GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci

Transkript

1 GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci Doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.; MUDr. Barbora Novotná Klinika pneumologie a hrudní chirurgie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha Souhrn Pauk N, Novotná B. GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci. Remedia 2017; 27: Článek se zabývá aktualizací klíčových nových doporučení Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) z roku 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Nové guidelines zdůrazňují příznaky a onemocnění, upravují některé farmakologické a nefarmakologické postupy, a dokonce mění definici nemoci. Co se týče čistě farmakologického hlediska, ustupuje do pozadí význam tíže obstrukce. Současně GOLD zavádí možnost nejen eskalace terapie, ale rovněž její deeskalace. Léčba je daleko více cílena k pacientovi (personalizace terapie) jak s ohledem na samotné onemocnění, tak na ostatní komorbidity. Klíčová slova: GOLD 2017 CHOPN symptomy inhalační β 2 agonisté s dlouhodobým účinkem inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem. Summary Pauk N, Novotna B. GOLD 2017: New international guidelines for evaluation, therapy, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Remedia 2017; 27: The article presents an update of the crucial recommendations defined by GOLD initiative (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) in 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD. The guidelines pay special attention to the symptoms and exacerbations of the disease, deal with certain pharmacological and non pharmacological approaches, and even change the definition of COPD. From the purely pharmacological point of view, the severity of obstruction becomes less important. At the same time, GOLD promotes not only escalation, but also de escalation of therapy. The treatment shifts towards a much more personalized one with respect to both COPD and comorbidities. Key words: GOLD 2017 CHOPN symptoms exacerbation long acting β 2 agonists long acting muscarinic antagonists. Úvod Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je časté onemocnění, ale přesné údaje o její celosvětové prevalenci nejsou k dispozici. Výskyt se různí v závislosti na geografické poloze, věku, pohlaví a kouření. Nemoc je spojena s významnou mortalitou, v současné době je CHOPN celosvětově čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí a očekává se, že v roce 2020 se posune na třetí místo [1,2]. U stárnoucí populace, která je trvale vystavována rizikovým faktorům CHOPN, nastává vysoká pravděpodobnost, že celosvětové břímě onemocnění bude nadále vzrůstat [1,2]. V roce 2012 zemřely z důvodu CHOPN celkem více než tři miliony lidí. V České republice činí podle posledních odhadů prevalence nemoci v dospělé populaci 8 %. Každoročně je nyní hospitalizováno přes pacientů a ročně zemře asi osob (data ÚZIS ČR) [3 5]. Chronická obstrukční plicní nemoc má nepochybně významné celospolečenské sociální a ekonomické dopady. Od roku 2001 jsou doporučení GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc) celosvětově přínosnou pomůckou v sestavení diagnostických i terapeutických postupů u pacientů s CHOPN. První dokument GOLD byl publikován rovněž v uvedeném roce a od roku 2011 se každoročně do tohoto klíčového doporučení promítají aktualizace založené na důkazech. V roce 2011 se také objevuje kategorizace pacientů do skupin A D. Cílem GOLD je směrovat celosvětovou strategii v diagnostice, terapii a prevenci CHOPN, tyto dokumenty jsou též účinným nástrojem pro lokální doporučené postupy s ohledem na různé systémy místní zdravotní péče [6]. Česká doporučení léčby CHOPN čerpají z guidelines GOLD z roku 2013 [7,8]. Rovněž tak současná aktualizace GOLD 2017 bude určitým zdrojem podnětů pro plánovanou revizi našich doporučení. Definice CHOPN a její změna Doporučení GOLD 2016 definují CHOPN jako častou nemoc, jíž lze předcházet, charakte ri zo va nou perzistující obstrukční poruchou, která je progresivní a spojená s chronicky zvýšenou zánětlivou reakcí v dýchacích cestách a s citlivější reakcí plic ke škodlivým částicím nebo plynům. Exacerbace a komorbidity přispívají k celkové závažnosti průběhu onemocnění u jednotlivých pacientů [9]. Doporučení GOLD 2017 upravila definici CHOPN na častou nemoc, jíž lze předcházet a je možné ji léčit. Onemocnění je charakterizováno trvalými dýchacími příznaky a omezením ventilace zapříčiněnými abnormalitou v dýchacích cestách a/nebo alveolárními změnami, které jsou většinou způsobeny významnou expozicí škodlivým částicím nebo plynům [10]. Již na první pohled je zřejmé, že vědecký výbor GOLD záměrně vynechal popis progresivního poklesu plicních funkcí, a to i přesto, že u většiny nemocných k různému stupni tohoto poklesu dochází [11]. Nová definice zdůraznila příznaky CHOPN. Symptomy se mohou projevovat již před rozvojem obstrukce, a dokonce i před rozvojem. Značná část kuřáků má normální spirometrické plicní funkce, ale již přítomné strukturální změny jako například emfyzém, ztluštění dýchacích cest a obraz tzv. gas trappingu. Dopady kouře GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci 265

2 ročník 27 číslo 3/2017 Spirometricky potvrzená diagnóza Hodnocení obstrukce Anamnéza exacerbací 2 nebo 1 vedoucí k hospitalizaci Hodnocení příznaků/rizika vzniku exacerbací Postbronchodilatační FEV 1 /FVC < 0,70 FEV 1 (% n. h.) GOLD 1 80 GOLD GOLD GOLD 4 < 30 0 nebo 1 (nevedoucí k hospitalizaci) C A D B mmrc 0 1 CAT < 10 mmrc 2 CAT 10 Příznaky OBR. 1 Nově upravené kategorie A D podle doporučení GOLD 2017; podle [10] GOLD, CAT test hodnocení příznaků CHOPN, COPD Assessment Test; FEV 1 usilovný výdechový objem za jednu sekundu, forced expiratory volume; FVC usilovná vitální kapacita, forced vital capacity; GOLD Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; mmrc modifikovaná škála dušnosti, modified Medical Research Council; n. h. náležité hodnoty ní zůstávají často výrazně podhodnoceny, a nemocné tedy neléčíme včas [12,13]. Definice CHOPN dle GOLD 2017 akcentuje symptomatologii a význam patofyziologického dopadu abnormalit v dýchacích cestách a plicní tkáni. Aktivní diskuse je vedena o tom, jak vlastně CHOPN vlivem interakcí vnitřních faktorů (genetické abnormality, abnormální vývoj plic a urychlené stárnutí) a expozicí vnějším faktorům (kouření, exhalace a jiné) vzniká. Diagnostika CHOPN Chronická obstrukční plicní nemoc by měla být v rámci diferenciálně diagnostických rozvah u nemocných s respirační symptomatologií zvažována vždy. Déletrvající dušnost, která se zhoršuje v průběhu času, je hlavním příznakem CHOPN. Kašel může být intermitentní a nemusí být nutně produktivní. Kašlem s expektorací sputa trpí asi 30 % pacientů. mi projevy CHOPN jsou například pískoty, svírající pocit na hrudi, únava, hubnutí a nechutenství. Při těžkém kašli může dojít až k synkopě. Anamnéza musí být zaměřena na expozici rizikovým faktorům, familiární výskyt CHOPN a na předchozí hospitalizace s epizodami, které mohly být n Úleva od příznaků n Zlepšení tolerance námahy n Zlepšení zdravotního stavu a n Zabránění rozvoji nemoci n Prevence a léčba exacerbací n Snížení mortality REDUKCE PŘÍZNAKŮ REDUKCE RIZIKA OBR. 2 Cíle léčby stabilní chronické obstrukční plicní nemoci; podle [10] GOLD, mi dosud nediagnostikovaného onemocnění [10]. Definitivní diagnóza CHOPN se stále stanovuje prostřednictvím spirometrického průkazu obstrukce, tj. postbronchodilatační hodnoty FEV 1 /FVC (usilovný výdechový objem za jednu sekundu/usilovná vitální kapacita, forced expiratory volume/forced vital capacity) menší než 0,70 [10]. Nicméně dokument GOLD 2017 nedoporučuje zakládat terapeutické rozhodnutí na stupni obstrukce, a to přesto, že hodnoty FEV 1 a FVC jsou dobrým prediktorem mortality [10,14]. Iniciativa obhajuje svůj postoj tím, že opakované spirometrické hodnocení tíže obstrukce nemění diagnózu CHOPN a nepredikuje individuální pacientovu odpověď na bronchodilatační terapii ani na terapii inhalačními kortikosteroidy [15]. Komplexní hodnocení CHOPN stále spočívá na hodnocení obstrukční ventilační poruchy (obr. 1), na hodnocení symp tomů, na anamnéze exacerbací a přítomných komorbidit. Protože tíže obstrukce jen slabě koreluje s tíží symptomů a s celkovým stavem pacienta, doporučení GOLD klade zřetel na hodnocení příznaků [10,16,17]. Nejčastěji používanými škálami hodnocení symptomů jsou škála dušnosti modified Medical Research Council (mmrc) a COPD Assessment Test (CAT). Skóre CAT velmi dobře koreluje s dotazníkem SGRQ (Saint George s Respiratory Question naire), který vzhledem ke své náročnosti není vhodný pro běžnou klinickou praxi našich ambulancí [10,18,19]. Klasifikace A D Klasifikace do kategorií A D nám nyní po sky tu je informaci, jak hodně je pacient symp tomatický a zda je zatížen rizikem vzniku exacerbací, což je klíčové pro rozhodnutí ohledně farmakologické léčby. Vědecký výbor GOLD zohledňuje limitace pozice FEV 1 v terapeutických rozhodnutích [16,17] a vyřadil tíži obstrukce v případě klasifikace A D (obr. 1). Po odstranění tíže obstrukce z uvedené klasifikace se nemalá část pacientů posouvá z kategorií C a D do kategorií A a B [10]. Spirometrické hodnocení obstrukční ventilační poruchy přetrvává jako validní indikátor rizika mor ta lity a při zvažování nefarmakologické terapie CHOPN (transplantace plic, lung volume reduction surgery) [10,14]. Výsledná klasifikace pacienta dle GOLD 2017 bude mít stejnou podobu jako současně používaná klasifikace v ČR, tj. číselnou komponentu tíže obstrukce (1 4) a písmeno (A D), které vyjadřuje tíži symptomů a anamnézu exacerbací. Farmakologická léčba stabilní CHOPN Dlouhodobá terapie pacientů se soustředí na redukci symptomatické zátěže a snížení rizik především v případě exacerbací, rovněž je důležitá snaha o zlepšení celkového zdravotního stavu a o pokles mortality (obr. 2). 266 GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci

3 Většina léčiv je podávána inhalační cestou. Správná inhalační technika je zásadní a je nutné pacienta řádně a opakovaně edukovat. Přibývají důkazy o významu selfmanagementu. Není rozhodující, jaký inhalační systém pro pacienta s CHOPN vybereme, ale to, zda ho pacient správně zvládá a zda se léčivo dostává na správné místo působení. Dokument GOLD 2017 jasně doporučuje edukaci inhalační techniky při každé kontrole pacienta. V případě neúčinnosti terapie je před změnou léčby vhodné nejdříve vyzkoušet schopnost nemocného užívat daný inhalační systém [10,20]. Doporučení GOLD 2017 nově přináše jí algoritmus pro všechny skupiny (A D) nemocných (obr. 3). Tato pomůcka nabízí nejen možnosti zahájení terapie CHOPN, ale rovněž její eskalace a deeskalace. Vědecká rada GOLD doporučuje zintenzivnit léčbu u pacientů s trvajícími symptomy, některé klinické studie však ještě chybějí nebo jsou před dokončením. Hodnocení deeskalace terapie jsou většinou zaměřena na inhalační kortikosteroidy (IKS) [10]. Ve skupině A je doporučeno zahájit mo noterapii jedním inhalačním bronchodilatanciem, není specifikováno, zda s krátko dobým, či s dlouhodobým účinkem. V případě trvajících symptomů je doporučeno změnit účinnou látku, v případě dobré odezvy na danou účinnou látku je doporučeno pokračovat v léčbě [10]. Iniciační terapie ve skupině B by měla být zahájena inhalačním bron cho di latan ciem s dlouhodobým účinkem. Nadřazenost jedné skupiny LABA (inhalační β 2 agonisté s dlouhodobým účinkem, long acting β 2 agonists) versus (inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem, long acting muscarinic antagonists) není zdůrazněna. Cílem je redukce pacientových příznaků. V případě nedostatečné úlevy při monoterapii je doporučena eskalace na dvojkombinaci LABA + [10,21]. Návrat k monoterapii je indikován v případě, že ani dvojkombinace neprokáže úlevu od symptomů CHOPN [10] zde jde o příklad tzv. step down neboli deeskalace léčby onemocnění. Vzhledem k multimorbiditě pacientů s CHOPN je vhodné aktivně pátrat po dalších nemocech, které by se mohly podílet na neustupujících symptomech CHOPN jedná se především o kardiální příznaky [22]. Ve skupině C je doporučeno začít terapií inhalačním bronchodilatanciem s dlouhodobým účinkem. Preferována je skupi na, jež je účinnější v prevenci exacerbací [10,23]. V případě perzistence symp tomů je opět indikována kombinace LABA + nebo LABA + IKS. Inhalační kortikosteroidy zvyšují riziko rozvoje pneumonií, proto doporučení GOLD dávají přednost eskalaci terapie prostřednictvím kombinace LABA + [10,24]. Kombinace LABA + je doporučena pro zahájení léčby ve skupině D, tento přístup je efektivnější než kombinace LABA + IKS, opět vzhledem k potencionálnímu riziku vzniku pneumonií [10,23]. Zahájení léčby kombinací s IKS je značně kontroverzní, nicméně je doporučeno u překryvu CHOPN a astmatu (asthma and chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome, ACOS) nebo u přítomné eozinofilie. U pacientů, u nichž se budou dále rozvíjet, je možné eskalovat léčbu na trojkombinaci LABA + + IKS [10]. Existuje skupina nemocných, u nichž vznikají i přes inhalační terapii trojkombinací LABA + + IKS podávanou Skupina C Skupina D + LABA LABA + IKS Zvaž podání roflumilastu, pokud je FEV 1 < 50 % n. h. a pacient má chronickou bronchitidu Zvaž podání makrolidu (u bývalých kuřáků) + LABA + IKS + LABA Trvající příznaky/další LABA + IKS Skupina A Pokračuj, zastav nebo zkus alternativní skupinu bronchodilatancií Skupina B + LABA Hodnocení účinku Trvající příznaky Bronchodilatancium Bronchodilatancium s dlouhodobým účinkem OBR. 3 Farmakologický algoritmus léčby CHOPN dle GOLD 2017; podle [10] GOLD, FEV 1 usilovný výdechový objem za jednu sekundu, forced expiratory volume; GOLD Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc; IKS inhalační kortikosteroidy; LABA inhalační β 2 agonisté s dlouhodobým účinkem; inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem; n. h. náležité hodnoty GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci 267

4 ročník 27 číslo 3/2017 v maximálních dávkách. V tom případě zvažujeme roflumilast nebo makrolidové antibiotikum. Nově je doporučeno ukončit léčbu IKS z důvodu neúčinnosti a četných nežádoucích účinků [10]. Doporučení GOLD 2017 se posouvají k personalizaci léčby. Vedle farmakoterapie se nový dokument GOLD zabývá důležitostí plicní rehabilitace, neinvazivní ventilace, oxygenoterapie a výkonů s cílem redukce plicních objemů. Komplexní popis je nad rámec tohoto článku. Následná péče po exacerbaci CHOPN Terapie CHOPN zůstává bez výrazné změny. Z klinické praxe víme, že léčba se liší mezi pracovišti na základě místních zvyklostí a klinických zkušeností. Dokument GOLD 2017 vycházející z dobré klinické praxe nově doporučuje komplexní přehodnocení léčby pacienta, jež zahrnuje přehodnocení dlouhodobé terapie CHOPN, edukaci pacienta, nácvik inhalační techniky, rehabilitaci a zhodnocení terapie komorbidit [9,10]. Ambulantní kontrola pacienta po zaléčení je doporučena za jeden a tři měsíce po ukončení hospitalizace. Kontrola do jednoho měsíce po propuštění po zaléčení CHOPN je spojena s nižším počtem rehospitalizací [25]. Na našem pracovišti jsou výše vyjmenované kroky součástí již dlouhá léta zavedené klinické praxe. Přehled kritérií, která bychom měli dodržet při propuštění pacienta po léčbě CHOPN a při následných kontrolách, je uveden v tabulce 1. Multimorbidita Multimorbidita je definována jako přítomnost dvou a více chronických nemocí. Vzhledem ke stárnoucí populaci je CHOPN často přítomna s dalšími průvodními onemocněními. Příznaky pacienta jsou většinou nespecifické a jsou výsledkem řady patologických dějů. Součástí nových doporučení GOLD 2017 je aktivní identifikace a terapie všech komorbidit [10]. TAB. 1 Kritéria propuštění z hospitalizace a doporučené kontroly po léčbě CHOPN Kontrola klinického a laboratorního vyšetření Kontrola, zda správně probíhá chronická terapie a zda jí pacient porozuměl Nácvik inhalační techniky Zdůvodnění možnosti ukončení akutní terapie (antibiotika, kortikosteroidy) Posouzení nutnosti chronické oxygenoterapie Zajištění kontroly po hospitalizaci: časná kontrola za < 4 týdny, pozdní kontrola za < 12 týdnů (podle indikace) Kontrola za 1 4 týdny Posouzení schopnosti pacienta zvládat jeho domácí prostředí Kontrola, zda pacient porozuměl dlouhodobé terapii Kontrola a nácvik inhalační techniky Hodnocení nutnosti dlouhodobé domácí oxygenoterapie Dokumentace kapacity fyzické námahy a aktivity v denním životě Dokumentace symptomů: CAT nebo mmrc Stanovení komorbidit Kontrola za týdnů Posouzení schopnosti pacienta zvládat jeho domácí prostředí Kontrola, zda pacient porozuměl terapii Kontrola nácviku inhalační techniky Hodnocení nutnosti dlouhodobé domácí oxygenoterapie Dokumentace kapacity fyzické námahy a aktivity v denním životě Spirometrie: FEV 1 Dokumentace symptomů: CAT nebo mmrc Stanovení komorbidit CAT test hodnocení příznaků CHOPN, COPD Assessment Test; FEV 1 usilovný výdechový objem za jednu sekundu, forced expiratory volume; CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc; mmrc modifikovaná škála dušnosti, modified Medical Research Council Závěr Doporučené postupy GOLD 2017 přinesly do léčebného managementu CHOPN řadu změn. Akcentují pacientovy příznaky a rizika vzniku exacerbací, jež jsou spojeny s významnou mortalitou. Klíčová je změna v hodnocení zavedených kategorií A D s možností eskalace a deeskalace léčby, posiluje se role inhalačních bronchodilatancií s dlouhodobým (myšleno samozřejmě i s ultradlouhodobým) účinkem zejména v kombinacích (tedy + LABA). Výhodné jsou jistě fixní kombinace duální bronchodilatační léčby. Význam IKS je limitován jen pro určité indikace a zdůrazňují se jejich nežádoucí účinky, především vliv na vznik pneumonie. Klade se důraz na správnost a kontrolu inhalační techniky a selfmonitoringu. Podstatná je vzhledem k multimorbiditě spolupráce s ostatními odborníky. Chronická obstrukční plicní nemoc je velmi heterogenní onemocnění, optimální léčba nemocných vyžaduje multidisciplinární přístup. U současné personalizované terapie CHOPN je nutná kvalitní diagnostika onemocnění, identifikace rizik a všech nemocí (komorbidit), které se mohou vzájemně ovlivňovat. Vlastní farmakoterapie a další nefarmakologické přístupy včetně zapojení komplexního rehabilitačního programu musejí být plně vyváženy s ohledem na aktuální stav pacienta. Maximální úsilí je třeba vyvinout i na poli prevence, především v oblasti nekouření cigaret, a to na všech úrovních. Literatura [1] Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2012; 380: [2] Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to PLoS Med 2006; 3: e442. [3] Maly M, Zvolsky M, Rozborilova E, Vondra V. Respiratory mortality in Czech and Slovak Republics in the year Stud Pneumol Phtiseol 2013; 79: [4] Vondra V. Úmrtnost na CHOPN v letech se zdvojnásobila. Stud Pneumol Phtiseol 2007; 73: [5] Institute of Medical Information Services. Tuberculosis and respiratory diseases Nov [cited 2017 Mar 10]. Dostupné z: statistika/tuberkuloza respiracni nemoci [6] Global Strategy for Diagnosis, Management, and Obstructive Lung Disease (GOLD) Dostupné z: [7] Koblizek V, Chlumsky J, Zindr V, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patient oriented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2013; 157: [8] Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: [9] Global Strategy for the Diagnosis, Management and Obstructive Lung Disease (GOLD) Dostupné z: [10] Global Strategy for the Diagnosis, Management and Obstructive Lung Disease (GOLD) Dostupné z: [11] Cerveri I, Corsico AG, Grosso A, et al. The rapid decliner as a COPD phenotype associated with predominant emphysema. Eur Respir J 2011; 38: p GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci

5 [12] Woodruff PG, Barr RG, Bleecker E, et al. Significance of symptoms in smokers with preserved pulmonary function. N Engl J Med 2016; 374: [13] Regan EA, Lynch DA, Curran Everett D, et al. Clinical and radiologic disease in smokers with normal spirometry. JAMA Intern Med. Author manuscript; available in PMC 2016 Mar 1. [14] Menezes AM, Pérez Padilla R, Wehrmeister FC, et al. FEV 1 is a better predictor of mortality than FVC: the PLATINO cohort study. PLoS One 2014; 9: e [15] Hansen JE, Porszasz J. Counterpoint: Is an increase in FEV₁ and/or FVC 12 % of control and 200 ml the best way to assess positive bronchodilator response? Chest 2014; 146: [16] Jones PW. Health status and the spiral of decline. COPD 2009; 6: [17] Mirdamadi M, Rahimi B, Safavi E, et al. Correlation of cardiopulmonary exercise testing parameters with quality of life in stable COPD patients. J Thorac Dis 2016; 8: [18] Chuang ML, Lin IF, Lee CY. Clinical assessment tests in evaluating patients with chronic obstructive pulmo na ry disease: A cross sectional study. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e5471. [19] Novotna B, Koblizek V, Zatloukal J, et al. Czech multicenter research database of severe COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014; 9: [20] Melzer AC, Ghassemieh BJ, Gillespie SE, et al. Patient characteristics associated with poor inhaler technique among a cohort of patients with COPD. Respir Med 2017; 123: [21] Farne HA, Cates CJ. Long acting beta 2 agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long acting beta 2 agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 10: CD [22] Canepa M, Temporelli PL, Rossi A, et al. Prevalence and Prognostic Impact of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Patients with Chronic Heart Failure: Data from the GISSI HF Trial. Cardiology 2017; 136: [23] Vogelmeier CF, Asijee GM, Kupas K, Beeh KM. Tiotropium and Salmeterol in COPD Patients at Risk of Exacerbations: A Post hoc Analysis from POET COPD. Adv Ther 2015; 32: [24] Morjaria JB, Rigby A, Morice AH. Inhaled Corticosteroid use and the Risk of Pneumonia and COPD Exacerbations in the UPLIFT Study. Lung 2017 Mar 3. doi: /s [Epub ahead of print] [25] Gavish R, Levy A, Dekel OK, et al. The association between hospital readmission and pulmonologist follow up visits in patients with COPD. Chest 2015; 148: Doručeno do redakce: Přijato k publikaci: Doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D. Klinika pneumologie a hrudní chirurgie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Budínova 2, Praha 8 e mail: norbert.pauk@bulovka.cz GOLD 2017: Nové mezinárodní doporučené postupy pro diagnostiku, terapii a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci 269