např. G-DRG datový rok Nemocnice s příslibem Nemocnice s dodáváním dat 251 -> vyloučení na základě ověření věrohodnosti 33 -> vyloučení na základě pravidla 20% 14 = zůstávají v kalkulačním vzorku 218 z toho fakultní nemocnice 10 - Kalkulační vzorek G-DRG S. 3

4 Kvalita kalkulace? S. 4

5 Kvalita kalkulace? S. 5

6 Kalkulace nákladů v nemocnici Následující systém kalkulace nákladů představuje základ kalkulace DRG: Kalkulace úplných nákladů je na základě skutečných nákladů (podle kalkulačního manuálu) Rozsah Časová Minulost Budoucnost zúčtování dimenze Skutečné náklady Obvyklé náklady Plánované náklady Kalkulace úplných Kalkulace úplných Kalkulace úplných Přiřazení úplných nákladů ke nákladů na základě nákladů na základě nákladů na základě kalkulačním jednicím plánovaných skutečných nákladů obvyklých nákladů nákladů Přiřazení variabilních nákladů ke kalkulačním jednicím Kalkulace částečných nákladů na základě skutečných nákladů Kalkulace částečných nákladů na základě obvyklých nákladů Kalkulace částečných nákladů na základě plánovaných nákladů (kalkulace plánovaných mezních nákladů) Volba systému kalkulace nákladů optimálního pro určitý provoz se řídí účelem výpočtu, technicko-organizačními danostmi a právními rámcovými podmínkami. S. 6

7 Jaká jsou zadání v rámci kalkulace DRG? - Ověřená roční účetní závěrka jako východisko kalkulace DRG - Srovnání evidence podle druhů nákladů a podle nákladových středisek s finančním účetnictvím - Použití aktuálních klíčů ICD a OPS a správné kódování rozsáhlé lékařské ověření věrohodnosti - Shoda sledovaných období s ohledem na náklady a výkony (vymezení roku) - Povinnost dokumentace závazek všech zúčastněných institucí podrobně dokumentovat jednotlivé pracovní kroky S. 7

8 Jaký vliv mají tato zadání na podobu evidence nákladů na kalkulační jednici? - Finanční účetnictví jako východisko kalkulace DRG, neustálá dokumentace odchylek mezi nákladovým účetnictvím a finančním účetnictvím, srovnání evidence podle druhů nákladů a podle nákladových středisek se seznamy celkových částek a seznamy zůstatků finančního účetnictví - Možné a nutné je ověření celkové částky všech nákladů na pacienta plus všech vyčleněných nákladů nerelevantních pro DRG s čísly roční účetní závěrky S. 8

9 Jaký vliv mají tato zadání na podobu evidence nákladů na kalkulační jednici? Problematické body: - ověřená roční účetní závěrka je relativně pozdě - kalkulace za období kratší než rok nemohou tyto předpoklady splnit Kalkulace je tím také závislá na rozhodnutích v rámci bilanční politiky, protože tato mají dopad na seznamy konečných částek a zůstatků Např. vytváření rezerv na důchody, na částečný pracovní úvazek starších pracovníků, na opomenutou údržbu, na výhrady v rámci jednání o rozpočtu S. 9

10 Jaké zásadní problematické body související s kalkulací nákladů se objevují při kalkulaci DRG? Jednicové a režijní náklady - Jednicové náklady (přímé, primární náklady) jsou náklady, které připadají výhradně na určitý kalkulační objekt, a tím jsou mu přímo přiřaditelné (viz příloha 10 Kalkulačního manuálu, str. 258 a násl.) - Režijní náklady (nepřímé, sekundární náklady) jsou takové náklady, které připadají společně na více kalkulačních objektů, a proto nemohou být bezprostředně přiřazeny jednotlivému kalkulačnímu objektu. S. 10

11 Jaké zásadní problematické body související s kalkulací nákladů se objevují při kalkulaci DRG? Variabilní a fixní náklady - rozčlenění nákladů podle jejich chování při změně objemu výkonů (zaměstnání) - variabilní náklady jsou závislé na objemu výkonů, fixní náklady jsou nezávislé. S. 11

12 Kostenarten davon in % fixe Kosten variable Kosten Personalkosten 98 2 Lebensmittel Medizinischer Bedarf 5 95 Wasser, Energie, Brennstoffe 95 5 Wirtschaftsbedarf Steuern, Abgaben, Versicherungen Finanzierungskosten Gesamtkosten Quelle: Eichhorn, S., Krankenhausbetriebslehre, Bd. II, 3. Aufl. Stuttgart, 1976, S. 149 S. 12

13 Principy přiřazení a rozvržení nákladů a) Princip zapříčinění (kauzální princip): Nositeli nákladů (kalkulační jednici) mohou být přiřazeny pouze náklady, které způsobil. Přiřaditelné jsou pouze náklady, které vznikají navíc při vytvoření další jednotky nositele nákladů, popř. odpadají při snížení výkonů o jednu jednotku. S. 13

14 Principy přiřazení a rozvržení nákladů b) Princip průměru: Zde neplatí otázka: Jaké výkony způsobily jaké náklady? Ale: Jaké náklady připadají v průměru na jaké nositele nákladů? V případě provozu s jedním produktem jsou veškeré fixní náklady jednoduše vyděleny celkovým množstvím výkonů. S. 14

15 Principy přiřazení a rozvržení nákladů c) Princip únosnosti (princip zatížitelnosti): Zde se zaúčtují náklady nepřiřaditelné podle principu zapříčinění v proporcionálním poměru k odbytovým cenám nositelů nákladů právě těmto nositelům nákladů. Čím vyšší podíl nositele nákladů na výnosu, tím vyšší podíl přiřazených nákladů. Příklad: Čím vyšší je relativní váha DRG, tím vyšší je přiřazení nákladů, nelze-li aplikovat jiný princip. S. 15

16 Überführung der Aufwandskonten der Kontenklassen 6 und 7 Anpassung der Kostenstellenstruktur Durchführung der innerbetriebl. Leistungsverrechnung Leistungsbewertung und Kostenzurechnung auf Fälle KoGrp. 60 KoGrp. 61 KoGrp DRGrelevante Aufwands arten Nicht DRGrelevante Aufwands arten Periodenfremd u. außerorde ntlicher Aufwand Einzelkosten Gemeinkosten Indirekte Kostenstellen Energie Verwaltung Reinigung... Direkte Kostenstellen Station 1- n OP Labor Apotheke... 7 Kostengruppen 7 Kostengruppen 7 Kostengruppen 7 Kostengruppen 7 Kostengruppen Leistungen Dokumentiert für Einzelfälle Dokumentiert f. Patientengruppen Ohne Leistungsdoku mentation Patient Fallkosten Abgrenzung von Kostenarten Abgrenzung von indirekten Kostenstellen Abgrenzung von direkten Kostenstellen sowie nichtstationären Leistungen Abgrenzung von Fällen Kalkulationsschritte Ausgliederung periodenfremder und außerordentlicher Aufwendungen Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwandsarten Fallbezogene Zuordnung von Einzelkosten Ausgliederung nicht DRG-relevanter Aufwendungen auf gemischten Kostenstellen Personalkostenverrechnung Kostenstellenverrechnung Ausgliederung abgegrenzter Kostenstellen Fallbezogene Kostenzuordnung S. 16

17 Kalkulační manuál, verze 3.0, obr. 1: Přehled kalkulačních kroků ke zjištění pro DRG relevan (str. 19) S. 17

18 Problematické oblasti, které vyplývají z evidence podle druhů nákladů a podle nákladových středisek při vymezení nákladů a výkonů relevantních pro DRG : a) vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG b) vyčlenění nákladových středisek, která nejsou relevantní pro DRG c) vyčlenění výdajů smíšených nákladových středisek, které nejsou relevantní pro DRG d) vyčlenění nákladů na volitelné výkony S. 18

19 Vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG Příklady výdajů, které nejsou relevantní pro DRG - bonusy, slevy a zpětné náhrady - výdaje předchozích období - centrální služby, pokud jsou poskytovány bez odpovídajícího vztahu k výkonu - investiční náklady (výjimka -> spotřební zboží) - odpisy investic financovaných z vlastních zdrojů - daně ze zisku - odpisy pohledávek - kalkulační náklady S. 19

20 Vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG Příklady výdajů, které jsou relevantní pro DRG: - spotřební zboží - rezervy na opomenutou údržbu nebo částečný pracovní úvazek starších pracovníků (do budoucna již nebudou přípustné) - odpisy spotřebního zboží - úroky z provozních úvěrů - výdaje na nájem, pokud není překročena na daném trhu obvyklá výše nájmu - osobní náklady na zaměstnance, které jsou financovány prostřednictvím třetích osob, pokud jejich činnost souvisí s poskytováním všeobecných výkonů nemocnice S. 20

21 Vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG S ohledem na vymezení výdajů relevantních pro DRG se rozlišuje mezi nákladovými středisky, která je nutno vyčlenit, smíšenými nákladovými středisky a plně přiřaditelnými nákladovými středisky Nákladová střediska, která poskytují výhradně výkony, které se nehradí přes systém DRG, je nutno zcela vyčlenit Smíšená nákladová střediska poskytují vedle výkonů relevantních pro DRG také výkony, které se hradí mimo systém DRG KOSTENSTELLE MED I.pdf S. 21

22 Nákladová střediska, která je nutno vyčlenit příklady - psychiatrická a psychosomatická oddělení - výzkum a výuková praxe, pokud tam nejsou poskytovány výkony pro hospitalizované pacienty - pronájem budov a pozemků, které neslouží hospitalizační péči - ambulance, pokud poskytují výkony pouze pacientům v rámci ambulantní péče - sociálně pediatrická centra, pokud neposkytují výkony hospitalizovaným pacientům S. 22

23 Smíšená nákladová střediska Všechna nákladová střediska, kde se vedle výkonů v rámci úplné nebo částečné hospitalizace poskytují také výkony pro třetí osoby (lékárna, prádelna, čistírna, konsiliární vyšetření pro jiné nemocnice, sterilizace atd.) Nákladová střediska, kde se vedle výkonů v rámci úplné nebo částečné hospitalizace poskytují pacientům také výkony v rámci ambulantní péče (pohotovostní příjem s ambulantními a hospitalizačními výkony, řada funkčních oblastí a ústavů) S. 23

24 Zásady vyčlenění výdajů, které nejsou relevantní pro DRG, ve smíšených nákladových střediscích Vyčlenění má být prováděno na základě procentuálního podílu výkonů, které byly poskytnuty nákladovým střediskem a nejsou relevantní pro DRG, na celkovém počtu výkonů Pokud taková data nejsou k dispozici, je možno použít jiné zúčtovací klíče nebo lze podíl přibližně odhadnout; často se v souvislosti s touto problematikou v manuálu uvádí také postup srážky z výnosu Vyčlenění ve smíšených nákladových střediscích probíhá před vnitropodnikovým zúčtováním výkonů, nicméně později objasněné zúčtování osobních nákladů by již mělo být uzavřeno. S. 24

25 Příklady vyčlenění ve smíšených nákladových střediscích Datengrundlage der Abgrenzung (Bsp.) Kostenstelle Benötigte Daten Datenquelle Küche Tätigkeitszeiten, Anzahl Essen, Beköstigungstage Dienstpläne, Leistungsstatistik Wäscherei Sterilisation kg Wäsche, Umsatz mit Dritten Sterilguteinheiten, Umsatz mit Dritten Leistungsstatistik, Kostenstellenblatt Leistungsstatistik, Kostenstellenblatt Apotheke Arzneimittelumsatz Kostenstellenblatt Reinigung Energie-/ Wasserversorgung Transportdienst Werkstätten Tätigkeitszeiten, Umsatz mit Dritten Verbrauchsmengen Tätigkeitszeiten, Anzahl Transporte, Umsatz mit Dritten Tätigkeitszeiten, Umsatz mit Dritten Dienstpläne, Kostenstellenblatt Verbrauchsstatistik Dienstpläne, Leistungsstatistik, Kostenstellenblatt Dienstpläne, Kostenstellenblatt S. 25

26 Příklady vyčlenění ve smíšených nákladových střediscích Příloha 8 IBLV-Verrechnungsschlüssel Kostenstellen der medizinischen Infrastruktur (str. 256) Příloha 9 IBLV-Verrechnungsschlüssel Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastr (str. 257) S. 26

27 Vyčlenění nákladů na volitelné výkony V prvním návrhu manuálu měla být odpovídající částka výnosu u lékařských volitelných výkonů odlišena od druhu nákladů osobní náklady lékaři popř. v případě volitelných výkonů poskytnutých nelékařským personálem od druhu nákladů jiné řádné výdaje, v konečné verzi manuálu se pojednává o nákladech na volitelné výkony jako o nákladech relevantních pro DRG. Vyčlenění nákladů na volitelné výkony není tedy nutné; a to přesto, že nejsou kryty rozsahem úhrad systému DRG. Zde dále probíhá postup srážky z výnosu podle ustanovení KHEntgG/BPflV S. 27

28 Matice InEK Přehled druhů nákladů/ moduly nákladových středisek S. 28

29 Vnitropodnikové zúčtování výkonů S. 29 Vnitropodnikové zúčtování výkonů slouží zúčtování nákladů nepřímých nákladových středisek na přímá nákladová střediska Přímá nákladová střediska poskytují lékařské / ošetřovatelské výkony přímo pacientům, kteří přijímají všeobecné výkony nemocnice (např. laboratoř, operační sály, běžná a invazivní oddělení) V případě nepřímých nákladových středisek naopak neexistuje přímá vazba lékařského / ošetřovatelského výkonu na určitého pacienta (např. centrální sterilizace, doprava, kuchyně, stavební odbor a správa nemocnice)

30 Vnitropodnikové zúčtování výkonů Dosud byly přípustné dva zásadní alternativní postupy při zúčtování nákladů nepřímých nákladových středisek na přímá nákladová střediska: Alternativa 1: Vnitropodnikové zúčtování výkonů se zapojením všech nákladových středisek nemocnice a se zohledněním všech skupin druhů nákladů. To tedy znamená zúčtování základních nákladů (skupina 8 osobní / věcné náklady nelékařské infrastruktury). S. 30

31 Vnitropodnikové zúčtování výkonů Alternativa 2: Zjednodušený postup pro základní náklady (skupina 8 osobní/věcné náklady nelékařské infrastruktury). Základní náklady nejsou zúčtovány na přímá nákladová střediska, ale zaúčtována základnímu nákladovému středisku. To znamená, že všechny nelékařské druhy nákladů se shromaždují v jednom nákladovém středisku a pak jsou v jednom kroku na základě jediné referenční veličiny (např. počet dní zdravotní péče) zúčtovány nositelům nákladů (případ). Kombinace obou alternativ je rovněž myslitelná a také je v kalkulačním manuálu prezentována jako možná. S. 31

32 Vnitropodnikové zúčtování výkonů Problém: V závislosti na zvoleném postupu lze dospět k různým částkám nákladů v jednotlivých modulech nákladů, i když celkové náklady zůstávají stejné. Výpovědní schopnost při srovnání na různých dílčích úrovních není vždy dána. Od kalkulace pro rok 2006 tento alternativní postup již není přípustný všechny náklady nelékařské infrastruktury musí být rozděleny mezi přímá nákladová střediska. S. 32

33 Přiřazení (zaúčtování) osobních nákladů Osobní náklady pracovníků, kteří poskytují výkony v několika nákladových střediscích, jsou často zaúčtovány do nadřazených nákladových středisek. Tato sběrná nákladová střediska je nutno v prvním kroku vnitropodnikového zúčtování výkonů od těchto nákladů osvobodit. Kritériem pro rozdělení nákladů je přitom vždy rozsah využití pracovníků jednotlivými nákladovými středisky. Je třeba zahrnout následující druhy osobních nákladů: -lékařská služba -ošetřovatelská služba (není-li přímo na oddělení) -služba pracovníků lékařské techniky -funkční služba S. 33

34 Přiřazení (zaúčtování) osobních nákladů Zde se jedná o jeden z nejproblematičtějších pracovních kroků v rámci kalkulace. Problematický z následujících důvodů: - značný vliv na výsledek kalkulace - velmi špatný stav dat Kalkulační manuál sám často uvádí pojmy jako přibližný odhad nebo pragmatický postup. Zaúčtování osobních nákladů musí proběhnout časově před vyčleněním výdajů, které nejsou relevantní pro DRG. S. 34

35 Přiřazení (zaúčtování) osobních nákladů Zeiterfassung in Tagen pro Jahr / Std. pro Woche / Min. pro Tag Vollkräfte: 5 Gesamtkosten Personal ÄD: (hier: Tage pro Jahr) z.b. Urologie Arzt 1 Arzt 2 Arzt 3 Arzt 4 Arzt 5 Arzt 6 Arzt 7 SUMME Verteilung VK Kosten Tätigkeit in... Zeit % Zeit % Zeit % Zeit % Zeit % Zeit % Zeit % Zeit % Station 1 Station 2 Station 3 Ambulanz Notfallaufnahme OP1 OP2 12 5% 40 16% 0 0% 60 26% 0 0% 0% 0% 112 9% 0, % 0 0% 0 0% 0 0% % 0% 0% % 0, % 0 0% % 0 0% 2 1% 0% 0% % 0, % 34 14% 0 0% 50 22% % 0% 0% % 0, % 50 20% 0 0% 50 22% 0 0% 0% 0% 100 8% 0, % 2 1% 12 5% 23 10% 0 0% 0% 0% 82 7% 0, % 50 20% 12 5% 33 14% 0 0% 0% 0% % 0, OP3 Forschung und Lehre 56 23% 50 20% 23 9% 12 5% 0 0% 0% 0% % 0, % 23 9% 5 2% 0 0% 0 0% 0% 0% 68 6% 0, sonstige KST 0 0% 0% 0% 0 0% 3 1% 0% 0% 3 0% 0, SUMMEN % % % % % 0 0% 0 0% % 5, Option: Die befragten Personen können auch direkt eine prozentuale Verteilung ihrer Arbeitszeit angeben S. 35

36 Vliv přiřazení osobních nákladů S. 36

37 Kalkulace nákladů na kalkulační jednici na kus V tomto posledním kroku jsou náklady přiřazené přímým nákladovým střediskům přiřazeny kalkulační jednici (nositeli nákladů) pacient K tomu dochází tak, že u každého přímého nákladového střediska je nejprve zjištěna kalkulační sazba (popř. i několik, jsou-li jednotlivé druhy nákladů zaúčtovány přes různé referenční hodnoty) na výkonovou jednotku a tato nákladová sazba může být následně na základě informace o výkonu týkajícím se určitého případu přiřazena určitému pacientovi v závislosti na míře využití. S. 37

38 Kalkulace nákladů na kalkulační jednici na kus Pro dobrý výsledek kalkulace je rozhodující volba klíče výkonů na základě zapříčinění, a to v maximální možné míře. Manuál sám připouští řadu kvalitativně velmi odlišných klíčů, aby bylo možné provedení kalkulace i v případě poměrně špatných dat o výkonech. 05-MF-Aufgaben Kosten- und Leistungsrechnung HKL.xls S. 38

39 Kvalita dokumentace výrazně získala na významu s ohledem na úplnost dokumentovaných výkonů (musí být dokumentovány také výkony, které nejsou relevantní pro DRG) správnost dokumentovaných dat o výkonech (personál a doba) způsob dokumentovaných výkonů (co možná nejúplnější dokumentace výkonů) aktuální pořízení dokumentace správný vztah k nositeli nákladů obsahovou správnost dostupnost v elektronické podobě Téměř 50% pracovní doby pro kalkulaci DRG je věnováno pořizování dat, ověřování, opravám a integraci do evidence nákladů na kalkulační jednici. S. 39

40 S. 40