Roche Symposium 2017 Olomouc, Hotel Clarion, dubna 2017 Kardiální markery a věk nejen u ženy

Transkript

1 Roche Symposium 2017 Olomouc, Hotel Clarion, dubna 2017 Kardiální markery a věk nejen u ženy Radek Pudil 1.interní kardioangiologická klinika Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Věk a pohlaví - jsou známé faktory, které mohou ovlivnit hladiny některých kardiálních markerů běžně využívaných v klinické praxi jak je toto ovlivnění velké? má význam pro kardiologa v každodenní praxi? je věk a pohlaví jediné faktory, které mají tento vliv?

3 Nová doporučení ESC pro akutní a chronické srdeční selhání

4 Terminologie srdečního selhání Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) symptomy a příznaky + LVEF < 40% Srdeční selhání s mid-range EF (HFmrEF) symptomy a příznaky + LVEF 40-49% + hladina natriuretických peptidů a/nebo alespoň jedno z dalších kritérií: strukturální onemocnění srdce (LVH/LAE) nebo diastolická dysfunkce levé komory Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) symptomy a příznaky + LVEF 50% + hladina natriuretických peptidů a/nebo alespoň jedno z dalších kritérií: strukturální onemocnění srdce (LVH/LAE) nebo diastolická dysfunkce levé komory

5 Natriuretické peptidy podle ESC doporučení normální hodnoty s velkou pravděpodobností vylučují srdeční selhání koncept NPV Akutní selhání NT-proBNP < 300 pg/ml nebo BNP < 100 pg/ml (chronické: NT-proBNP < 125 pg/ml, BNP < 35 pg/ml) MR-proANP < 120 pg/ml Pozn.: negativní prediktivní hodnota pro akutní selhání je vysoká (0,94 0,98) pozitivní prediktivní hodnota je nižší (0,66 0,67) stanovení hladiny NP slouží pro vyloučení diagnózy srdečního selhání

6 Diagnostický algoritmus chronického srdečního selhání podle doporučení ESC

7 Faktory ovlivňující hladinu natriuretických peptidů

8 Faktory ovlivňující hladinu natriuretických peptidů - porovnání doporučení Hildebrandt Pe et al. European Heart Journal (2016) 31,

9 Faktory snižující hladinu natriuretických peptidů hladiny NP obezita srdeční tamponáda, konstrikce perikardu Neodpovídající NP "flash" plicní edém srdeční selhání u mitrální regurgitace a stenózy Flash pulmonary edema (FPE) LVEDP - základní podmínka pro vznik BNP/NT-proBNP v době < 1 h mohou být normální Klinika HFpEF/HFmrEF, hypertenze, stenóza renální tepny, tako-tsubo KMP, AKS, patologie chlopní, volumexpanze, OSA

10 Věk, pohlaví a hladina NP hladina NP (ANP, BNP i NT-proBNP) stoupá s věkem u žen je vzestup vyšší Hogenhuis J et al. Eur J Heart Fail Jan;7(1):81-6.

11 Děti a hladina NP u novorozenců a dětí jsou vysoké hladiny NP s věkem klesají Nir A et al. Pediatr Cardiol Jan;30(1):3-8.

12 Obezita a hladina NP obezita snižuje hodnotu NP nepřímá úměra s BMI exprese clearancových receptory lipolýza Mehra J et al. JACC 2004, 43 (9):

13 Selhání ledvin a hladina NP Vyšší hladina NP u renálního selhání v důsledku: produkce v rámci uremické kardiomyopatie porušená eliminace (BNP: NEP + clearancové receptory ledvin, NT-proBNP: clearancové receptory ledvin) prognostický význam Jafri L et al. BMC Nephrology. DOI: /

14 Anemie a hladina NP hladina BNP je nepřímo úměrná k hodnotě hemoglobinu závislost stoupá s věkem Nybo E et al. Clinical Chemistry 2007, 53(11): Wald Knudsen C et al. Clinical Science 2005, 109 (1): 69-74

15 Preanalytické vlivy ovlivňující hladinu NP NT-proBNP sérum, heparinizovaná plazma POCT: plná heparinizovaná krev BNP: jen EDTA plazma ne skleněné zkumavky velmi nestabilní za pokojové teploty Další vlivy: kolísání hladiny během dne (10%) skladování Pokojová teplota + 4 C - 20 C NT-proBNP 7 dní 10 dní měsíce BNP max. 4 hodiny max. 24 hodin 48 hodin

16 Neprilysin a natriuretické peptidy Neprilysin (neutrální endopeptidáza) štěpí a inaktivuje: natriuretické peptidy (ANP, BNP, CNP) další působky Hladiny NP při terapii inhibitory neprilysinu (Entresto) Inhibitory neprilysinu (NEPi) sacubitril inhibice degradace BNP hladiny BNP (nikoliv NTproBNP) McMurray J et al. N Engl J Med 2014; 371:

17 Co podle guidelines odebrat při přijetí AHF? natriuretické peptidy hs troponin (dg. AKS, stratifikace riztika) urea, kreatinin (funkce ledvin - tíže selhání, dávka diuretika) elektrolyty (Na, K, Cl) transaminázy (obvykle zvýšené, tíže selhání) TSH glykemii krevní obraz Dále d-dimery podezření na embolizaci infekt - prokalcitonin

18 Prognostický význam změny hladiny natriuretických peptidů u AHF Januzzi J et al. Congest Heart Fail. 2012;18(5 Suppl. 1):S9 S13

19 Stratifikace rizika pacientů s AHF Pascual-Figal DA et al. Eur J Heart Fail. 2011;13:

20 Kardiomarkery v predikci mortality pacientů s AHF 30ti denní 1 roční Lassus et al. Int J Cardiol. 2013;168:

21 Kardiomarkery u akutního srdečního selhání Od r (PubMed): 54 tis. článků na téma srdeční selhání ročně 11 tis. článků na téma kardiomarkery Kimmenade, Januzzi. Clin Chem Jan;58(1):

22 Akutní koronární syndromy - diagnostika NSTEMI podle posledních doporučení poprvé umožňuje použití Hs metod zkrátit diagnostický interval tří- a jedno hodinový protokol

23 Akutní koronární syndromy - diagnostika NSTEMI podle posledních doporučení

24 Akutní koronární syndromy - diagnostika NSTEMI podle posledních doporučení

25 hstnt v závislosti na věku a pohlaví A.K. Saenger et al. / Clinica Chimica Acta 412 (2011)

26 hstnt v závislosti na pohlaví 99th percentil 13,5 ng/l ženy: 10,0 ng/l, muži: 14,5 ng/l Giannitsis E et al. Clinical Chemistry 56: (2010)

27 Hs troponiny diferenciální diagnostika příčiny bolestí n hrudi (AKS, cave- TEN) stratifikace rizika pacientů s ostatními akutními příznaky (dušností studie (202 pac., AHF nekoronární etiologie, 400 dní FU) studie RELAX-AHF (1041 pac. s AHF) hstnt > 14pg/l: mortalita, delší hospitalizace, progrese FH Pang P et al. JACC - HF. 2016;4(7): Pascual-Figal DA et al. Am Heart J 2012;163:

28 Příčiny vzestupu troponinů

29 Srdeční troponiny a akutní koronární syndromy v praxi změny, které jsou důsledkem vlivu věku a pohlaví, se projevují relativně malými čísly zatímco při vstupním vyšetření mohou ovlivnit hraniční hodnoty interpretaci, pro klinickou praxi je nezbytné sledování změn jejich hladiny v čase a současně zasazení do celkového klinického stavu nemocného

30 ...děkuji za pozornost.