Nové ventilační režimy

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Nové ventilační režimy"

Martina Fišerová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Nové ventilační režimy Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Co jsou to nové ventilační režimy? Bezpečný recruitment Airway pressure release ventilation HFO, Noisy ventilation Proporcionální podpora Proportional assist ventilation Neurally adjusted ventilatory assist Automatizovaná ventilace Smart Care Intelligent ventilation, ASV 2

3 Noisy ventilation (variable pressure support) 3

4 Proporcionální asistence Proporcionální k mechanické dechové práci PAV Proporcionální k diafragmatické aktivitě NAVA Ventilátor by měl působit jako zesilovač pacientova úsilí Aktuální dechový vzor (objem, doba inspíria, flow, frekvence) je plně kontrolován pacientem 4

5 Vztah mezi úsilím a generovaným tlakem 5

6 Proporcionální ventilace Proportional pressure support (PPS) fy Draeger Proportional assist ventilation (PAV+) fy Covidien 6

7 Princip PAV Metoda podpory spontánního dýchání Variabilní stupeň podpory dle úsilí nemocného Zpětnovazebná regulace na základě měření respirační mechaniky V zásadě se jedná o adaptivní tlakovou podporu 7

8 Historie PAV 1990 Magdy Younes Manuální verze (nastavován stupeň podpory průtoku a objemu) k dispozici na ventilátorech Respironics a Draeger Closed-loop PAV (PAV+) na ventilátorech Covidien 8

9 Princip PAV Při PAV+ měří ventilátor resistanci a elastanci PAV+ měří okamžitý objem a průtok a při znalosti resistance a elastance stanovuje inspirační tlak Exspírium nastává při poklesu insp. flow pod určitou hodnotu 9

10 Použití PAV+ Na ventilátoru je nastavován podíl práce ventilátoru na celkové práci v % Podmínky použití: Adekvátní spontánní dechová aktivita Intaktní nervosvalový přenos Pacient zvažovaný pro PSV 10

11 Co je běžné při PAV? Vyšší dechové frekvence Menší a variabilní dechové objemy Velmi variabilní hodnoty minutové ventilace 11

12 Výhody PAV 1 Lepší odpověď na změny požadavku na VE Snižuje riziko nadměrné asistence vedoucí ke svalové atrofii Méně asynchronie s potenciálem ovlivnění: Sedace dewit, M. Journal of Critical Care 2009:24;74-80 Délky umělé plicní ventilace Thille, A. Intensive Care Medicine 2006; dewit, M. Crit Care Med 2009 Narušení spánku Bosma, K, Crit Care Med 2007, Fanfulla, F AJRCCM 2005) Znalost kontinuálně sledované plicní mechaniky 12

13 Vliv na kvalitu spánku 13

14 Výhody PAV 2 Reflexní rozepnutí plic (Hering-Bruerův reflex) umožní zpětnovazebnou kontrolu dechového úsilí 94% dechových cyklů s Paw 26 cm H 2 O Xirouchaki et al., 2009 Zlepšení oxygenační funkce plic v animálním modelu díky obnovení variability Vt Spieth et al, 2012 Častěji než při PSV možné udržení spont. dechové aktivity bez přechodu na VCV (11 vs 22%) Xirouchaki et al.,

15 Nevýhody PAV U 5-10% nelze dosáhnout adekvátní ventilační podporu (problémem dynamická hyperinflace) Nepřesnosti měření resistance u PAV+ při vysokých průtocích zvýšení dechové práce Absence minimální úrovně podpory Hmotnostní omezení (nad 20 kg) 15

16 PAV závěry Není jasný klinický dopad ve velkých studiích Zlepšení některých parciálních ukazatelů (kvalita spánku, sedace?) Metoda pro entuziasty? 16

17 Neurally adjusted ventilatory assist 17

18 Princip NAVA Speciální jícnová (NG) sonda snímá tzv. brániční potenciál Edi Tlak v dýchacích cestách je generován dle výše bráničního potenciálu, tj. s narůstajícím úsilím a na konci inspíria stoupá 18

19 Vývoj tlaku v dýchacích cestách NAVA PCV PSV 19

20 Nastavení NAVA FiO 2, PEEP NAVA level v cm H 2 O/μV, např. 1 cm H 2 O/μV, obvykle 1 4 (0 15) H 2 O/μV NAVA level je upravováno s cílem udržet maximální inspirační Edi mezi 5 až 20 μv. Ventilátor je triggerován, dojde-li ke změně hodnoty Edi o nastavenou hodnotu (obvykle cca 0,5 μv) Ventilátor je cyklován při poklesu Edi, obvykle pod 70% maximální hodnoty Backup: tlakový trigger, PSV, zástupové dechy 20

21 Nastavení NAVA level Titrace NAVA level dle vlivu na Edi Nastavení NAVA level tak, aby Edi byl snížen na 60% hodnoty Edi při PSV 7 cm H 2 O při PEEP 0 cm H 2 O Alternativní metody 21

22 Přednosti NAVA Zlepšení triggerování a synchronie pacienta Snížení rizika poškození plic Není ovlivněno PEEPi nebo leakem Aplikace možná bez ohledu na věk 22

23 Nevýhody NAVA 1 Vyžaduje zavedení speciálního katetru (náklady), možná nutnost úpravy jeho polohy v čase (polohování) Nutný normální brániční potenciál Cave: nemocní s neuromyopatií kriticky nemocných Nejasná bezpečnost dlouhodobého použití 23

24 Nevýhody NAVA 2 U nemocných s patologicky zvýšenou aktivitou dechového centra riziko nadměrné ventilace ARDS, sepse, hyperkapnie Delírium Vyšší riziko tzv. double triggering Vyšší úrovně NAVAlevel mohou narušit neuroventilační feedback a vést k apnoi nebo hyperventilaci Chybí důkaz vlivu na klinický výsledek 24

25 NAVA závěry Potenciál především v pediatrii a neonatologii? NIV při závažném leaku nebo použití helmy Možné řešení závažné dyssynchronie, která by jinak vyžadovala hlubokou sedaci/relaxaci 25

26 Automatizovaná ventilace Cílem zjednodušení denní praxe, vyvíjeny především pro pracoviště s nízkým poměrem lékař, sestra/pacient, mají garantovat standardní kvalitu Zpětnovazebná regulace ventilátorem generované úrovně tlaku v dýchacích cestách na základě parametrů plicní mechaniky Bezpečnost zvýšena modifikací algoritmu činnosti na základě sledování oxygenace a/nebo eliminace CO 2 a typu patologie 26

27 SmartCare /PS Navržen pro urychlení odpojování Zpětnovazebná regulace úrovně PSV, hodnocení po 2 min/5 min, provede-li změnu Výchozí parametry: Spontánní dechový objem Spontánní dechová frekvece ETCO 2 Posouzení připravenosti k odpojení 27

28 28

29 29

30 30

31 Limity Tolerance PSV Absence exacerbace CHOPN Funkční neuroventilační spojení Hmotnost kg, kg v pediatrickém režimu (u dětí nutnost aktivního zvlhčování) Indikace vysokých hodnot PEEP (nad 20 cm H 2 O) 31

32 Evidence zkrácení doby odpojování Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, et al. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: Schadler D, Engel C, Elke G, et al. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: Burns KEA, Lellouche F, Lessard M, et al. Wean earlier and automatically with new technology: results of the wean study. Am J Respir Crit Care Med 2013 Jun 1;187:

33 SmartCare /PS závěry Zvážit použití, je-li k dispozici Přínos především na zatíženém pracovišti 33

34 INTELLiVENT -ASV Automatický ventilační režim (full closed loop ventilation) Založený na Adaptive Support Ventilation (ASV) Na základě měřených parametrů volí kombinaci Vt, DF a Ti s cílem dosáhnout nejnižší dechovou práci Expertní komponenty systému Automatická úprava cílové minutové ventilace Automatická úprava PEEP a FiO 2 Možnost automatického testování připravenosti k odpojení 34

Exspirační časová konstanta Normalní: 0.6-0.

35 Exspirační časová konstanta Normalní: s Restriktivní:< 0.6 s Obstruktivní:> 0.9 s

36 Jean Michel Arnal, 2014

37 Kontraindikace Přítomnost leaku absolutní KI NIV Bronchopleurální komunikace Nepravidelný dechové vzor relativní KI 37

38 Intellivent controllers 38

39 INTELLiVENT : the closed loop controller concept No PetCO2 ASV SpO2 available etco2 available No SpO2 Ventilation Controller Oxygenation Controller SpO2 available No SpO2 Full Control No PetCO2 PetCO2 available 39

40 Kombinace PEEP a FiO 2 Garnero A,

41 Možnost uživatelské limitace rozsahu PEEP 41

42 Panel nastavení 42

43 43

44 44

45 INTELLiVENT -ASV závěry Nejkomplexnější automatizovaný režim Přináší informace o vlastnostech resp. systému a specifickým systémem prohlubuje znalosti ošetřujícího lékaře Plně použitelný v denní praxi pro valnou většinu klinických situaci (validita měření) 45

46 Děkuji za pozornost. 46

Podobné dokumenty

Moderní trendy v umělé plicní ventilaci

Moderní trendy v umělé plicní ventilaci Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Universita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové