Terapie migrény. Andrea Bártková. Neurologická klinika LFUP a FN Olomouc

Transkript

1 Terapie migrény Andrea Bártková Neurologická klinika LFUP a FN Olomouc

2 Primární bolesti hlavy o bez známého organického podkladu Sekundární bolesti hlavy o projev organického postižení mozku nebo dalších systémů o mechanizmus vzniku závisí na vyvolávající příčině

3 Migréna historie Neolit 3-7 tisíc let př.n.l. nálezy trepanovaných lebek 3-4 tisíce let př.n.l. sumérské destičky Hippokrates 460 př.n.l. Cornelius Celsus 30 n.l. Thomas Willis 1667 megrim

4 Migréna epidemiologie u žen převaha výskytu 25% žen x u mužů 8% v dětském věku je postiženo více chlapců v dospělosti ženy 3x častěji než muži J. Caesar, I. Kant, E. A. Poe, L. Carroll, F. Nietzsche, K. Marx, L. N. Tolstoj, S. Freud

5

6 Migréna je častější onemocnění než astma a diabetes 15 Prevalence (%) US UK Germany France Italy Spain Migraine Osteoarthritis Type II Diabetes Asthma Rheumatoid Arthritis Disease Sources: CDC, NHANES III, NHIS, Office for National Statistics, Literature.

7 Patofyziologie Migréna je onemocnění mozku způsobené alterací normálních senzorických stimulů a dysfunkcí n. trigeminus a jeho centrálních spojů Triggery (stres, únava, klimatické, hormonální změny, jídlo, alkohol..) aktivují specifická centra v oblasti mozkového kmene generátor migrény Vazokonstrikce mozkových tepen způsobí lokální pokles perfúze a provokuje vlnu depolarizace nn. buněk (cortical spraeding depression) V důsledku abnormní transmise nociceptivní informace do vyšší CNS center dochází k excesívnímu vyplavení vazoaktivních peptidů na nervových zakončeních piálních cév Substance P, CGRP, neurokinin A, ILI, VI způsobí vazodilataci a extravazaci plazmy, vzniká sterilní neurogenní perivaskulární zánět Vazodilatace způsobuje pulzující bolest hlavy

8 Klinická charakteristika migrény IHS (2003) alespoň 5 atak splňující následující kritéria: Střední až silná, pulzující, unilaterální bolest hlavy v trvání 4-72 hodin, zesilující se při běžné činnosti, spojena s foto a fonofobií a vegetativním dyskomfortem. Záchvaty 1-X x měsíčně Větší výskyt u žen, často závislost na menstruačním cyklu S aurou x bez aury

9 8% normální denní aktivity 53% vážná omezení nebo klid na lůžku 39% nějaké omezení WHO rates severe migraine along with quadriplegia, psychosis and dementia as one of the most disabling chronic disorders. (Archives of Neurology, 2000)

10 Léčba migrény

11 Akutní léčba migrény zmírnění a zkrácení záchvatu Triptany agonisté 5HT-1 B/D (blok patologické aktivity trigeminovaskulárního komplexu) sumatriptan 50, 100 mg eletriptan 20, 40, 80 mg naratriptan 2,5 mg Rychlý nástup, krátký poločas, neprostupuje HEB, injekce Trexima (SMT+naproxen), Zelrix (náplast) Rychlý nástup, účinnost 8-12 hodin Pomalejší nástup, dlouhý poločas, periodická profylaxe u menstruační migrény, NÚ = placebo

12 NÚ: chest sy KI triptanů: ICHS, těžká hypertenze, CMP, TIA v anamnéze

13 Akutní léčba záchvatu Valproát i.v. bolus 400mg, následně mg kontinuálně DH ergotamin neselektivní 5HT 1 agonista Nosní spray 4 mg, magistraliter čípky Návykovost, ergotaminová bolest hlavy Prokinetika (metoclopramid, thiethylperazin) NSA Analgetika jednoduchá a kombinovaná, dostatečná dávka, anodyna Status migrenosus kortikoidy (DXM 4-8 mg, hydrokortison 100 mg, Solumedrol 40mg) sedativa

14 triptany protilátky proti CGRP a CGRPR CGRP antagonisté SP CGRP glutamát

15 Cíle profylaxe Profylaktická terapie Redukce frekvence záchvatů migrény, jejich tíže a délky trvání Snížení spotřeby akutní medikace a omezení rizika rebound efektu a nadužívání léků Zlepšení kvality života Zabránit progresi onemocnění u disponovaných pacientů Snížit náklady na léčbu

16 Vhodnými kandidáty pro profylaktickou terapii jsou pacienti splňující 1 z následujících kritérií: 1. Četnost migrenózních záchvatů je > 2 za měsíc a je spojená s neschopností v trvání 3 nebo více dnů. 2. Opakující se záchvaty podle mínění pacientů významně narušují obvyklý denní režim. 3. Nadužívání akutní léčby (> 2x za týden) 4. Léky pro akutní léčbu jsou kontraindikovány, jsou neúčinné nebo nejsou tolerovány Patients may be candidates for preventive treatment if any of above criteria apply. US Headache Consortium Guidelines.

17 Druhy preventivní terapie Nemedikamentózní Psychoterapie, režimová opatření Epizodická Při známém triggeru jeho eliminace či pokrytí medikamenty (indometacin, naproxen) Subakutní Menstruace, vysokohorský vzduch (triptany) Chronická Dlouhodobá aplikace profylaktik Měřítko úspěšnosti - medián počtu a intenzity záchvatů

18 Betablokátory o tlumí vazodilataci, stres, citlivost k zevním podnětům na aktivitu migrenózního centra o propranolol mg denně, atenolol, bisoprolol Ca blokátory o potlačují Leaovu šířící se kortikální depresi, blok 5-HT2 o (cinnarizin, flunarizin) Antagonisté 5-HT2 Pizotifen (Sandomigran) jen okrajově Antidepresiva o o o o Blokují 5-HT2 a zpětné vychytávání serotoninu (TCA) amitryptilin mg denně SSRI pouze jako terapie přidružené deprese SRNI venlafaxin mg

19 Antikonvulzíva Působí na více místech zvýšení prahu vzniku záchvatu Antikonvulziva působením na glutamát a GABA modifikují biochemické procesy vedoucí ke vzniku šířící se deprese Zvýšené hladiny glutamátu u migreniků náchylnost k depresi? Vzestup GABA-ergní transmise potlačuje abnormální děje v mozkové kůře Inhibice trigeminovaskulárního systému extravazace neuropeptidů potlačení sterilního zánětu Zvýšení antinocicepce

20 Valproát Antikonvulzíva Potlačuje plasmatickou extravazaci v modelu neurogenního zánětu na meningách FDA mg/noc titrace na mg NÚ: nausea, zvracení, vertigo, somnolence, zažívací potíže, zvýšení hmotnosti, vliv na jaterní funkce

21 Antikonvulzíva Topiramát Inhibice trigeminovaskulárních nociceptivních neuronů na úrovni trigeminocervikálního jádra na zvířecím modelu Schválen SÚKLem (200) mg Snížení počtu záchvatů o 50% u 47% pacientů Placebo 22,6% Snížení potřeby akutní medikace Snížení hmotnosti

22 Gabapentin Blokátor alfa-2-delta Ca kanálů, zvyšuje hladinu GABA v CNS,?blokátor Na kanálů? Antinociceptivní efekt na spinální úrovni a rovněž v trigeminovém jádře Mathew: 300 mg den titrace až na 2400 mg denně Závratě, somnolence Centrální thalamická, fantómová bolest

23 Pregabalin Váže se na 2 - podjednotku napěťově řízených kalciových kanálů (10x silněji než gabapentin) snižuje influx kalciových iontů na presynaptickém zakončení hyperexcitovaných neuronů Po vazbě na 2 - podjednotku snižuje uvolnění excitačních neurotransmiterů např. glutamátu, substance P, noradrenalinu Analgetický, anxiolytický a antikonvulzivní účinek Gee et al. 1996; Fink et al. 2002; Fehrenbacher et al. 2003; Dooley et al. 2002, Maneuf et al. 2001, Bialer et al. 1999, Welty et al. 1997

24 Mechanizmus účinku pregabalinu (gabapentinu)

25 Profylaktická terapie botulotoxinem A Analgetický efekt BTXA: Inhibice uvolňování nociceptivních mediátorů (glutamát, substance P, CGRP ) z periferních zakončení nociceptorů Blokáda neurogenního zánětu Útlum periferní senzitizace Sekundárně útlum centrální senzitizace

26

27 Mozambické centrum pro léčbu bolestí hlavy

28 Bohuslav Doležal; Bolest hlavy III Děkuji za pozornost