Role bránice v odpojování od umělé plicní ventilace

Transkript

1 Role bránice v odpojování od umělé plicní ventilace Martin Balík 1.LF UK a KARIM VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Bránice jako hlavní respirační sval Zona apozice (ZOA): posun kaudálně hrudní stěna ventrálně a laterálně Diafragmatická amplituda (DIA) DIA ZOA 2

3 Faktory modifikující neuromuskulární funkci bránice na ICU Pleurální patologie Výpotek Pneumothorax Konsolidace plíce, zánět, fibróza Atelektáza Nastavení IPPV IAP Léky Sedace Relaxancia

4 Vliv IAP na funkci bránice - Vliv obezity - Kompliance břišní stěny - Benefit pronační polohy 4

5 Monitoring funkce bránice na ICU - Statický: RTG S+P, nebo abdominální - Dynamický: - Skiaskopie (nevhodné u pac na IPPV) - Elektromyografie (elektrická stimulace frenického nervu): Význam pro diferenciaci neuropatie od myopatie - Ultrasonografie: - ZOA: Ztlušťování bránice - DIA: Diafragmatická maximální amplituda - 2-3x vyšší sensitivita oproti skiaskopii (Houston JG, et al, Clin Radiol 1995) - Limitace vyšetřitelností (nelze u 2-10%, Matamis d, et al: ICM 2013) 5

6 RTG hrudníku Statické hodnocení - ZOA - pleurálních adhezí - atelektáz - výpotků - emfysem - unilaterální proces (nízká specificita) Děláte si na Vašem lůžkovém oddělení pravidelně RTG vizitu? 6

7 Ultrazvuk: ZOA - Lineární 2D + M mode (8-12 MHz) mzž střední axil čára - Frontální rovina, kolmo k hrudníku cm pod kostofrenickým úhlem - Sval je mezi pariet pleurou a peritoneem - V inspiriu cca mm (= TLC) na 4-5 mm (=FRC) v exspiriu - TF = Tei Tee / Tee - TF min % (Gottesman E, et al: AJRCCM 1997) - Normální 42-78% (Matamis D, et al: Intensive Care Med 2013) - TF koreluje s Vt u spont ventilace, klesá se stoupající PSV (pokles WOB) (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012) 7

8 ZOA: Ztlušťování bránice (TF) 8

9 Ultrazvuk: DIA (diafragmatická amplituda) - Phassed array sonda 2D + Mmode (2-4 MHz) - Mezi medioklavikulární a přední axilární linií - TTE sonda směrem k zadní třetině (vertexu) bránice u ležícího - NGS k eliminaci vzduchu v žaludku nutností pro levou bránici - Amplituda M mode: cm, při usilovném dýchání až 4-5 cm - Brániční paralýza pod 1.0 cm, až paradoxní pohyb do hrudníku - Sklon M mode: akt. kontrakce - 1.3±0.4 cm/s - (Matamis D et al, ICM 2013) - Inspirační čas 9

10 Diafragmatická amplituda: DIA 10

11 DIA: Snížené exkurze bránice (AMM)

12 Monitoring synchronizace pac dechového úsilí a podpory IPPV - M mode bránice a Paw - TF odpovídá aktivní kontrakci dech svalů - Synchronizace s Poes - TF jako perspektivní trigger PSV (Grosu HB, et el: Chest 2012) - X DIA více ovlivněna podporou IPPV - = TF + DIA s vyšší predikcí úsp. weaning během SBT (Jiang WG, et al: Chest 2004) 12

13 Rizikové skupiny pacientů - Kardiochirurgie - pokles četnosti - MAZE procedury na zvětšené LS (cryomaze u MVR a MVP) - Výpotek jako UZ okno (Lerolle N, et al: Chest 2009) - Traumatologie - Horní břišní chirurgie - Jaterní resekce (Ayoub J, et al: Anesth Analg 2001) - Neuromuskulární poruchy - Prolongovaná ventilace spojená s CIP - Nástup již po 48h (Kim WY, et al: Crit Care Med 2011) - Cut off 14 mm R a 12 mm L bránice - TF v ZOA odpovídá WOB: práci svalů X DIA je spíše efekt PSV (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012) 13

14 Diaphragmatická dysfunkce na ICU - VIDD (ventilator-induced diaphragmatic dysfunction) - Atrofie výraznější na resp. svalech než na končetinách - Experim již po 18h (van Hees WH, Intensive Care Med 2012) - Pacienti (Prentice CE, et al: Crit Care Resusc 2010) - Již po 12h (Sassoon CS, J ApplPhysiol 02, Yang l: AJRCCM 02) - Méně u PSV (Hudson Crit Care Med 12) - Méně u kratší UPV (Hermans G, et al: Crit Care 2010) Významně přispívají: - Omezení perfuze IPPV (tlaky!) - Redistribuce DO2 v šoku (McCool FD: NEJM 2012) 14

15 Jak zlepšit funkci bránice na IPPV? - Perfuzní poměry - Časový faktor na ICU - Sedační skore a přechod na spontánní režimy UPV - NE relaxaci na ICU! - Speciální polohování u komplikovaných pacientů (IAP, pronace) - Monitoring klinicky, RTG a sonograficky - Levosimendan? (Doorduijn J, et al: The calcium sensitizer levosimendan improves human diaphragm function. AmJRCCM 2012) - Synchronizace PSV: NAVA? 15

16 Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: martin.balik@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

17 Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Spolek pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu (SARIM) pořádají Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek , 9-18 hod Podrobný program na Přihlášky na karim@vfn.cz CD+materiály+občerstvení a oběd v ceně kurzu