Resynchronizační léčba srdečního selhání: Optimální nástroj je CRT-D Súčasná arytmológia v kocke

Transkript

1 Resynchronizační léčba srdečního selhání: Optimální nástroj je CRT-D Súčasná arytmológia v kocke Miloš Táborský Senec

2 Kdo je lepší??? Připadá mi to jako rétorika roku 1948, kdy nám všichni tloukli do hlavy, že jsme méněcenní Knížata jsou zdegenerovaná Prezidentský duel finále Prima Family :15

3 Srdeční resynchronizační léčba obecně resynchronizace kontrakce LK a PK nastolení revenzní remodelace LK zlepšení systolické funkce LK pozitivní data i pro NYHA II zlepšení kvality života prevence náhlé srdeční smrti (ICD) nově: mortalitní data z metaanalýz

4 Posun CRT v léčbě SS Studies NYHA Class Objective CARE HF, Companion, Miracle and Miracle ICD Path CHF I/II, Contak CD Mustic AF and Mustic SR NYHA IV NYHA III Treatment of HF RAFT REVERSE, MADIT-CRT NYHA II Prevention of HF NYHA I

5 Současné indikace SRL I Základní rytmus NYHA klasifikace Indikační kritéria SR III-IV EF LK < 0.35, QRS > 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání. Pacienti třídy NYHA IV by měli být schopni chodit a předpokládané přežití by mělo být > 6 měsíců SR II (I) EF LK < 0.35, QRS > 150 ms!, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání. Pro třídu NYHA I není v současné době dostatek informací. Indikační Úroveň Cíle terapie třída důkazů Doporučené přístroje I A Snížení morbidity a mortality Použití BiV-KS nebo BiV-ICD I A Snížení morbidity, mortality a progrese základního onemocnění Použití preferenčně BiV-ICD

6 Současné indikace SRL II Základní NYHA Indikační kritéria Indikační Úroveň Cíle terapie rytmus klasifikace třída důkazů Doporučené přístroje FS III EF LK < 0.35, QRS > 130 ms, dependence na KS po RFA AVJ / FS IIa B /C Snížení morbidity Použití BiV-KS nebo BiV-ICD s pomalou komorovou odpovědí a frekventní stimulací Současná indikace trvalé kardiostimulace třídy I a srdeční selhání III, IV III, IV II EF LK < 0.35, QRS > 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání EF LK < 0.35, QRS < 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání EF LK <0.35, QRS < 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání I IIa IIb B C C Snížení morbidity Použití BiV-KS nebo BiV-ICD

7 EHRA White Book: IPG 2011

8 EHRA White Book: ICD 2011

9 Base: Complete records 2012 (N = 9 362) REPACE: Data 2012 Implanted devices N= ,0% 114 1,2% 4 0,0% ,3% Explanted devices N= ,2% 70 2,5% 12 0,4% ,6% ,4% ,3% 1D 2D BiV VDD NA 1D 2D BiV VDD NA

10 Budoucnost LK EL perkutánní přístup? Dickfeld T: JACC Cardiovascular Imaging 2013:6:

11 Pacientka s PCI anterolaterální žíly a následnou implantací LK EL

12 TDI: Stále nedostatek důkazů Risum N, Eur Heart J 2013:34:48-56.

13 BENEFIT Trial Definice dyssynchronie: Doppler pre-ejection delay (PED) Kontraktilní rezerva: dobutamin echo wall motion score (WMS) Gorcsan J. Heart Rhythm 2012

14 PAREPET Study Riziko NSS u SS: PET predikce volumem a lokalizací hibernovaného, denervovaného myokardu po IM Fallavolita JA. Contemp Clin Trials,2006

15 Redukce neadekvátní terapie a mortality pacientů s ICD programací Moos A: NEJM 2012:24:

16 CRT snižuje výskyt VT, ne však v populaci bez LBBB Ouellet G. J Am Coll Cardiol 2012:60:

17 Prediktory výskytu setrvalých KT u nemocných s PP indikací ICD Deneke T. Herzschr Elektrophys 201:22:

18 Vliv polohy LK EL na výskyt KT/KF Kutyifa V: Eur Heart J 2013:34:

19 Reimplantace a upgrade: více infekcí Nof E: Eur Heart J 2013:34:

20 Osud pacientů s ICD >65 let je stejně dobrý jako u mladších pacientů National Cardiovascular Data Registry ICD x MADIT II a SCD-HeFT All-cause mortality All patients, HR (95% Cl) Aged 65, HR (95% Cl) NCDR-ICD vs MADIT 2 (at 2 y) 1.06 ( ), p= ( ), p=0.88 NCDR-ICD vs SCD-HeFT (at 3 y) 1.16 ( ), p= ( ), p=0.73 Al-Khatib SM. JAMA 2013: 309:55-62.

21 Osud pacientů s BiV KS v letech implantováno v KC FNOL celkem 97 CRT-P zemřelo: 19 (8 SS, 9 NS, 2 neznámo) ze zbývajících 79 mělo 27 dokumentovanou KT (34 %) výstup: 7 zemřelo 20 upgrade na CRT-D 3 katetrizační ablace KT

22 Příklad typického pacienta s CRT-P

23 Synkopa: dokumentovaná monomorfní KT

24 Záznam z PM

25 ICD: CE terapie v podmínkách zemí EU Smith T: Eur Heart J 2013: 34:

26 Redukce rizika NSS: Farmakologická léčba + ICD

27 Závěry CRT-P +: CRT-P je možným řešením pacientů s absencí KT, synkopy, rozsáhlým ischemickým substrátem pokročilého SS CRT-P u NYHA III+/IV bez indikace OTS CRT-P jako dočasné řešení - po KCH výkonech, kardiogenní šok CRT-P u LBBB, standardní indikace TKS a předpokladu vysokého % V stimulace

28 Závěry CRT-P : jedná se o pacienty rizikové NSS pacienta bez dosud dokumentované KT/KF s indikací CRT absenci výskytu v budoucnosti nedovedeme stále dobře definovat rizikové nemocné v populaci CRT na první pohled ekonomicky opodstatněný výkon nemusí být z dlouhodobého pohledu optimální CRT-P je dnes s výjimkami řešením pro země směrem na východ

29 Stále platí Nejsme tak bohatí, abychom si mohli dovolit kupovat levné věci

30