Přechod z JIP do standardní péče a skrytě progredující pacient nebo stabilní pacient se srdečním selháním?

Transkript

1 Přechod z JIP do standardní péče a skrytě progredující pacient nebo stabilní pacient se srdečním selháním? Jan Bělohlávek Ambulance pro srdeční selhání Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK v Praze

2 Progresivní onemocnění s vysokou úmrtností Častější výskyt akutních příhod a progrese onemocnění vedou k častým hospitalizacím a zvýšenému riziku úmrtnosti S každou akutní příhodou může poškození myokardu přispívat k progresivní dysfunkci LK Chronický pokles Funkce a kvalita života (QoL) Úmrtnost Akutní příhody Progrese onemocnění LK: levá komora Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G 17G; Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557 73

3 3 3

4 Chronické srdeční selhání 1-2% populace s vyšším výskytem u starších V 7. deceniu 10-20% prevalence: nemocných v ČR + stejně asympt. dysfce LK incidence: > 650,000 v USA a > 25,000 nových případů ročně v UK má špatnou prognózu diagnostika i léčba jsou náročné medicínsky i ekonomicky Doporučení ČKS 2012

5 Discharges in thousands Prevalence srdečního selhání stoupá Počet propuštění z nemocnice dle věku (USA: )* Male Female - zlepšené přežívání po IM - prodlužující se věk - zvyšující se výskyt rizikových faktorů CHF v populaci (HTN, DM, hyperlipidemie) Years 5 *Hospital discharges include people discharged alive, dead and of unknown status HF=heart failure Lloyd-Jones et al. Circulation 2010;121:e46 e215

6 Patients with preserved ejection fraction (%) Stoupá i prevalence HFpEF Prevalence HFpEF mezi pacienty s diagnózou CHSS při propuštění stoupla 38% na 54% v letech Důvod rostoucí prevalence HFpEF? Častěji diagnostikováno, stárnutí populace, vzestup hypertenze a obezity r=0.92, p< Databáze Mayo Clinic za 15 let Data based on n=4,596 patients with LVEF measurements and a discharge diagnosis of HF from Mayo Clinic Hospitals, Minnesota, USA over a 15-year period between 1987 and HFpEF was defined as LVEF 50%; Solid lines represent the regression lines and the dashed line indicates 95 percent confidence intervals. HF=heart failure; HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction 1. Owan et al. N Engl J Med 2006;355: Blanche et al. Swiss Med Wkly 2010;140:66 72

7

8 Survival distribution function Survival distribution function Výskyt hospitalizací po stanovení diagnózy CHSS Obdobné pro HFpEF i HFrEF 451 pacientů retrospektivně hodnocených (Švédsko)(p=0.49 a p=0.08, resp) Počty CV hospitalizací byly 2.0 PPPY (per patient per year) u HFpEF a 2.5 PPPY u HFrEF Time to first CV hospitalization Time to first HF hospitalization % vs. 66% p= HFpEF (LVEF >45%) HFrEF (LVEF 45%) % vs. 57% p= ,000 Time (days) CV=cardiovascular; HF=heart failure; HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction ,000 Time (days) Wikstrom et al. ESC 2011 Gothenburg, Sweden, May 21 24, 2011

9 Cumulative number of heart failure hospitalizations per 100 patients Počet hospitalizací pro srdeční selhání na 100 pacientů s HFrEF ve studii PARADIGM-HF (LCZ696 vs. enalapril) Enalapril (N=4,212) LCZ696 (N=4,187) Rate ratio 0.77 (95% CI: ) p< ,080 1,260 1,440 Days after randomization Number of patients at risk LCZ696 4,187 4,054 3,885 3,276 2,472 1,710 1, Enalapril 4,212 4,049 3,857 3,228 2,408 1, Shown is cumulative number of hospitalizations for heart failure in the two study groups per 100 patients, ignoring death as an informative dropout, with the rate ratio calculated using the negative binomial regression model Packer et al. Circulation 2014; epub ahead of print: DOI: /CIRCULATIONAHA

10 Survival Survival Přežití se zlepšuje u HFrEF, ne u HFpEF Přežití u pacientů propuštěných s dg. HFpEF se nemění na rozdíl od HFrEF Patients with HFpEF (LVEF 50%) Patients with HFrEF (LVEF <50%) p= p= Year Year 10 HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction Owan et al. N Engl J Med 2006;355:251 9

11 Výskyt primárního cíle ve studii PARADIGM-HF Outcome, n % Primary composite outcome Úmrtí z KV příčin nebo první hospitalizace pro srdeční selhání LCZ696 (n=4187) Enalapril (n=4212) Hazard ratio* (95% CI) p-value 914 (21.8) 1117 (26.5) 0.80 ( ) <0.001 Úmrtí z KV příčin 558 (13.3) 693 (16.5) 0.80 ( ) <0.001 První hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání 537 (12.8) 658 (15.6) 0.79 ( ) <0.001 *Calculated with the use of stratified cox proportional-hazard models Two-sided p-values calculated by means of a stratified log-rank test without adjustment for multiple comparisons 11 McMurray, et al. N Engl J Med 2014; epub ahead of print: DOI: /NEJMoa

12 Pravděpodobnost přežití podle třídy NYHA Třída NYHA souvisí s prognózou chronického SS U 411 ambulantních pacientů s třídou NYHA II, III nebo IV byla celková úmrtnost během následného sledování průměrně 1,4 roku 7,1 %, 15,0 %, resp. 28,0 % 1,0 NYHA II 0,9 0,8 NYHA III 0,7 NYHA IV P<0,001 0, Čas (měsíce) NYHA: New York Heart Association Muntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861 6

13 Léčba chronického srdečního selhání Doporučení ČKS 2012 Místo pro specializované ambulance pro srdeční selhání?

14 234 pacientů randomizováno na HF management program vs. běžná péče Hodnoceno: počet hospitalizací, léčebných intervencí, NYHA, EF LK, diastolické parametry a tvrdé outcomy (kardiální smrt a urgentní Tx) cost/utilita

15 Zlepšení přežívání a lepší cost utilita ambulantního management programu

16 3 centra, jen jedno univerzitní, randomizováno 106 pacientů zlepšení přežívání zlepšení soběstačnosti snížení počtu hospitalizací

17 Nurse led heart failure clinic 2 M 3 M 3 M Úmrtí nebo hospitalizace Úmrtí 94 vs. 76% přežívajících po 3 měsících, p=0.009

18 Úmrtí nebo KV hospitalizace Neprokázán benefit sledování v ambulanci pro HF u nízkorizikové populace Úmrtí nebo KV hospitalizace stratifikace dle NT-proBNP

19 Riziko Dif. dg. Léčba AP/AKS Náhlá smrt Progrese symptomů Arytmie Dysfunkční přístroj Laboratoř (amb-side) UZ/ECHO Katetrizační sál RTG Režimová opatření Farmakoterapie Přístrojová léčba Ambulantní i.v. léčba Ambulantní pleurální punkce Přeprogramování KS, ambulantní el. KV Hospitalizace 24/7 dostupnost kvalifikované osoby

20 Výstup pro praxi: 525 dvojic ošetřovatel/pacient Ošetřovatel/sestra: - klíčová role edukace ošetřovatele i pacienta - zásadní důležitost monitorace váhy, fyzické aktivity, symptomů a self-adjustace diuretik - důraz na sebedůvěru ošetřovatelů v převzetí a přenášení zodpovědnosti na pacienty

21

22

23 Závěr CHSS je chronické progredující onemocnění farmakologická a přístrojová léčba je základem terapie CHSS rizikoví pacienti profitují z péče specializované ambulance snaha o zlepšení QOL pacientů s chronickým srdeční selháním je možná důležitější, než jak dlouho se budou trápit