Význam funkce bránice při odpojování a její hodnocení. Filip Burša KARIM FN Ostrava ČSARIM 2018

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Význam funkce bránice při odpojování a její hodnocení. Filip Burša KARIM FN Ostrava ČSARIM 2018"

Alena Kovářová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Význam funkce bránice při odpojování a její hodnocení Filip Burša KARIM FN Ostrava ČSARIM 2018

bederní páteře Exkurze v různých místěch různé, od 0,9 až 2 cm musculi scaleni m.serratus anterior m.latissimus dorsi m.

2 Hlavní Bránice: inspirační svaly: Bránice Až 70% práce při inspiriu Zevní pístové mezižeberní exkurze svaly Kontrakce kruhový klenutý sval oddělující břišní a hrudní dutinu velkou plochu cm 2 Pomocné: = pohyb dolů = nádech Při kontrakci tvoří až 20% celkového zatížení bederní páteře Exkurze v různých místěch různé, od 0,9 až 2 cm musculi scaleni m.serratus anterior m.latissimus dorsi m.serratus posterior superior m.pectoralis 758±161ml) major m.pectoralis minor m.subclavius m.sternocleidomastoideus (1,7±0,2cm odpovídá Vt Vzadu největší rozsah pohybů Dýchací svaly

3 Bránice

Dysfunkce bránice u kriticky nemocných Až

4 Dysfunkce bránice u kriticky nemocných Až u 75% kriticky nemocných pacientů Až 1/3 všech pacientů na JIP 53% v prvních 24 hodinách a 26% během prvního týdne UPV s DD mortalita 48% UPV bez DD mortalita 7-16% Delší odvykání od UPV Delší doba pobytu na JIP

Ventilator induced DD (VIDD) Může nastat po několika hodinách kritického stavu, několika hodinách na UPV Atrofuje rychleji u malých savců, koreluje s metabolickým obratem, rychleji se dokáže i

5 Ventilator induced DD (VIDD) Může nastat po několika hodinách kritického stavu, několika hodinách na UPV Atrofuje rychleji u malých savců, koreluje s metabolickým obratem, rychleji se dokáže i zotavit Atrofie bránice nekoreluje s atrofií kosterního svalstva! (může přítomna i při dobré svalové síle..) Nejprve se mění kvalita svaloviny s poklesem vlastní kontraktility svalu Následuje redukce počtu svalových vláken, atrofie

6 Sepsis induced DD (SIDD) Může nastat po několika hodinách kritického stavu, několika hodinách na UPV Zhoršení kvality kontrakcí dominuje neuromyopatie (na rozdíl od VIDD) Změny neurálního přenosu komplexní porucha Koreluje s atrofií/slabostí kosterního svalstva

7 Další mechanismy vzniku DD Oxidativní stress SIRS, proinflamatorní cytokiny, DAMPs Aktivace proteolytického systému, calpain, caspase-3, autophagie Stavy po hrudní / břišní operaci, primární plicní patologie

8 Jak DD diagnostikovat Stimulace n. Frenicus Invazivní, časově náročné CT Zátěž pro pacienta, radiace, převozy MRI fluoroskopie Přesné, kvalitativní i kvantitativní, rychlosti, synchronicita Převozy, cena, délka vyšetření Fluoroskopie Semikvalitativní, hodnotí jen pohyby, chyby při rotacích pacienta Klinické známky-nespecifické Povrchní dýchání, paradoxní pohyby zatažení břišní stěny při nádechu, zvýšené postavení bránice na RTG, rekurentní infekty, restriktivní spirometrie Ultrazvuk Přímá vizualizace bránice Pohyby struktur na bránici naléhajicí

UZ v diagnostice DD Neinazivní, přesné jako fluoroskopie Bed side, rychlé, dostupné Závislé na vyšetřujícím Vyšetří i obsah pohrudniční dutiny nebo

9 UZ v diagnostice DD Neinazivní, přesné jako fluoroskopie Bed side, rychlé, dostupné Závislé na vyšetřujícím Vyšetří i obsah pohrudniční dutiny nebo přilehlých partií dutiny břišní Řada metod, není přesně definován standard vyšetření UZ považován za metodu volby vyšetření DD u kriticky nemocných

$fraction DTf (Δtdi) Amplituta exkurzí$

10 UZ v diagnostice DD Tloušťka bránice - DT Diaphragmatic thickening fraction DTf (Δtdi) Amplituta exkurzí - AMP Rychlost kontrakce SPcont Inspirační čas

11 Diaphragma ultrasound (DUS) B-mode/M mode vyšetření během dýchání Fázový/konvexní/lineární sonda Z laterální strany v místě ZOA Zepředu-přes játra/slezinu Bránice=sval je hypoechogenní struktura mezi hyperechogenní perietální pleurou a peritonem

12 Diaphragma ultrasound (DUS)

13 Diaphragma ultrasound (DUS)

14 Diaphragma ultrasound (DUS)

15 Měření tloušťky bránice-dt Měří se v zóně apozice 8-10 mezižebří ; 1,5-3cm hluboko ; přední/střední axilární čára lineární vysokofrekvenční sonda 3 linie Pleura hyperechogenní Bránice hypo Peritoneum hyper

16 Měření tloušťky bránice-dt NORMA u SV (DT) o Expirium 1,7mm o Inspirium 1,8 3mm DT insp - pod 1,7mm v inspiriu = atrofie bránice

$usilovného / UPV Thickening fraction (TF)= Δtdi = DTf tdi end$ inspiration-tlc tdi end expiration-fcr / tdi end

17 Měření tloušťky bránice-dtf Během normálního dýchání / usilovného / UPV Thickening fraction (TF)= Δtdi = DTf tdi end inspiration-tlc tdi end expiration-fcr / tdi end expiration-fcr TF jako index efektivity generovat podtlak bránicí Norma okolo 55%

18 Měření tloušťky bránice-dtf Weaning trial : PSV, flow trigger 2l/min (validováno proti tomuto režimu) DTf > 30% (resp. 25,5%, 0.91 sensitivita; 0.82 spec.) pokud DTf < 20% = silná atrofie/dysfunkce selhání dekanylace

19 Měření tloušťky bránice-dtf DTf = 9%

20 Měření amplitudy - AMP 1. Subcostálně přes játra/slezinu Střední klavikulární až přední axilární čára; při dolním okraji hrudního koše Směr dorsálně, mediálně, kraniálně zachytí zadní třetinu bránice Ideálně oba hemithoraxy, pokud nelze tak l dx

21 Měření amplitudy - AMP 1. Subcostálně přes játra/slezinu Střední klavikulární až přední axilární čára; při dolním okraji hrudního koše Směr dorsálně, mediálně, kraniálně zachytí zadní třetinu bránice Ideálně oba hemithoraxy, pokud nelze tak l dx

22 Měření amplitudy - AMP 1. Subcostálně přes játra/slezinu U zdravých 1,8+-0,3cm spontánním dýchání Usilovné dýchání 7,0+-0,6cm Na UPV rovněž cca > 1,8cm Pokud méně tak vyšší riziko selhání extubace

23 Měření amplitudy - AMP 1. Subcostálně přes játra/slezinu Nižší exkurze = dysfunkce bránice ( pod 1,2 cm ) 1,4 vpravo / 1,2 vlevo Pokud se při inspirium bránice zvedná nahodu= od sondy = paréza bránice paradoxní pohyb

24 Měření amplitudy - AMP AMP = 1 cm

25 Měření amplitudy - AMP 2. Laterálně Mezi střední a zadní axilární čarou, distální mezižeberní prostory, cca 10. mezižebří Supinace, sonda kolmo k hrudníku, transversální rovina Posouzení bilaterálně Cutt of pro DD je AMP<1cm Vhodnější akustické okno u pac na UPV

26 Měření amplitudy - AMP 3. U pacietnt v sedě Scapulární linie, 10. mezižebří Hodnotí se pohyby plíce (nepřímo bránice) lung silhouette method Nevhodné pro JIP/RES Nicméně dobrá korelace s přímou vizualizací bránice

27 Pohyby naléhajících orgánů Pokud není vizualizovatelná bránice přímo, lze na DD usuzovat i z přenesených pohybů jater nebo sleziny I tento přístup koreloval s obtížným odvykáním více než RSBT, spont Vt nebo maximální inspirační tlak

28 Pohyby naléhajících orgánů Lze i podle pohybů levé větve portální žíly (uložené intrahepatálně), nebo podle hodnocení pohybů okraje jater Rozdíl v absolutních hodnotách oproti přímému měření bránice minimální

29 Rychlost pohybu během inspiria Rychlost pohybu během inspiria SPcont < 1,2cm/s ( norma > 1,3cm/s)

30 Čas nádechu, celkový Interference s UPV Nutné propojit křivky s Paw na ventilátoru Synchronní s UPV asynchronie

31 DUS DD je častým problémem kriticky nemocných pacientů Metodou volby v diagnostice je DUS Limitace vyšetřitelnost, zkušenost, nutná vysoká přesnost měření Potvrzení DD může přinést změnu managementu odvykání od UPV, změnu nutriční podpory či rehabilitační intenzity

32 DUS UPV weaning Predikce úspěšného odpojení od UPV tloušťka > 1,8mm v insp TDf > 30 % AMP > 1,8 cm» PSV, flow trigger 2l/min Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Role bránice v odpojování od umělé plicní ventilace

Role bránice v odpojování od umělé plicní ventilace Martin Balík 1.LF UK a KARIM VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice