ANESTEZIE V HRUDNÍ CHIRURGII. Michael Stern

Transkript

1 ANESTEZIE V HRUDNÍ CHIRURGII Michael Stern

2 Osnova předoperační příprava zajištění DC jednostranná ventilace pooperační analgezie

3 Poslechové fenomény Předoperační vyšetření - anamnéza Dušnost (kvantitativní zhodnocení v souvislosti s aktivitou) Kašel (charakteristika sputa), infekce Kouření (karboxyhemoglobin), alkohol Tolerance zátěže Cyanóza Paličkové prsty Dechová frekvence a dechový vzorec (obstrukční a restrikční)

4 Předoperační vyšetření EKG (hypertrofie pravé komory) echokardiografie RTG Analýza arteriální krve (na vzduchu) Funkční plicní testy FEV1 - usilovná jednovteřinová expirační kapacita pod 35% - ne velká resekce FEV1: pneumonektomie >2l, lobektomie >1l u hraničních hodnot indikovány další testy DLCO (difuzní kapacita plic pro CO) spiroergometrie (VO2)

5 Testování funkce plic Testování regionálních funkcí plic V/P skany Invazivní vyšetření balonová okluze plicnice, (paco2 nad 6 kpa, PCWP nad 25 mmhg v klidu) Echokardiografie, zátěžová echokardiografie pravé komory 5

6 Odhad pooperační ztráty ventilace Pravostranná horní lobektomie 10-15% střední lobektomie 10 % dolní lobektomie 20-25% pneumonektomie 55-60% Levostranná horní lobektomie 20% dolní lobektomie 20-25% pneumonektomie 45% Segmentektomie 4-5%

7 Zhodnocení kardiálních funkcí 10% velkých a 50% malých pooperačních komplikací má kardiální příčinu!!!

8 Diagnostika tumoru a jeho staging 1.Cytologie sputa 2.Bronchoskopie 3.Biopsie 4.Mediastinoskopie, mediastinotomie 5.CT, MRI 6.Detekce metastáz kostní skeny, UZ břicha 7.Ca jícnu bariové studie, UZ, esofagoskopie 8

9 Respirační fyziologie a patofyziologie Změny způsobené celkovou anestezií Změny způsobené ventilačním režimem, PEEP Změny způsobené polohou pacienta laterální, hlavou dolů, hlavou nahoru Změny způsobené otevřením hrudní dutiny Změny způsobené selektivní ventilací 9

10 10

11 Hypoxická plicní vazokonstrikce Regulační mechanizmus, který zajišťuje adekvátní oxygenaci organismu Vazokonstrikce jako následek hypoxie (senzor hypoxie zvýšení PVR kontrakce hladkých svalů Ca2+ + kalmodulin a K+ kanály Maximum 5-15 min po vzniku hypoxie 11

12 Hrudní chirurgie Hrudní stěna (včetně pleury a žeber) Plíce Trachea a bronchy Bránice Mediastinum (jícen, thymus, perikard) Srdce a velké cévy patří pod kardiochirurgii a cévní chirurgii

13 Typy hrudních operací Anterolateální torakotomie lobektomie, pneumonektomie Posterolaterální torakotomie lobektomie, pneumonektomie Sternotomie kardiochirurgické výkony, některé resekce jícnu, thymektomie Parciální sternotomie bypassy z ascendentní aorty Přední minitorakotomie MID-CABG Torakoskopie VATS, diagnostika, HHS Extenzivni torakotomie s přerušením několika žeber dvoudutinové výkony - operace descendentní a torakoabdominální aorty 13

14 14

15 Úvod do anestézie Obyčejně nitrožilní vyšší dávky Thiopental nevhodný u astmatiků a spastických bronchitiků (což je řada pacientů této problematiky) Propofol vhodný Etomidát vcelku vhodný Ketamin vhodný má analgetické vlastnosti, má bronchodilatační účinek

16 SEPARACE DÝCHACÍCH CEST ABSOLUTNÍ INDIKACE RELATIVNÍ INDIKACE Izolace plic k zamezení kontaminace (krev, infekce) Kontrola distribuce ventilace (bronchopleurální píštěl, chirurgické otevření velkého bronchu, jednostranná masivní cysta nebo bula, disrupce tracheobronchiálního stromu, život ohrožující hypoxémie při jednostrané plicní chorobě Jednostranná bronchoalveolární laváž (plicní alveolární proteinoza) Chirurgie vysoká priorita (TAAA, pneumonektomie, torakoskopie, horní lobektomie, chirurgie mediastina) Chirurgie střední priorita (střední a dolní lobektomie, resekce jícnu, výkony na hrudní páteři, minitorakotomická kardiochirurgie) strana 16

17 Zajištění cest dýchacích Ověření polohy endobronchiální rourky Pohledem Poslechem Bronchoskopicky

18 TECHNIKA A) BILUMINÁLNÍ ROURKY historie: levostranné s háčkem (Carlens), pravostranné s háčkem (White), levostranné (Robertshaw), pravostranné bez háčku B) UNIVENT ROURKA C) BLOKÁTOR BRONCHU D) BILUMINÁLNÍ TRACHEÁLNÍ KANYLA strana 18

19 Biluminální kanyla dobrá separace a snadný kolaps plicních křídel různé typy a velikosti kanyl nejčastější volba Robertshaw L (Ž 37/ M 39-41) bez trnu hloubka zavedení: 29cm/170 cm (+ 1cm na + 10cm výšky) významné riziko poranění DC nutná reintubace při pokračující UPV bronchoskopická kontrola vhodná vždy, u pravostranné DLT nutná

20 BILUMINÁLNÍ KANYLY strana 20

21 4/4/

22 UNIVENT, BRONCHIÁLNÍ BLOCKER strana 22

23 Pravostranná DLT

24 Bronchiální blocker použití s klasickou ETK ev. LMA metoda volby u difficult airway pacientů s tracheostomií (awake intubace) u možnost selektivní lobární blokády minimální riziko poranění DC pooperační UPV bez reintubace horší kolaps plíce bronchoskopická kontrola nutná vždy

25 LIMITACE POUŽITÍ UNIVENTU (BRONCHIALNÍHO BLOCKERU) POMALÝ ČAS INFLACE POMALÝ ČAS DEFLACE BLOKÁDA LUMEN BLOKÁTORU KRVÍ NEBO SPUTEM (HNISEM) VYSOKÝ TLAK V MANŽETĚ, OBSTRUKCE PERIOPERAČNÍ ÚNIK PLYNU strana 25

26

27

28 Biluminální tracheostomická kanyla

29 Bronchoskopie. optimalizace polohy DLT (hluboké x mělké zavedení), korekce polohy během výkonu nižší incidence perop. hypoxemie po BRSK kontrole polohy DLT po klinickém ověření polohy, po uložení pacienta do operační polohy, po otevření hrudníku nezbytná u pravostranné DLT a všech typů bronchiálních blokerů

30

31

32 strana 32

33 Jednostranná ventilace RIZIKO HYPOXIE shunt + V/Q mismatch dependentní plíce - tvorba atelektáz akcentovaná torakotomickou polohou, tlakem mediastina a břišních orgánů + nízkou compliance inhibice HPV inhalačními anestetiky vysoká FiO2 potencuje tvorbu atelektáz a dále inhibuje HPV

34 Ventilační strategie během OLV protektivní ventilace (Ppeak do 30 (25) cmh2o) VT 4-8 ml/kg rutinní aplikace PEEP 5-10 cmh2o/2-5 cm H2O při významné OVP I:E poměr dle typu plicního postižení 1:3-4, RVP 1:1) (OVP FiO2 ideálně do 0,8, akceptovatelná SpO % permisivní hyperkapnie (+/-50mmHg) preferenčně PCV???

35 Hypoxie během OLV ověření polohy DLT/blockeru recruitment dependentní plíce + optimalizace PEEP FiO2 1,0 CPAP ev. HFJ(O)V operované plíce snížení koncentrace volatilních anestetik ev. přechod k TIVA interminetní TLV s FiO2 1,0 clamp na a.pulmonalis ECMO

36

37 Pneumonektomie, lobektomie Pneumonektomie kolaps plíce co nejdříve, resekce, testování pahýlu, reinflace, drén zaštípnut, pod vodu Lobektomie testování pahýlu, reinflace, drén na aktivní sání Operace broncho-pleurální píštěle, chirurgie trachey, Tx plic 37

38 Pooperační péče Vysoká četnost pooperačních respiračních komplikací, 35% redukce FRC po resekci plic (6-8 týdnů na zotavení) Většina pacientů je schopná extubace na konci výkonu, spont. ventilace, CPAP Ohřívání, udržení tepelné homeostázy Tachyarytmie 9-33% u pacientů nad 60 let, ( poop. Den) Po chirurgii jícnu výživa Pooperační analgezie 38

39 39

40 NEDOSTATEČNÁ ANALGEZIE vede ke snížení plicní compliance, 40 retenci sekretu, prodloužené imobilitě (Rawal, ESRA 2007, Kehlet, BJA 2001) Pooperační bolest po hrudních operacích Nociceptivní trauma kůže, svalů, přerušení žeber Neuropatická poškození mezižeberních nervů Intenzita bolesti zvýšena při kašli a dýchání Bolest může být dále exacerbována přítomností hrudních drénů Bolest po laterální torakotomii je většinou intenzivní (VAS 6-10) a přetrvává týdny Může dojít k rozvoji chronických bolestivých syndromů v souvislosti s hrudním výkonem (chronická pooperační bolest), které přetrvávají měsíce až roky (Dajczman, Chest 1991) Volba perioperační a pooperační analgezie může významně ovlivnit výskyt akutní i chronické pooperační bolesti (Ochroch, Anesthesiology 2002)

41 Možnosti pooperační analgezie i.v. opioidy (morfin, fentanyl, sufentanil), multimodální analgezie PCA Th epidurální blokáda s katétrem bolusy, kontinuální podání, PCEA Intrathékální morfin, sufentanil Th paravertebrální blokáda s katétrem Blok mezižeberních nervů, kryoanalgezie mezižeberních nervů Interpleurální analgezie 41

42 Léčba bolesti vysoké riziko chronifikace bolesti

43 Distribuce bolesti operační rána, drény, rameno

44 TEA vs. PVB stejný analgetický efekt lepší hemodynamická stabilita PVB jednodušší zavedení PVB katetru? méně významné komplikace?

45 Ketamin subanestetické dávky per- a pooperačně zlepšení časné pooperační analgezie významný opioid-sparing efekt zlepšení pooperační FEV1 bez ketamin related NÚ potenciace epidurální analgezie? pacienti nereagující na standardní analgetický režim, pacienti chronicky užívající opioidy Michelet P, Br J Anaesth 2007;99: Sakamoto A, Anesthesiology 2006;105:111-9 Nesher N, Chest 2009;136:

46 Bolest v rameni 42-86% pacientů s funkční TEA nižší incidence u pacientů s PVB a systémovou analgezií ne zcela jasná patogeneze (přisuzováno transsekci hlavního bronchu, distrakci ramene, iritaci pleury hrudním drénem) významná redukce bolesti v rameni po infiltraci ipsilaterálního n.phrenicus LA dobrý efekt NSAID, acetaminophenu bolest rezistentní k bolusů LA epidurálně, opioidům, gabapentinu

47 Odneste si domů ( aneb take home message) skutečně funkční vyšetření plic + kardiologické vyšetření vč. SKG v indikovaných případech anesteziolog jako součást přípravy strategie zajištění DC vč. záložních plánů základní bronchoskopická erudice protektivní OLV + rescue postupy při hypoxii multimodální analgezie, ústup od TEA ketamin

48 Děkuji za pozornost