MUDr. V Zvoníček Ph.D. ARK, FN u sv. Anny

Transkript

1 MUDr. V Zvoníček Ph.D. ARK, FN u sv. Anny

2

3 64 letý muž, přijatý na JIP s těžkou komunitní pneumonií, kuřák (30 cigaret/den), 65 kg váha, bez uváděného předchozího plicního onemocnění. Při přijetí intubován a napojen na řízenou ventilaci. Za 4 dny je na PSV, klinické zlepšení, redukována sedace a PS snížen na 6 cm H 2 O. Za několik hodin tachypnoe, (30-35 dechů/min) s dechovým objemem ml, PEEP 8 cm H 2 O a FiO2 0,5. Poslechově inspirační chrůpky a bronchiální dýchání nad konsolidovanou oblastí. Jednoznačně zapíná přídatné respirační svaly. ph 7.38, PaCO 2 5,5 kpa, PaO 2 11,7 kpa, P 0.1 of 7 cmh 2 O, ventilátorové křivky viz. Jak interpretujete respirační stav pacienta?

4 64 letý muž, přijatý na JIP s těžkou komunitní pneumonií, kuřák (30 cigaret/den), 65 kg váha, bez uváděného předchozího plicního onemocnění. Při přijetí intubován a napojen na řízenou ventilaci. Za 4 dny je na PSV, klinické zlepšení, redukována sedace a PS snížen na 6 cm H 2 O. Za několik hodin tachypnoe, (30-35 dechů/min) s dechovým objemem ml, PEEP 8 cm H 2 O a FiO2 0,5. Poslechově inspirační chrůpky a bronchiální dýchání nad konsolidovanou oblastí. Jednoznačně zapíná přídatné respirační svaly. ph 7.38, PaCO 2 5,5 kpa, PaO 2 11,7 kpa, P 0.1 of 7 cmh 2 O, ventilátorové křivky viz. Jak interpretujete respirační stav pacienta? Pacient má dramatický vzestup respiračního úsilí, potvrzené zvýšením P0.1 a použitím pomocných a inspiračních svalů k dosažení téměř normálního pco 2, Zdá se rozumné uzavřít, že PS byl snížen příliš rychle

5 64 letý muž, přijatý na JIP s těžkou komunitní pneumonií, kuřák (30 cigaret/den), 65 kg váha, bez uváděného předchozího plicního onemocnění. Při přijetí intubován a napojen na řízenou ventilaci. Za 4 dny je na PSV, klinické zlepšení, redukována sedace a PS snížen na 6 cm H 2 O. Za několik hodin tachypnoe, (30-35 dechů/min) s dechovým objemem ml, PEEP 8 cm H 2 O a FiO2 0,5. Poslechově inspirační chrůpky a bronchiální dýchání nad konsolidovanou oblastí. Jednoznačně zapíná přídatné respirační svaly. ph 7.38, PaCO 2 5,5 kpa, PaO 2 11,7 kpa, P 0.1 of 7 cmh 2 O, ventilátorové křivky viz. Je uspokojivé sladění pacienta s ventilátorem?

6 64 letý muž, přijatý na JIP s těžkou komunitní pneumonií, kuřák (30 cigaret/den), 65 kg váha, bez uváděného předchozího plicního onemocnění. Při přijetí intubován a napojen na řízenou ventilaci. Za 4 dny je na PSV, klinické zlepšení, redukována sedace a PS snížen na 6 cm H 2 O. Za několik hodin tachypnoe, (30-35 dechů/min) s dechovým objemem ml, PEEP 8 cm H 2 O a FiO2 0,5. Poslechově inspirační chrůpky a bronchiální dýchání nad konsolidovanou oblastí. Jednoznačně zapíná přídatné respirační svaly. ph 7.38, PaCO 2 5,5 kpa, PaO 2 11,7 kpa, P 0.1 of 7 cmh 2 O, ventilátorové křivky viz. Je uspokojivé sladění pacienta s ventilátorem? I přes vysokou respirační frekvenci není žádná dysynchronie. Z křivek průtoku a tlaku se zdá, že všechna úsilí pacienta jsou podporována ventilátorem.

7 64 letý muž, přijatý na JIP s těžkou komunitní pneumonií, kuřák (30 cigaret/den), 65 kg váha, bez uváděného předchozího plicního onemocnění. Při přijetí intubován a napojen na řízenou ventilaci. Za 4 dny je na PSV, klinické zlepšení, redukována sedace a PS snížen na 6 cm H 2 O. Za několik hodin tachypnoe, (30-35 dechů/min) s dechovým objemem ml, PEEP 8 cm H 2 O a FiO2 0,5. Poslechově inspirační chrůpky a bronchiální dýchání nad konsolidovanou oblastí. Jednoznačně zapíná přídatné respirační svaly. ph 7.38, PaCO 2 5,5 kpa, PaO 2 11,7 kpa, P 0.1 of 7 cmh 2 O, ventilátorové křivky viz. Jak odstranit pacientovu respirační tíseň?

8 64 letý muž, přijatý na JIP s těžkou komunitní pneumonií, kuřák (30 cigaret/den), 65 kg váha, bez uváděného předchozího plicního onemocnění. Při přijetí intubován a napojen na řízenou ventilaci. Za 4 dny je na PSV, klinické zlepšení, redukována sedace a PS snížen na 6 cm H 2 O. Za několik hodin tachypnoe, (30-35 dechů/min) s dechovým objemem ml, PEEP 8 cm H 2 O a FiO2 0,5. Poslechově inspirační chrůpky a bronchiální dýchání nad konsolidovanou oblastí. Jednoznačně zapíná přídatné respirační svaly. ph 7.38, PaCO 2 5,5 kpa, PaO 2 11,7 kpa, P 0.1 of 7 cmh 2 O, ventilátorové křivky viz. Jak odstranit pacientovu respirační tíseň? Jednoduše zvýšením PS.

9 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 1. Pokud bereme v úvahu dechovou frekvenci a dechový objem na ventilátoru, co můžete říci o měřeném P0.1?

10 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 1. Pokud bereme v úvahu dechovou frekvenci a dechový objem na ventilátoru, co můžete říci o měřeném P0.1? P0.1 je 5 cmh2o a je neočekávaně vysoké a je tak předpoklad, že pacient má vysoké respirační úsilí. Na druhé straně dechová frekvence a TV ukazují na dobře podpůrně ventilovaného pacienta.

11 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 2. Jak interpretujete sladění pacienta s ventilátorem?

12 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny byly bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 2. Jak interpretujete sladění pacienta s ventilátorem? Jsou viditelná respirační úsilí, která neúspěšně spouštějí ventilátor ( šipky), Křivky průtoku a tlaku ukazují, že pacientova dechová frekvence je větší než ventilátorový frekvence. Sladění s ventilátorem, je opravdu slabé. Lze spekulovat, že je přítomná dynamická hyperinflace v čase pokusu o spouštění. Problém je běžně popisován v případech, kdy je podpora příliš vysoká a vede k velkému TV a dlouhým inspiračním časům u pacientů s CHOPN.

13 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 3. Co uděláte ke zlepšení synchronie pacienta s ventilátorem?

14 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 3. Co uděláte ke zlepšení synchronie pacienta s ventilátorem? Interpretujeme vysoké P0.1 jako dyskomfort pro slabou synchronizaci pacienta s ventilátorem. I přes vysoké P0.1 snižujeme úroveň PS. Další alternativou je změna nastavení cyklování (cycling-off criteria ), které přepíná z inspiria na expirium. Zvýšením procenta špičkového proudu, při kterém ventilátor ukončuje ventilaci ( např. z 25 na 40%) můžete uspíšit expiraci. Tento krok může snížit TV a má snížit inspirační čas ve prospěch expirace.

15 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 4. Jaké další důvody podporují snížení PS

16 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 4. Jaké další důvody podporují snížení PS Zvýšená PS může vést k TV > 10ml/kg, který je větší než doporučovaný limit k prevenci ventilator induced lung injury.

17 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 5. Jeden z vašich kolegů má pocit, že vysoká PS u pacienta může pomoci odtížit respirační svaly a navrhuje zvýšení sedace ke snížení jeho respiračního úsilí. Uveďte důvody, proč jeho volba nemusí být vhodná.

18 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 5. Jeden z vašich kolegů má pocit, že vysoká PS u pacienta může pomoci odtížit respirační svaly a navrhuje zvýšení sedace ke snížení jeho respiračního úsilí. Uveďte důvody, proč jeho volba nemusí být vhodná. a) Při vysoké PS snížení respiračního úsilí sedací bude mít malý efekt na TV, protože podpora je příliš vysoká. b) Udržení spontánní ventilace bude mít výhody ve smyslu výměny plynů, potřeby menší sedace a rychlejšího weaningu. Použití vysokého PS redukuje práci pacienta a má efekt a může vést k atrofii respiračních svalů. c) I když pacient není zcela připraven na weaning, zdá se, že se aktivně podílí na minutové ventilaci bez rizika svalového vyčerpání

19 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 6 Snížíte progresivně PS za pozorování dechové frekvence. Během zkoušky ujistíte následující hodnoty : -PS 15, DF na ventilátoru 22/min, pacient 32/min, TV 600 (9.2 ml/kg), MV =13.2 L/min P0.1 2 cmh2o. -PS 12, DF na ventilátoru 26/min, pacienty 27/min, TV 460 (9.2 ml/kg), MV =11.9 L/min P0.1 3 cmh2o. -PS 8, DF na ventilátoru 32/min, pacient 32/min, TV 420 (6,5 ml/kg), MV =13.5 L/min P0.1 3,5 cmh2o. Jaká výše PS je vhodná?

20 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 6 Snížíte progresivně PS za pozorování dechové frekvence. Během zkoušky ujistíte následující hodnoty : -PS 15, DF na ventilátoru 22/min, pacient 32/min, TV 600 (9.2 ml/kg), MV =13.2 L/min P0.1 2 cmh2o. -PS 12, DF na ventilátoru 26/min, pacienty 27/min, TV 460 (9.2 ml/kg), MV =11.9 L/min P0.1 3 cmh2o. -PS 8, DF na ventilátoru 32/min, pacient 32/min, TV 420 (6,5 ml/kg), MV =13.5 L/min P0.1 3,5 cmh2o. Jaká výše PS je vhodná? PS mezi 8 and 12 cm H2O se zdá dostatečná k zajištění dostatečného TV v protektivních mezích. Snížení z 18 na 12 p0.1 progresivně klesá a synchronie s ventilátorem se zlepšuje (DF pacienta a ventilátoru se vyrovnává) DF 32 může být tolerována u pacienta adaptovaného na ventilátor, během PS 8 je MV a P0.1 jsou vyšší než při PS 12, 12 cm může být preferováno.

21 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 7. Jak budete pokračovat v následujících dnech

22 Bylo rozhodnuto zvýšit PS na 18 cm H2O. Dechová frekvence klesla na 24 dechů/min. Dechový objem se zvýšil na 450 ml, acidobáze a krevní plyny bez změny. P 0.1 je 2 cmh 2 O. ph 7.37, PaCO kpa, and PaO kpa. Ačkoliv pacient se necítí špatně, máte pocit, že nastavení ventilátoru není optimální. Ventilátor ukazuje 17 dechů/min, dechový objem 650 a 750 ml. P 0.1 je 5 cmh 2 O. Viz křivky. 7. Jak budete pokračovat v následujících dnech Měla by se progresivně snižovat PS. Zvažte protokol, který zahrnuje denní vysazení sedace a snížení dávky sedativ a denní pokusy se spontánní ventilací, které zlepšují výsledky mechanicky ventilovaných na ICU

23

24 P 0.1 = occlusion pressure at 0.1 sec negative pressure generated by the inspiratory muscles in the first 100 msec of an inspiratory attempt with airway occlusion i.e. in the absence of flow and intrathoracic volume changes. P 0.1 of 1.5 cmh 2 O are expected in healthy subject at rest while it may increase to 5 cmh 2 O during exercise. Values of P 0.1 are affected by the level of sedation, presence of PEEPi and respiratory muscles atrophy.

25

26

27 Úkolem lékařů bylo popsat u každého dechu asynchronie

28

29 Neúčinný trigger

30

31 Bez asynchronie

32

33 Neúčinný trigger Dvojitý trigger

34

35 Bez asynchronie

36

37 autotrigger

38

39 autotrigger

40 neúčinný trigger neúčinný trigger aurotrigger Autotrigger, neefektivní trigger Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient-ventilator asynchrony *. Colombo, Davide; MD, PhD; Cammarota, Gianmaria; Alemani, Moreno; Carenzo, Luca; Barra, Federico; Vaschetto, Rosanna; MD, PhD; Slutsky, Arthur; Della Corte, Francesco; Navalesi, Paolo. Critical Care Medicine. 39(11): , November

41 Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient-ventilator asynchrony *. Colombo, Davide; MD, PhD; Cammarota, Gianmaria; Alemani, Moreno; Carenzo, Luca; Barra, Federico; Vaschetto, Rosanna; MD, PhD; Slutsky, Arthur; Della Corte, Francesco; Navalesi, Paolo Critical Care Medicine. 39(11): , November

42 4 Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient-ventilator asynchrony *. Colombo, Davide; MD, PhD; Cammarota, Gianmaria; Alemani, Moreno; Carenzo, Luca; Barra, Federico; Vaschetto, Rosanna; MD, PhD; Slutsky, Arthur; Della Corte, Francesco; Navalesi, Paolo Critical Care Medicine. 39(11): , November 2011.

43

44

45

46

47 Léčebné protokoly nezlepšily znalosti UPV

48 Realistická simulace mechanických vlastností plic Simulace spontánní dechového úsilí Schopnost simulovat ARDS, COPD, weaning atd.. NUTNO DODRŽET ZÁSADY SIMULAČNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ

49

50 Rozsah základních znalostí a dovedností je rozsáhlý Rozpor mezi teorií a praxí Praktické dovednosti nejsou standardně cvičeny Pomohou nové formy vzdělávání: scénáře, simulace