Rehabilitace pacienta na ventilátoru

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Rehabilitace pacienta na ventilátoru"

Přemysl Kolář
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Rehabilitace pacienta na ventilátoru Jan Maňák Interní JIP Klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové

2 Rehabilitace Léčebná metoda směřující k opětnému nabytí ztracených schopností po nemoci nebo úrazu (Akademický slovník cizích slov, Academia Praha, 1998) Rehabilitovat nápravným cvičením vrátit, vracet schopnosti, pohyblivost (Slovník spisovné češtiny, Academia Praha 2009)

Academia Praha, 1998) Rehabilitovat nápravným cvičením vrátit,

3 Paradigma souhrn základních domněnek, předpokladů, představ dané skupiny vědců. Ke každému paradigmatu patří i metodická pravidla řešení, intuitivní postoje a hodnocení problémů. Thomas Samuel Kuhn

4 Kritický stav Léčba základního onemocnění Ztráta funkčních schopností Rehabilitace Propuštění

5 Kritický stav Intenzívní péče Léčba základního onemocnění Ztráta funkčních schopností Rehabilitace Propuštění

6 Tradiční techniky plicní rhb

7 Polohování drenáž plicních sekretů zlepšení poměru ventilace/perfuze snížení dechové práce zvýšení dechových objemů prevence ventilátorové pneumonie senzomotorická stimulace zábrana vzniku dekubitů

zvýšení dechových objemů prevence ventilátorové

8 Poloha na boku jednostranné plicní postižení postižená strana nahoře zlepšení oxygenace urychlení rezoluce procesu u lobární atelektázy efekt na mortalitu -? Ibanez J, Raurich JM, Abizanda R, et al. The effect of lateral positions on gas exchange in patients with unilateral lung disease during mechanical ventilation. Intensive Care Med 1981; 7:

Ibanez J, Raurich JM, Abizanda R, et al.

9 Poloha v polosedě 45 st. elevace horní poloviny těla snížení incidence ventilátorové pneumonie největší efekt u pac. s gastrickou výživou, bezvědomí, MV > 7dní Drakulovic MB, Torres A et al.: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial The Lancet 1999; 354:

u pac. s gastrickou výživou, bezvědomí, MV > 7dní Drakulovic MB, Torres A et al.

10 Pronační poloha zlepšení oxygenace bez efektu na mortalitu

11 Plicní fyzioterapie Manuální hyperinflace zlepšení oxygenace a compliance prevence alveolárního kolapsu mobilizace sputa efekt 2 hodiny CAVE hyperinflace plic, ovlivnění hemodynamiky nejsou jasná data pro její užití

mobilizace sputa efekt 2 hodiny CAVE hyperinflace

12 Plicní fyzioterapie Kontaktní dýchání a vibrace exspirační techniky mobilizace sputa pozitivní efekt vibrací nebyl potvrzen Reflexní dýchání ovlivnění nádechu stimulací reflexních zón aktivace bránice a pomocných inspiračních svalů vývojová kineziologie

potvrzen Reflexní dýchání ovlivnění nádechu stimulací

13 Plicní fyzioterapie Poklepová masáž mobilizace sputa vedlejší účinky pokles compliance, alveolární derecruitment, arytmie nelze doporučit Odsávání rutinní součást péče o dých. cesty sestry + fyzioterapeuti

derecruitment, arytmie nelze doporučit Odsávání

14 Plicní fyzioterapie Kombinované techniky kombinace fyzioterapie (MH, odsávání, vibrace) s polohovou drenáží stejný efekt na rezoluci akutní lobární atelektázy jako bronchoskopie (Marini JJ, Am Rev Respir Dis 1979; 119: ) fyzioterapie ( poloha na boku, vibrace, odsátí) je lepší než bronchoskopie u akutní lobární atelektázy (Fourrier F., Intensive Care Med 1994; 20:S40

(Marini JJ, Am Rev Respir Dis 1979; 119:971 978) fyzioterapie ( poloha na boku, vibrace,

15 Mobilizace nemocného rehabilitace motoriky souvislý proces: pasívní cvičení cviky s dopomocí vertikalizace chůze zachování rozsahu kloubních pohybů prevence žilního embolismu zlepšení perfuze tkání rehabilitace aktivních svalových pohybů souvislost s dechovou rehabilitací

kloubních pohybů prevence žilního embolismu zlepšení perfuze tkání

16 Současný stav

17 Chronicky kriticky nemocný = stabilní vitální funkce, 5-15 dní na JIP = 5min/h =1,2min/h = 10min. Za směnu = 10min. 1x za směnu Motor Assesment and Activity Scale (MAAS) prům. 2,7 ±0,63 = spolupracující, klidný 75% motorických aktivit iniciováno sestrou

1x za směnu Motor Assesment and Activity Scale (MAAS) prům.

18 Fyzioterapie (pasívní, sed, stoj, chůze) 27% pacientů 6% dní Pracovní terapie ( nácvik denních aktivit, rhb horních končetin) 29% pacientů 8% dní

21 Dostupnost RHB : v noci 33% JIP o víkendu 83% (100% univerzitních)

22 Následky intenzívní péče Ztráta svalové hmoty Neuropatie kriticky nemocných Myopatie kriticky nemocných Pokles kardiovaskulární kapacity Obtížné odpojování od ventilátoru Delší pobyt v nemocnici Dlouhodobý pokles fyzických schopností Snížená kvalita života

23 retrospektivní analýza 49 pac. ventilovaných >14 dní agresívní celotělová rehabilitace ( posturální svalstvo, pohyb proti odporu, aktivní trénink končetin) + dechová rhb (inspirační trénink) všichni odpojeni za dní +1 bod svalového testu = zisk 7 dní při odpojování expozice relaxaci n. kortikoidům = +4 dny odpojování síla HK korelovala s dobou odpojení

24 Nové postupy časná mobilizace

25 Elektivní chirurgie, n=17, věk 71,4±7,1 let Poop. den (stř. 1,9 ±1,6dne MV), spolupracující, CPAP (<12,5cmH20) + PS (<10), FiO2 0,3-0,4 Sledovány fyziol. parametry v průběhu časné mobilizace MV 15,1 ± 3,1 l/min. 21,3 ± 3,6 ( Vt i frekvence) - leh vs. stoj Krevní plyny beze změny HR (bpm) Krevní tlak leh 2 sed 3 stoj 4 přešlapování na místě 5 mimo lůžko 0 min. 6 mimo lůžko 20 min SBP (mmhg) DBP (mmhg)

26 Prospektivní kohortová studie Pacienti na ventilátoru > 4 dny 103 pacientů ( APACHE II = 21 ± 6,3; MV 18,7 ± 15,4 dnů, ICU LOS 22,7 ± 15,9) Protokol časné aktivity ( sed s nohama dolů, křeslo, chůze) indikován: Odpověď na slovní stimulaci Respirační: FiO2 < 0,6, PEEP < 10 cm H2O Oběhová: žádné katecholaminy, ne ortostatická hypotenze Nežádoucí účinky: < 1% aktivit Vytažení sondy pro výživu Pád na kolena bez poranění SBP > 200mmHg, SBP < 90mmHg SpO2 <80% Žádná extubace během rehabilitace

28 Podmínkou je spolupráce nemocného

30 Randomizovaná, kontrolovaná studie n=140 (ze 428), UPV > 24 h. Žádná sedace vs. propofol, midazolam Primární cíl: dny bez ventilátoru Sekundární cíle: CT mozku, samovolná extubace, VAP

34 4 centra, USA, prospektivní randomizovaná studie, n= 336 Denní přerušení sedace + test spontánního dýchání vs. obvyklá sedace + test spont. dýchání Cíl: čas do odpojení od umělé plicní ventilace

35 zkrácení doby UPV zkrácení doby na JIP zkrácení doby v nemocnici zlepšení mortality po roce (NNT = 7,4) vyšší počet samovolných extubací stejně reintubací

37 Mobilizace nemocného omezena nebo vynechána: hypoxie s častými desaturacemi pod 88% hypotenze (MAP < 65mmHg) nutnost nového podávání katecholaminů nově zjištěný IM dle EKG nebo enzymů nová arytmie vyžadující antiarytmikum nutnost zvýšení PEEP nutnost změny z podůrné ventilace na řízenou omezení / vynechání nové zhodnocení zítra

38 Nezjištěny žádné nežádoucí příhody během rehabilitace (vytažení katetrů, reintubace, zhoršení stavu). Mortalita v obou skupinách stejná.

39 2 centra (USA), randomizovaná prospektivní studie 104 dospělí, MV <72h, premorbidně bez funkčního omezení Fyzioterapie od počátku vs. na ordinaci lékaře Denně pasívní cvičení + přerušení sedace aktivní cvičení (lůžko sed stoj chůze) Kontraindikace: MAP <65 nebo > 110 nebo SBP >200 mmhg HR < 40 nebo > 130/min. Dechová frekvence < 5 nebo > 40 /min. SpO2 < 88% Intrakran. hypertenze, akutní ischemie myokardu, krvácení GIT, neklid, nejisté dýchací cesty

43 Kriticky nemocní (APACHE II >25), n=90 Hemodynamicky stabilní, 84% UPV, 16% čerstvě odpojeno Fyzioterapie hrudníku + pasívní + aktívní cvičení Intervence: rotoped 20 min. denně 5/týden vs. standard (uskutečněno 7 (4-11) sezení, prům. 4x týdně)

44 Zlepšena svalová síla, funkční kapacita (6MWD) a subjektivně vnímaný funkční stav při propuštění.

45 Search: early ICU

46 Inovativní techniky?

55 Změna paradigmatu

56 Kritický stav Léčba základního onemocnění Ztráta funkčních schopností Rehabilitace Propuštění

57 Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Rehabilitace Propuštění

58 Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění

59 Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa

60 Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa Funkční výsledek

61 Kritický stav Riziko ztráty funkčních schopností Léčba základního onemocnění Fyzioterapie Propuštění Sedace Ventilace Odpojování Výživa Funkční výsledek

Podobné dokumenty

Rehabilitace a fyzioterapie u ARDS

Rehabilitace a fyzioterapie u ARDS Jan Maňák III. Interní klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové Rehabilitace Léčebná metoda směřující k opětnému nabytí ztracených schopností po nemoci