NATRIURETICKÉ SRDEČNÍHO SELHÁNÍ. J. Špinar, L. Špinarová. J. Vítovec Brno

Transkript

1 NATRIURETICKÉ PEPTIDY V DG SRDEČNÍHO SELHÁNÍ J. Špinar, L. Špinarová. J. Vítovec Brno

2 Natriuretické peptidy: původ a stimuly k uvolnění Peptid Původ Stimulus k uvolněná ANP Srdeční síně Napětí síní BNP Srdeční komory Objemové přetížení komor CNP Endotel Napětí endotelu Adapted from Burnett JC, J Hypertens 1999;17(Suppl 1):S37-S43 ANP = Atrial Natriuretic Peptide BNP = B-type Natriuretic Peptide CNP = C-type Natriuretic Peptide

3 B-type Natriuretic Peptide (BNP) pro-bnp (aa1-aa108) NT-pro BNP (aa1-aa76) BNP (aa77-aa108)

4 BNP study SS ne pg/ml SS v anam. nyní ne NS BNP NS P<0,001 SS ano Maisel: NEJM 2002,347(3):161-7

5 BNP study pg/ml NYHA I NYHA II NS BNP NS P<0, NYHA III NYHA IV Maisel: NEJM 2002,347(3):161-7

6 Průměrný BNP koncentrace (pg/ml) Hladiny BNP pacientů bez CHSS, s dysfunkcí LK a s CHSS P < ± ± 4 Bez CHSS (n=139) 141 ± 31 LV Dysfunkce (n=14) CHSS (n=97) Maisel A. et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2):379-85

7 Doporučení ČKS Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání. Špinar J., Jánský P., Kettner J., Málek I. Cor et Vasa 2007; 1 (47) : 3-31 Stanovení BNP je přínosné v diferenciální diagnostice akutní dušnosti. Normální hodnoty BNP velmi pravděpodobně svědčí proti přítomnosti akutního srdečního selhání. U pacientů s diagnostikovaným akutním srdečním selháním svědčí vysoká hladina BNP nebo NT-pro BNP pro nepříznivou prognózu.

8 Doporučení ČKS Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání. Špinar J., Jánský P., Kettner J., Málek I. Cor et Vasa 2007; 1 (48) : 3-31 Za hranici normy pro chronické srdeční selhání je považováno BNP > 100 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml. Jejich normální koncentrace u neléčeného pacienta dělá diagnózu srdečního selhání nepravděpodobnou jako příčinu symptomů. U nemocných, kteří již jsou léčeni, nevylučuje normální hladina BNP či NTproBNP srdeční selhání.

9 Diagnostická hodnota NT-proBNP a BNP Senzit. Speci f. PPH NPH NT-proBNP 0,98 0,35 0,44 0,97 >125 pg/ml BNP 0,79 0,72 0,59 0,87 >100 pg/ml Zaphiriou:Eur J Heart Fail 2005:7(4):557-41

10 Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání ČKS 2007

11 Rozdíly v doporučeních ČKS a ESC Srdeční selhání - diagnostika Cor Vasa 2012;54 (3-4): European Heart Journal 2012; 33 (14):

12 Jak diagnostikovat HFNEF Symptomy nebo známky srdčního selhání Normální nebo lehce snížená EF LK EF LK > 50% a LVEDVI < 97 ml/m2 přítomnost abnormální relaxace, plnění, diastolické distenzibility a nebo diastolické tuhosti LK Invazivní hemodynamická měření mpcw > 12 mm Hg nebo LVEDP > 16 mm Hg nebo > 48 ms nebo b>0,27 TD EIE > 15 TD 15 > EIE > 8 Biomarkery NT-proBNP > 220 pg/ml nebo BNP > 200 pg/ml Biomarkery NT-proBNP > 220 pg/ml nebo BNP > 200 pg/ml Echo - Doppler > 50 let: EIA< 0,5, DT> 280 ms nebo Ard-Ad > 30 ms nebo LAVI > 40 ml/m2 nebo LVMI > 122 g/m2 (ženy), > 149 g/m2 (muži) nebo fibrilace síní TD EIE > 8 HFNEF

13 Symptomy a známky RTG,EKG, ECHO, NT-proBNP NT-pro BNP < 400 pg/ml NT-pro BNP pg/ml NT-proBNP >2 000 pg/ml ASS nepravděpodobné ASS méně pravděpodobné Pozn.: platí pro nově vzniklé neléčené SS SS velmi pravděpodobné

14 Symptomy a známky RTG,EKG, ECHO, BNP BNP < 100 pg/ml BNP pg/ml BNP >400 pg/ml ASS nepravděpodobné ASS méně pravděpodobné Pozn.: platí pro nově vzniklé neléčené SS SS velmi pravděpodobné

15 Podezření na srdeční selhání

16 Natriuretické peptidy

17 Natriuretické peptidy ESC Akutní SS NT-proBNP > 300 pg/ml, BNP > 100 pg/ml Chronické SS NT-proBNP > 125 pg/ml, BNP > 35 pg/ml

18 Natriuretické peptidy ESC Akutní SS NT-proBNP > 300 pg/ml, BNP > 100 pg/ml Chronické SS NT-proBNP > 125 pg/ml, BNP > 35 pg/ml ČKS Akutní SS NT-proBNP > pg/ml, BNP > 400 pg/ml Chron. SS NT-proBNP > 400 pg/ml, BNP > 100 pg/ml Diast. SS NT-proBNP > 220 pg/ml, BNP > 200 pg/ml U nemocných, kteří již jsou léčeni, nevylučuje normální hladina BNP či NT-proBNP srdeční selhání.

19 Natriuretické peptidy Krupička J, Janota T, Hradec J: Natriuretické peptidy u srdečního selhání. Coe et Vasa 2013; 55 (4)470-76

20 Natriuretické peptidy CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ BNP > 100 pg/ml NT-proBNP > 300 pg/ml Krupička J, Janota T, Hradec J: Natriuretické peptidy u srdečního selhání. Coe et Vasa 2013; 55 (4)470-76

21 Natriuretické peptidy CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ BNP > 100 pg/ml NT-proBNP > 300 pg/ml AKUTNÍ SRDEČNÍ SELHÁNÍ BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > pg/ml Krupička J, Janota T, Hradec J: Natriuretické peptidy u srdečního selhání. Coe et Vasa 2013; 55 (4)470-76

22 Treatment Of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone antagonist (TOPCAT) AHA Nov 18, 2013 Late Breaking Session Marc A. Pfeffer MD, PhD, on behalf of the TOPCAT Investigators TOPCAT Trial Executive Committee Inder Anand, Susan Assmann, Robin Boineau, Akshay Desai, Jerome Fleg, David Lathrop, Eldrin Lewis, Sonja McKinlay, Maureen Montrond, Marc Pfeffer, Bertram Pitt (Chair), Scott Solomon, George Sopko, Nancy Sweitzer, Song Yang. ClinTrials.gov NCT HHS Contract # HHSN C

23 Treatment Of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone antagonist (TOPCAT) Objective To determine if treatment with spironolactone can produce a clinically meaningful reduction in the composite endpoint of cardiovascular mortality, aborted cardiac arrest, or hospitalization for the management of heart failure, compared with placebo, in adults with HF-Preserved EF. Inclusions: Symptomatic Heart Failure, Age 50, LVEF 45%, stratified according to: Hospitalization within the past year for management of heart failure, or Elevated natriuretic peptides (BNP 100 pg/ml or NT-proBNP 360 pg/ml) Major Exclusions: egfr<30 ml/min/1.7m 2, serum potassium 5 mmol/l, uncontrolled hypertension, AF with rate > 90/min, recent ACS, restrictive, infiltrative, or hypertrophic cardiomyopathy Rationale and design: (A. Desai, Am Heart J 2011)

24 BNP 1464 pg/ml NT-proBNP 6905 pg/ml 4,7x Věk 68,4 let egfr 63,7 ml/min/1,73

25 BNP před propuštěním,prognóza Logeart:JACC2004:43(4):635-41

26 Val-HeFT Circulation 2003;107:

27 PROTECT Počet kardiovaskulárních příhod u CHSS 3 2,0 2 1,0 1,2 1 0,5 0 NT-proBNP < >3000 Januzzzi JACC 2011

28

29 STARS - BNP Randomizace: BNP skupina: léčba byla zvyšována s cílem snížit BNP pod 100 pg/ml Klinická skupina: léčba byla upravována podle uvážení klinika, podle symptomů Jourdain:JACC 2007:49(16)1733-9

30 Změny v medikaci během titrace

31 Bez příhody Hospitalizace pro SS nebo úmrtí spojené se SS P<0,01

32 N = 364, sledování 3 roky Cíl: vyhodnocení přínosu léčby HF řízené pomocí NT-proBNP ke zlepšení klinických výsledků u nemocných s CHF. NT-proBNP < ng/l Srovnání s multidisciplinární péčí (konzultace HF specialisty během hospitalizace) a běžnou péčí

33

34 NT-proBNP guided management of chronic heart failure based on an individual target value PRIMA-study ACC Congress Orlando March 29 th 2009 Luc Eurlings, Study Coordinator Maastricht University Medical Center Maastricht, the Netherlands Yigal Pinto, Principal Investigator Academic Medical Center Amsterdam, the Netherlands

35 PRIMA-studie Přijetí pro ASS NT-proBNP > pg/l NT-proBNP pokles o více jak 10% Randomizace NT-proBNP vedená léčba Klinicky vedená léčba Sledování 2 týden 1,3,6,9,12,15,21,24 měsíc Minimální doba sledování 1 rok

36 PRIMA-studie Přijetí pro ASS NT-proBNP > pg/l NT-proBNP pokles o více jak 10% Randomizace 174 pts 171 pts Sledování 2 týden 1,3,6,9,12,15,21,24 měsíc Minimální doba sledování 1 rok

37 (%) PRIMA-studie Smíšený cíl úmrtí a rehospitalizace Bez ohledu na BNP je třeba léčit SS co nejlépe, max. tolerované dávky ACE-I, BB a dobře tolerované dávky diuretik. P=0.232 Čas (dny)

38 Klinické studie - metaanalýza Zlepšení all-cause mortality ve všech studiích Studie s NT-proBNP Zdroj: Felker. (2009). American Heart Journal, 158, 422

39 Využití BNP a NT-proBNP v diagnostice a prognóze SS Postavení NP pro vedení terapie SS je sporné!!!

40 Řízení léčby srdečního selhání (HF) pomocí natriuretických peptidů Přibývají doklady charakteru metaanalýz o možnosti použití NT-proBNP při monitorování terapie pacientů se srdečním selháním. Za prokázaný se může považovat efekt řízení terapie s pomocí NT-proBNP u systolické dysfunkce. Možnost efektivního příspěvku monitorování k řízení terapie je vyšší u mladších věkových skupin (< 75 let). Monitorování terapie stabilního chronického srdečního selhání se provádí v týdenních až dvoutýdenních intervalech. Za selhání terapie se považuje 30% vzestup koncentrace NT-proBNP. Zdroj: Jabor A., ústní sdělení, Praha,

41 Využití BNP a NT-proBNP v diagnostice a prognóze SS Nejlepší korelace s tíží srdečního selhání. Nejsilnější neurohumorální prediktor prognózy, s významnou aditivní hodnotou. Snadné stanovení, bez zvláštních podmínek pro odběr vzorků, okamžitá dostupnost výsledků. BNP guided therapy je dostatečné nahradit léčbou dle guidelines.

42 Využití BNP a NT-proBNP v diagnostice a prognóze SS U CHSS normální hodnoty nevylučují SS. U ASS snížení PCWP je doprovázeno poklesem BNP. Hladiny stanovit při příjmu, za 24h a před propuštěním. Neúspěch snížit hladiny BNP za hospitalizace znamená špatnou prognózu. Vysoké BNP u CHSS = špatná prognóza (30%)

43 Děkuji za pozornost