kauzální terapie ph1n1 2009

Transkript

1 kauzální terapie ph1n oseltamivir p.o. zanamivir inhal (suchý prášek) peramivir i.v. amantadine rimantadine rezistence FDA, Emergency Use Authorization(EUA) CAVE: risk rezistence (oseltamivir)

2 kauzální terapie ph1n Jak a kdy léčit? zahájení terapie co nejdříve po nástupu symptomatologie (48 hodin) nasazeníempirickyještě před získáním výsledků virové diagnostiky diagnostické možnosti (rrt-pcr, viral culture)

3 aspekty terapie blokátory neuraminidázy oseltamivir problém: GIT dysfunkce nejistý efekt p.o. medikace nemožnost měřit hladinu oseltamiviru problém: rezistence řešení: kombinace se zanamivirem užití peramiviru užití vysokých dávek oseltamiviru

4 aspekty terapie blokátory neuraminidázy zanamivir problém: mechanická ventilace technické aspekty podání do ventilačního okruhu nemožnot měřit hladinu oseltamiviru problém: rezistence řešení: magistraliter solution použití vysokých dávek zanamiviru užití peramiviru

5 aspekty terapie blokátory neuraminidázy peramivir problém: dostupnost omezená dostupnost nejednoznačné informace řešení: speciálnídodávka (shipment)

6 aviární H7N9 není prozatím licencovaná vakcína Jsou pravděpodobně citlivé na neuraminidázové inhibitory(oseltamivir and zanamivir) časnépodáníje efektivní zkrácení doby trvání symptomů

7 PREVENCE

8 SOCIAL DISTANCING METHODS zábava sport obchody kanceláře hraniční přechody škola izolace a karanténa nemocných a kontaktů nemocniční opatření zpoždění epidemie jen o několik týdnů čas na přípravu a organizaci péče

9 Vakcinace i.m., i.d., nasal spray H3N1, Influenza B a H1N1 - trivalent ph1n1 Doporučení (CDC): od 6 měsíců věku každoročně specifická imunita vzniká kolem 2 týdnů po vakcinaci hladina protilátek v průběhu roku po vakcinaci klesá rychlost poklesu hladiny Ab závisí na věku (rychleji u starších) typu užitého antigenu zdravotním stavu každý únor WHO vybírá nový vzorek viru k výrobě vakcín CAVE: cestování z/do oblastí s probíhající sezónou

10

11 DOHLED ORGANIZACE PÉČE (pandemie)

12 CDC surveillancev U.S.A. laboratorní- počet pozitivních vyšetření, monitorace rozdílných infekcí než H1 a H3 viry outpatient physician periferní počet návštěv lékaře s flulike symptomy(ili influenza-like illness) mortalitní-% úmrtí hospitalizační počet hospitalizací v souvislosti s chřipkou (FluSurv-NET a AggregateHospitalizationand DeathReporting Activity(AHDRA)) státní a teritoriální počet států s výskytem a stupeň postižení

13 pandemie epidemiologie ph1n malé množství hospitalizovaných pacientů dospěje do fáze respirační insuficience (ARDS) Přesná data nejsou, ale existují kalkulace: v U.S.A. 1 ze zemře na ARDS při H1N1, ze 61 miliónů případů H1N1 tedy 6100 CDC: úmrtí na H1N1, za předpokladu, že mortalita ARDS je 25%, tzn ARDS případů vlivem H1N1 byly popsány případy kdy referenční centra byla téměř přehlcena příjmy během pandemie v říjnu 2009 Pacienti byli často transportováni pozdě, bez šance na benefit z péče na specializovaném pracovišti

14 těžké formy chřipky/komplikované formy chřipky těžká bilaterální pneumonie akutní respirační selhání ARDS

15 pandemie A, p2009, H1N1 sezónní chřipka mladí bez závažného předchorobí vs. staří polymorbidní (chronická S,P,L onemocnění)

16 pandemie A, p2009, H1N1 vs. sezónní chřipka mladí, bez závažného předchorobí fenomén vedoucí k významnému úsilí o záchranu života potřeba specializované péče Optimalizace zdrojů získání, přesun, obhájení cost-benefit Institucionální podpora odborné společnosti, akreditační komise regionalizace komunikace (telemetrie) regionální povědomí Vznik center stavební dispozice personál vybavení zajištění transportu

17 standardní terapie ARDS rozšířená terapie těžké ARDS low-tidal, PEEP tekutinová kontrola (restrikce) kortikoidy myorelaxace, pronace ECMO INO HFOV, IRV

18 Rozšířená terapie těžké formy ARDS pronace 16% 17%

19 Rozšířená terapie těžké formy ARDS ECMO CESAR trial Transport do ECMO centra vs. konvenční terapie ECMO centrum -16 % benefitv 6 měsíčním přežití Pozn. Jen 75% z transportovaných pacientů mělo ECMO terapii Jen 70% kontrol mělo protektivní ventilaci Závěr: pacienti transportovaní k ECMO terapii profitovali z péče v ECMO centru i když nebyli napojeni na ECMO

20 Rozšířená terapie těžké formy ARDS ECMO /3 z JIP pacientů na UPV potřebovalo ECMO > 300 pacientů měli ECMO, 65% přežilo % mortality po převozu do ECMO centra 14% nakonec ECMO nemělo

21 Clin Microbiol Rev 2012 při pandemii H1N1 bylo užití ECMO u UPV pacientů 4-9%

22 pandemie potřeba specializované péče vytvoření vysoce specializovaných pracovišť, ARDS/ECMO center včasnost rozhodování (edukace) včasnost transportu (včasné skórování, adekvátní zajištění) odborná analýza klinické situace (prognóza, perspektiva) dostupnost pokročilých terapeutických modalit výhody z hlediska biomedicínského výzkumu problematika telemedicíny (návrhy optimalizace péče, indikace k včasnému transportu, ) day-to-day péče vs. aktivace systému při pandemii podmínky: joint commision certifikace podpora profesionálních organizací 3. strana -finance

23 konceptuální pojetí systému telemedicínskéregionalizace

24 Shrnutí pro sezónu obtížná predikce sezónní chřipka ph1n1 H7N9 bez speciálního očekávání bez speciálního očekávání trend k poklesu incidence riziko trvá regionalizace, centralizace péče (ARDS centra) možnosti užití prvků e-medicíny (internet, telemetrie) monitorace nových subtypů virů Influenza A

25 Shrnutí pro sezónu USA trivalentní vakcína A/California/7/2009 A(H3N2)/Victoria/361/2011 B/Massachusets/2/2012 quadrivalentní B/Brisbane/60/2008 IIV inactivated influenza vaccine RIV recombinant infl. v. LAIV live, attenuated infl.v. IIV3 trivalentní, IIV4- quadrivalentní

26 děkuji za pozornost